关爱农村留守儿童结对帮扶卡关爱机构：佘营小学留守儿童爱心服务站结对日期：20 1年月日结对人员姓名性别出生年月联系方式职业有何特长留守儿童姓名性别出生年月所在学校及班级佘营小学班是否单亲家庭住址所需帮扶类型生活困难（）学习落后（）心理失衡（）亲情缺失（）其他班主任姓名联系方式临时监护人姓名出生年月联系方式父亲姓名务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度母亲姓名务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度帮扶目标1、2、3、妇联制表农村留守儿童档案卡关爱机构名称：佘营小学留守儿童爱心服务站建档时间：201年月日留守儿童基本情况姓名性别照片出生年月所在班级爱好（特长）家庭住址班主任姓名联系电话家庭情况父亲情况姓名年龄文化程度联系电话务工单位务工住所详址母亲情况姓名年龄文化程度联系电话务工单位务工住所详址家庭其他成员姓名年龄文化程度与留守儿童关系联系电话监护人（委托监护人）情况姓名年龄文化程度与留守儿童关系身体状况联系电话职业详细地址备注
