1、脑脑 梗梗 死死Cerebral Infarct, CI神经病学教研室神经病学教研室鲁文果鲁文果2015学习重点与难点w脑梗死的病因与病理 w脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现 w脑梗死的诊断和鉴别诊断脑梗死的诊断和鉴别诊断 w脑梗死的治疗原则脑梗死的治疗原则w预后常见脑梗死的临床综合征特点常见脑梗死的临床综合征特点神经解剖神经解剖概 述 w缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称w是脑血管病最常见的类型，约占全部脑是脑血管病最常见的类型，约占全部脑卒中的卒中的70-80%70-80%重要性！重要性！定 义概 述定 义各种原因所致脑部血液供应障碍 病因：如血管壁病变，血流动力学病变
2、导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死 病理改变出现相应神经功能缺损 临床表现概 述分 型临床分型-牛津郡社区卒中研究分型(Oxfordshire Community StrokeProject，OCSP) 概 述完全前循环梗完全前循环梗死死( TAC I) 大脑较高神经活动障碍(意识障碍，失语，失算，空间定向力等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、 上、下肢) 较严重的运动和(或) 感觉障碍；完全大脑中动脉综合征的表现,多为MCA主干或颈内动脉虹吸部闭塞引起的大片脑梗死。部分前循环梗部分前循环梗死死( PAC I) 偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动障碍较TAC I局限或不完全；MCA远端主干，各级
3、分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。后循环梗死后循环梗死( POCI) 表现为各种程度的椎-基底动脉综合征：如同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)；双侧运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍, 无长束征或视野缺损；椎-基底动脉系统受累。腔隙性梗死腔隙性梗死(LACI) 表现为各种腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫，纯感觉性卒中，共济失调性轻偏瘫等。大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗死灶直径小于1.5-2cm。分 型病因分型-TOAST 分型 概 述大动大动脉粥脉粥样硬样硬化型化型与脑梗死神经缺损功能对应的颅内或颅外大动脉狭窄程度50%或闭塞，血管病变符合动脉粥样硬化改变。直接证据
4、：血管影像学检查证实。或间接证据：如颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶直径1.5 cm。临床表现：皮质、脑干或小脑损害体征。要求至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据。除外心源性栓塞。心源心源性脑性脑栓塞栓塞型型这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。累及多个血管支配区或累及多系统支持该分型。要求至少存在一种心源性卒中高度或中度危险因素。分 型病因分型-TOAST 分型 概 述小动小动脉闭脉闭塞型塞型可无临床表现或表现为各种腔隙综合征，无大脑皮质受累的表现。颅脑CT或MRI检查正常或梗死灶直径200、舒张压 110mmH
5、g(和平均动脉压130mmHg)需谨慎降压，可用容易静点和对脑血管影响小的药物（拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂。急性缺血性卒中早期（24小时-7天）可较为积极降压至=185/110mmHg轻症甚至可降至=160/90mmHg对症治疗: 维持生命体征和处理并发症血压治 疗治疗方法一般治疗对症治疗: 维持生命体征和处理并发症n高血压脑病，蛛网膜下腔出血，主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭者需控制血压。血压低血压：如出现持续的低血压，须首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施可用升压药治 疗治疗方法一般治疗轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧对症治疗: 维持生命体征和处理并发症吸氧及通气支持脑
6、干卒中、大面积脑梗死等病情危重者或有气道受累者需行气道支持和辅助通气治 疗治疗方法一般治疗过高和过低均加重缺血性脑损伤对症治疗: 维持生命体征和处理并发症高血糖常见（原有糖尿病或应激）：超过10mmol/L立即予以胰岛素，控制血糖7.8-10mmol/l开始用时需1-2小时检测血糖一次血糖偶有发生低血糖：可用10%-20%葡萄糖液口服或注射剂纠正治 疗治疗方法一般治疗多见于大面积脑梗死，发病后3d5d为脑水肿高峰期对症治疗: 维持生命体征和处理并发症治疗目标：降低颅内压，维持脑灌注，预防脑疝形成脑水肿20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h呋塞米20-40mg, 静脉注射,
7、1次/612h （心肾功能不全）甘油果糖 250500ml，静脉滴注， 12次/日20%白蛋白50ml,静脉滴注， 12次/日七叶皂甙必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况来选用脱水剂的种类和剂量治 疗治疗方法治 疗治疗方法一般治疗脑卒中患者脑卒中患者尤其存在意识障碍者，急性期容易发生呼吸道，泌尿尤其存在意识障碍者，急性期容易发生呼吸道，泌尿系感染。系感染。合并球麻痹者可因误吸导致吸入性肺炎。合并球麻痹者可因误吸导致吸入性肺炎。长期卧床坠积性肺炎；可导致褥疮，合并褥疮感染。长期卧床坠积性肺炎；可导致褥疮，合并褥疮感染。对症治疗: 维持生命体征和处理并发症感 染治 疗治疗方法治 疗治疗方法一般治
8、疗对症治疗: 维持生命体征和处理并发症感 染治 疗肺部感染泌尿系感染褥疮感染预防侧卧位经常翻身拍背喂食时靠起尽可能避免插管及留置导尿间歇导尿，酸化尿液尿路护理经常翻身治疗呼吸支持抗生素抗生素抗生素根据细菌培养与药敏试验选用抗生素根据细菌培养与药敏试验选用抗生素治 疗治疗方法一般治疗对症治疗: 维持生命体征和处理并发症上消化道出血治 疗高龄重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，应激性溃疡，严重时可导致出血性休克。防治:常规使用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂）局部应用止血药冰盐水胃内灌洗出血量多引起休克者，输注新鲜全血或红细胞成分血。顽固出血可在胃镜下高频电凝止血或手术止血。治 疗治
9、疗方法一般治疗对症治疗: 维持生命体征和处理并发症发 热治 疗对体温对体温38.5C的病人，给予物理降温（冰毯、冰的病人，给予物理降温（冰毯、冰帽、酒精擦浴），退热药物。合并感染患者早期使帽、酒精擦浴），退热药物。合并感染患者早期使用抗生素，尽快将体温降至用抗生素，尽快将体温降至37.5C以下。必要时可以下。必要时可采用人工亚冬眠。采用人工亚冬眠。发热原因：发热原因：下丘脑体温调节中枢受损下丘脑体温调节中枢受损吸收热吸收热并发感染并发感染脱水脱水体温升高增加脑细胞代谢率，体温升高增加脑细胞代谢率，自由基生成增加，炎性反应自由基生成增加，炎性反应加重，增加患者致残率与病加重，增加患者致残率与病死
10、率。死率。治 疗治疗方法一般治疗对症治疗: 维持生命体征和处理并发症深静脉血栓形成治 疗鼓励患者尽早活动鼓励患者尽早活动 下肢抬高下肢抬高 避免下肢输液避免下肢输液 间断弹力袜间断弹力袜预防性药物治疗（低分子肝素）预防性药物治疗（低分子肝素）近端深静脉血栓形成、抗凝治疗无效者给予溶栓治疗近端深静脉血栓形成、抗凝治疗无效者给予溶栓治疗 高龄高龄严重瘫痪严重瘫痪心房纤颤心房纤颤深静脉血深静脉血栓形成栓形成肺栓塞肺栓塞治 疗治疗方法一般治疗原因：神经内分泌功能紊乱，进食减少，呕吐，脱水治疗。对症治疗: 维持生命体征和处理并发症低钾血症、低钠血症、高钠血症水电解质平衡紊乱维持液体及电解质的平衡，以防血
11、液浓缩、红细胞比容升高及维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变，监测电解质并根据尿量，体温纠正其紊血液动力学特性改变，监测电解质并根据尿量，体温纠正其紊乱。乱。纠正高钠、低钠血症不宜过快以免发生脑水肿和脑桥髓鞘中纠正高钠、低钠血症不宜过快以免发生脑水肿和脑桥髓鞘中心溶解。心溶解。治 疗治疗方法治 疗治疗方法一般治疗脑心综合征表现，机制不清。包括急性心肌缺血，心肌梗死，心律失常和心力衰竭。对症治疗: 维持生命体征和处理并发症治疗：减轻心脏负担，注意输液速度、输液量；慎用增加心脏负担的药，对高龄或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水药。积极处理心肌缺血，心肌
12、梗死，心律失常或心力衰竭。心脏损伤治 疗治疗方法治 疗治疗方法一般治疗不建议预防性抗癫痫治疗，如果有癫痫发作或癫痫持续状态应不建议预防性抗癫痫治疗，如果有癫痫发作或癫痫持续状态应给予相应处理。给予相应处理。对症治疗: 维持生命体征和处理并发症脑卒中脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗，以防复发。周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗，以防复发。癫痫治 疗治疗方法治 疗特殊治疗超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗适应症：尚无定论，以下几点供临床参考适应症：尚无定论，以下几点供临床参考1年龄年龄18-80岁岁 2临床明确诊断缺血性卒中临床明确诊断缺血性卒中3症状开始至静脉干预时间症状开始至静脉干预时
13、间4.5小时，至动脉干小时，至动脉干预时间预时间70%,神经功能缺损与之相关者，可神经功能缺损与之相关者，可根据患者具体情况选择相应的血管内治疗。应慎重选根据患者具体情况选择相应的血管内治疗。应慎重选择。择。血管内支架置入术血管内支架置入术经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术机械取栓治疗时间窗为机械取栓治疗时间窗为8小时小时治 疗特殊治疗降纤治疗降纤治疗降解血中纤维蛋白原，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更降解血中纤维蛋白原，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。应用前需查纤维蛋白原。适用于合并高纤维蛋白原血症患者。应用前需查纤维蛋白原。疗效不明确。疗效不明确。治
14、疗治疗方法主要药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛和蚓激酶主要药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛和蚓激酶治 疗特殊治疗外科治疗外科治疗颈动脉内膜切除术：单侧重度颈动脉狭窄颈动脉内膜切除术：单侧重度颈动脉狭窄70% 70% 颅内外动脉吻合术颅内外动脉吻合术开颅减压术：大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象开颅减压术：大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗者，宜行开颅减压治疗唯一唯一救命救命的方法的方法 治 疗治疗方法治 疗特殊治疗中药治疗中药治疗治 疗治疗方法活血化瘀如丹参，川芎嗪，三七和葛根素等，活血化瘀如丹参，川芎嗪，三七和葛根素等，缺乏大规模临床试验证据。缺乏大规模临床试验证据。治 疗特殊治
15、疗康复治疗康复治疗治 疗治疗方法早期早期个体化个体化分阶段分阶段促进神经功能恢复，降低致促进神经功能恢复，降低致残率，提高生活质量，早日残率，提高生活质量，早日重返社会。重返社会。治 疗治疗方法恢复期治疗 n 脑卒中2周后即进入恢复期，需早期安全启动卒中二级预防控制卒中危险因素抗血小板治疗：个体化抗凝治疗：颅内外夹层动脉瘤康复治疗：1年预 后病死率病死率 10%致残率致残率 50%存活者存活者 40%以上有复发，复发次数越多病死率和致残以上有复发，复发次数越多病死率和致残率越高率越高脑栓塞 Cerebral Embolism定 义各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄各种原因所致
16、脑部血液供应障碍相应供血区脑组织缺血缺氧性坏死导致脑组织缺血、缺氧性坏死 局灶性神经系统症状体征 出现相应神经功能缺损 心源性：心房纤颤，心脏瓣膜病，心肌梗死非心源性：动脉粥样硬化斑块，脂肪、空气栓塞，癌，感染，寄生虫不明原因根据栓子来源病因与发病机制病理与病理生理常见部位：常见部位：动脉分叉处或其他动脉分叉处或其他管腔的自然狭窄处。管腔的自然狭窄处。常见于颈内动脉系常见于颈内动脉系统，其中大脑中动统，其中大脑中动脉尤为多见脉尤为多见病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。临床特点任何年龄均可发病，但以青壮年多见任何年龄均可发病，但以青壮年多见多在活动中突然发病，常无前驱症状多
17、在活动中突然发病，常无前驱症状局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中峰，是发病最急的脑卒中且多表现为完全性卒中且多表现为完全性卒中易导致多发性脑梗死，大面积脑梗死并容易复发和易导致多发性脑梗死，大面积脑梗死并容易复发和发生梗死后出血发生梗死后出血局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应应临床特点大多数病人有栓子来源的原发疾病栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等；部分病例有心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等部分病例有脑外多处栓塞证据脑外多处栓塞证据，如皮
18、肤、球结膜、肺、肾、脾、肠系膜等栓塞和相应的临床症状和体征，肺栓塞常有气急、紫绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等，肾栓塞常有腰痛、血尿等，其他如皮肤出血点或瘀斑，球结膜出血，腹痛，便血等。辅助检查头颅CT及MRl可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。MRA可发现颈动脉及主动脉狭窄程度，显示栓塞血管的部位。脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞CSF白细胞增高，一般可达200 x106L偶可更高，早期以中性粒细胞为主晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者CSF可见脂肪球。 辅助检查由于脑栓塞作为心肌梗死
19、的第一个症状者并不少见，且约20心肌梗死是无症状性心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。诊 断u根据骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源，诊断不难。u同时发生其他脏器栓塞、心电图异常均有助于诊断。u脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。诊 断u高度危险栓子来源：二尖瓣狭窄伴心房颤动等u中度危险栓子来源：二尖瓣脱垂等鉴别诊断 鉴别要点：起病迅
20、速 有栓子来源 应注意与脑血栓形成、脑出血鉴别。 治 疗针对脑部病变的治疗针对脑部病变的治疗引起栓塞的原发病的治疗引起栓塞的原发病的治疗治 疗脑部病变的治疗与血栓形成相似。脑部病变的治疗与血栓形成相似。 积极进行脱水、降颅压治疗必要时需要进行大颅瓣切除减压大脑中动脉主干栓塞可立即施行栓子摘除术针对脑部病变的治疗针对脑部病变的治疗治 疗对于气栓的处理应采取头低位、左侧卧位；如系减压病应立即行高压氧治疗，可使气栓减少，脑含氧量增加，气栓常引起癫痫发作，应严密观察，及时进行抗癫痫治疗。脂肪栓的处理除可用扩容剂、血管扩张剂、5碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，每日2次。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素
21、抗感染治疗。治 疗由于脑栓塞有很高的复发率，有效的预防很重要。如房颤病人可采用抗心律失常药物或电复律如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗（高度再栓塞风险）。 腔隙性脑梗死Lacuna Infarct定 义大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞各种原因所致脑部血液供应障碍导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性梗死腔隙性梗死导致脑组织缺血、缺氧性坏死 局灶性神经系统症状体征 出现相应神经功能缺损定 义主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥等部位，形成腔隙状梗死灶（梗死灶脑桥等部位，形
22、成腔隙状梗死灶（梗死灶直径：直径：1.5-2cm）常见腔隙综合症纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫：出现一侧面部和上下肢无力。：出现一侧面部和上下肢无力。构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征：有严重构音障碍、吞咽困难、病变对侧：有严重构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙书写时易发现，中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙书写时易发现，指鼻试验不准，行走时轻度平衡障碍。指鼻试验不准，行走时轻度平衡障碍。 纯感觉性卒中纯感觉性卒中：出现对侧偏身或局部感觉障碍很少有感觉缺失体：出现对侧偏身或局部感觉障碍很少有感觉缺失体征。征。共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫：病
23、变对侧纯运动性轻偏瘫伴小脑型共济失调。：病变对侧纯运动性轻偏瘫伴小脑型共济失调。 感觉运动性卒中感觉运动性卒中：以偏身感觉障碍起病再出现轻偏瘫。：以偏身感觉障碍起病再出现轻偏瘫。常见腔隙综合症w腔隙状态：腔隙状态： 多发性腔隙累及双侧锥体束出现严重精神障碍、多发性腔隙累及双侧锥体束出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。征和尿便失禁等。诊 断诊断：u中老年以后发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史；u急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征；少数患者无明显临床症状。uCT或MRI影像学检查可证
24、实存在与神经功能缺失一致的病灶，梗死灶直径1.5-2cm，且梗死灶主要累及脑的深部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变；uEEG、腰椎穿刺或DSA等均无肯定的阳性发现；u预后良好多数患者可在短期内恢复。鉴别诊断小量脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤。治 疗治 疗急性期治疗急性期治疗急性期可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加急性期可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加脑组织的血液供应，促进神经功能恢复。脑组织的血液供应，促进神经功能恢复。须慎用抗凝剂以免发生脑出血。须慎用抗凝剂以免发生脑出血。一般来说不用脱水
25、药。一般来说不用脱水药。治 疗治 疗有效控制高血压病高血压病及各种类型脑动脉硬化是预防本病的关键；应用阿司匹林、噻氯匹定等，抑制血小板聚集，减少复发；尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拈抗剂可减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率；活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益；控制其他可干预危险因素如吸烟、糖尿病、高脂血症等。预防疾病的复发预防疾病的复发 定位诊断要结合神经解剖理解记忆。定位诊断要结合神经解剖理解记忆。 对初诊急性脑血管病的患者常规急查头颅对初诊急性脑血管病的患者常规急查头颅CT，明确有无脑出，明确有无脑出血，指导治疗。血，指导治疗。 注重治疗上的整体观念，尤其是重症患者，一般支持治疗与注重治疗上的整体观念，尤其是重症患者，一般支持治疗与护理尤为重要。护理尤为重要。 严格掌握溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓患者要加强监护严格掌握溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓患者要加强监护与脑保护治疗。与脑保护治疗。重点回顾
