X XX X 市第一小学开学返校学生健康信息市第一小学开学返校学生健康信息 承承 诺诺 书书 为全力支持配合学校新冠肺炎疫情防控工作， 切实保障本人 及他人身体健康和生命安全，本人郑重承诺： 1、本人及其他家庭成员没有被诊断为肺炎确诊病例或疑似 病例； 2、本人及其他家庭成员没有与肺炎确诊病例或疑似病例密 切接触； 3、 本人及其他家庭成员过去 14 天没有与来自疫情重点地区 人员有密切接触； 4、本人及其他家庭成员过去 14 天没有去过疫情重点地区； 5、本人目前身体健康，没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症 状； 6、本人返校后严格遵守学校疫情防控相关规定；本人对以 上提供的健康相关信息的真实性负责， 如因信息不实引起疫情传 染和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人（学生） ：年级班 家长确认（签字） ： 2021 年 8 月 29 日
