1、u了解胃食管反流病病因与发病机制了解胃食管反流病病因与发病机制u熟悉胃食管反流病的临床表现熟悉胃食管反流病的临床表现u掌握胃食管反流病的诊断与鉴别诊断掌握胃食管反流病的诊断与鉴别诊断u掌握胃食管反流病的治疗掌握胃食管反流病的治疗胃食管反流病胃食管反流病GERD：是指胃十二指肠内容是指胃十二指肠内容物反流入食管，产生物反流入食管，产生症状和症状和/或并发症或并发症根据是否有食管粘膜糜烂、溃疡分为根据是否有食管粘膜糜烂、溃疡分为 反流性食管炎（反流性食管炎（reflux esophagitis,RE） 非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD）
2、反流性食管炎反流性食管炎RE：酸酸(碱碱)反流导致的反流导致的食管粘膜破坏称为食管粘膜破坏称为反流性食管炎反流性食管炎 内镜是内镜是RE的主要确的主要确诊方法诊方法 GERD广义地包括了食管粘膜破坏或无破坏广义地包括了食管粘膜破坏或无破坏等病变等病变NERD是指存在反流相关的不适症状是指存在反流相关的不适症状,但内镜下但内镜下未见未见Barrett食管及食管黏膜破损食管及食管黏膜破损 我国我国NERD较多见较多见 欧洲欧洲2538%中国中国8.97%日本 10.3%北美洲20-40%国内国内GERD的的西安西安16.9%上海上海7.76% GERD是由于多种因素造成的以食管下括是由于多种因素造
3、成的以食管下括约肌（约肌（lower esophageal sphincter, LES）功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病 直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物反流物反流：胃酸反流：胃酸 (pH 1.5-2.0) 食管食管(pH 6.0-7.0) 在距食管下括约肌上缘在距食管下括约肌上缘5cm处，处，pH1h/24h日间和日间和/或夜间发生或夜间发生可产生症状及食管炎症或可产生症状及食管炎症或粘膜损伤粘膜损伤长期胃酸刺激产生烧心、胸骨后疼痛等症状长期胃酸刺激产生烧心、胸骨后疼痛等症状 食管抗反流机制减弱食管抗反流机制
4、减弱 反流物对食管粘膜攻击作用反流物对食管粘膜攻击作用抗反流屏障抗反流屏障食管清除作用食管清除作用食管粘膜屏障食管粘膜屏障抗反流屏障抗反流屏障胃排空胃排空食管清除和保护食管清除和保护蠕动蠕动重力重力唾液唾液胆汁胆汁胰酶胰酶胃蛋白酶胃蛋白酶HCl食管粘膜屏障食管粘膜屏障 TLESR 非吞咽引起的长时间松弛 胃底扩张引起 是正常人和GERD病人反流的主要原因食食 管管 裂裂 孔孔 疝疝 RE：内镜下可见糜烂及溃疡，组织病理学：内镜下可见糜烂及溃疡，组织病理学可有复层鳞状上皮细胞层增生，固有层内可有复层鳞状上皮细胞层增生，固有层内中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 NERD：内镜下未见异常，部分患者食管鳞
5、：内镜下未见异常，部分患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽状上皮细胞间隙增宽Barrett食管：食管： 食管与胃交界的齿状线食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮以上出现柱状上皮替代鳞状上皮替代鳞状上皮 组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮胃底型上皮 内镜下典型表现为，正常呈现均匀粉红带灰白内镜下典型表现为，正常呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、蛇形或岛状环形、蛇形或岛状反流症状：反流症状： 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉
6、 反酸、反食、反胃、嗳气等反酸、反食、反胃、嗳气等 多发于餐后，平卧易出现多发于餐后，平卧易出现反流物刺激食管引起的症状反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽困难等烧心、胸痛、吞咽困难等 烧心是指胸骨后烧灼感烧心是指胸骨后烧灼感 常于餐后常于餐后1小时出现小时出现食管以外的刺激症状：食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘及咽喉炎咳嗽、哮喘及咽喉炎其他：其他：癔球症癔球症食管症状 典型症状烧心、反流 非典型症状胸痛、吞咽困难、吞咽痛等食管外表现咳嗽、咽炎、哮喘等 非典型和有食管外表现者更易患有NERD 上消化道出血上消化道出血 食管狭窄食管狭窄 Barrett食管：是食管腺癌的癌前病变食管：是食管腺
7、癌的癌前病变 内镜检查内镜检查 24小时食管小时食管PH监测监测 食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 食管滴酸试验食管滴酸试验 食管测压食管测压内镜检查内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法是诊断反流性食管炎最准确的方法 内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病流病 结合活检可与其他原因引起的食管炎和其结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变鉴别他食管病变鉴别 进行反流性食管炎内镜下分级进行反流性食管炎内镜下分级糜烂性食管炎食管癌NERDNERD24小时食管小时食管PH监测监测 是诊断胃食管反流病的重要检查方法是诊断胃食管反流病的重要检查方法 提供食管是
8、否存在过度酸反流的客观依据提供食管是否存在过度酸反流的客观依据常用的观察指标常用的观察指标 24小时内小时内PH4的总百分时间的总百分时间 PH4的次数的次数 持续持续5分钟以上的反流次数分钟以上的反流次数 最长反流时间最长反流时间正常食管正常食管24小时小时pH监测图监测图 食管吞钡食管吞钡X线检查：敏感性不高线检查：敏感性不高 食管滴酸试验：多于滴酸的最初食管滴酸试验：多于滴酸的最初15分钟内分钟内出现出现 食管测压：作为辅助性诊断方法食管测压：作为辅助性诊断方法 有明显的反流症状有明显的反流症状 内镜下可能有反流性食管炎的表现内镜下可能有反流性食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据食管过
9、度酸反流的客观证据 反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响,就不作为就不作为GERD的诊断依据的诊断依据 当轻度症状在当轻度症状在1周中周中2天或者中度、重度症状在天或者中度、重度症状在1周中周中1天时就被认为是不适症状天时就被认为是不适症状 在临床实践中，是否为不适症状应由患者自己来在临床实践中，是否为不适症状应由患者自己来决定决定典型烧心反酸症状典型烧心反酸症状内镜检查阴性内镜检查阴性内镜检查阳性内镜检查阳性24小时食管小时食管PH监测监测初步临床诊断初步临床诊断诊断成立诊断成立阳性阳性PPI试验性治疗试验性治疗 质子泵抑制剂诊断性治疗质子泵抑
10、制剂诊断性治疗(PPI试验试验)已经被证实是已经被证实是行之有效的方法行之有效的方法 建议用标准剂量的建议用标准剂量的PPI，1天天2次，疗程次，疗程12周周 如服药后症状明显改善如服药后症状明显改善, 则支持为与酸相关的则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显；如服药后症状改善不明显,可能有酸以外可能有酸以外的因素参与或不支持诊断的因素参与或不支持诊断PPI阴性有以下几种可能阴性有以下几种可能: 抑酸不充分抑酸不充分 存在酸以外因素诱发的症状存在酸以外因素诱发的症状 不是反流引起的不是反流引起的 诊断标准 GERD： 症状24h食管ph监测 24h食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或
11、PPI一周治疗）诊断标准 RE： 症状内镜检查Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mmAt least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two foldsMucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferentialExtensiv
12、e mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumferenceGrade AGrade BGrade CGrade D正正 常常 食食 管管 诊断标准 NERD： 症状24h食管ph监测胃镜 其他病因的食管病变其他病因的食管病变 食管动力障碍性疾病食管动力障碍性疾病 消化性溃疡消化性溃疡 消化不良消化不良 心源性心源性 非心源性胸痛非心源性胸痛 治疗目的：控制症状、治愈食管炎、减少治疗目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症复发和防治并发症 一般治疗一般治疗 改变生活方式改变生活方式 ，抬高床头、睡前，抬高床
13、头、睡前2小时小时不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒及减不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒及减肥等肥等 药物治疗药物治疗: 1. 抑制胃酸分泌：抑制胃酸治疗是目前治疗抑制胃酸分泌：抑制胃酸治疗是目前治疗GERD的基本方法的基本方法 H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁莫替丁和尼扎替丁 ，仅适用于轻至中度，仅适用于轻至中度GERD 质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI) ：疗效优于：疗效优于H2受体拮抗受体拮抗剂，适用于中重度剂，适用于中重度GERD,疗程至少疗程至少8周周H+2.抗酸药：临时缓解症状用抗酸药：临时缓解症状用3.促动力药物治疗促动力药物
14、治疗 ： 多潘立酮、莫沙比利、伊托比利多潘立酮、莫沙比利、伊托比利 可以作为抑酸药物治疗的辅助用药可以作为抑酸药物治疗的辅助用药 维持治疗：维持治疗： GERD具有慢性复发倾向，为减少复发，具有慢性复发倾向，为减少复发，防治并发症，予以维持治疗防治并发症，予以维持治疗 长程维持治疗：长程维持治疗： 1.停药后很快复发且症状持续者停药后很快复发且症状持续者 2.有食管炎并发症有食管炎并发症 PPT及及H2RA均可用于维持治疗，均可用于维持治疗，PPI更优更优治疗方案 递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量，递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量，PPI为主为主 递增法：逐渐增加剂量递增法：逐渐增加剂
15、量维持方法维持方法以症状消失为目的（按需治疗）以症状消失为目的（按需治疗）以黏膜愈合为指标（维持治疗）以黏膜愈合为指标（维持治疗） 抗反流手术治疗抗反流手术治疗 内镜下治疗内镜下治疗 外科手术治疗：最常用的是腹腔镜胃底折外科手术治疗：最常用的是腹腔镜胃底折叠术叠术内窥镜下缝合内窥镜下缝合内窥镜下射频消融术内窥镜下射频消融术内窥镜下注射药物内窥镜下注射药物内内 窥窥 镜镜 下下 注注 射射 假假 体体 大多数大多数GERD患者预后良好，经治疗后患者预后良好，经治疗后80%可缓解可缓解 RE呈慢性复发性，呈慢性复发性，PPI等治疗后等治疗后95%以上以上可痊愈，停药后可痊愈，停药后30周周80%复
16、发复发 并狭窄者并狭窄者8-20%；Barratt 8-20% 半数病人一年中至少有半年不需治疗半数病人一年中至少有半年不需治疗 复发相对少见复发相对少见 (93% 的病人复发次数少于的病人复发次数少于3次次) 复发后短程重复治疗有效复发后短程重复治疗有效 NERD病人和病人和GERD病人的结果相似病人的结果相似病例病例病史：病史：男性，男性，70岁，反复胸骨后疼痛岁，反复胸骨后疼痛2个月，疼痛个月，疼痛为阵发性，多于活动后、弯腰起坐、餐后及夜间为阵发性，多于活动后、弯腰起坐、餐后及夜间明显。持续数分钟至一小时不等常伴有胃部灼热，明显。持续数分钟至一小时不等常伴有胃部灼热，偶尔有反酸，有时进食
17、水能缓解。平常无其他不偶尔有反酸，有时进食水能缓解。平常无其他不适及症状。适及症状。既往：既往：高血压病史，长期服降压药，无特殊嗜好。高血压病史，长期服降压药，无特殊嗜好。体征：体征：一般情况好。一般情况好。Bp：140/90mmhg，心率，心率70次次/分，分，R：18次次/分。双肺分。双肺（-），心律齐，无杂音，），心律齐，无杂音，心界正常，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，未及心界正常，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，未及包块，肠鸣音正常，腹水征（包块，肠鸣音正常，腹水征（-）。）。病例分析要点： 伴随症状及缓解方式伴随症状及缓解方式 心源性胸痛心源性胸痛 食管源性胸痛食管源性胸痛 PPI实验性治疗对鉴别诊断的有用性实验性治疗对鉴别诊断的有用性以以“胸骨后疼痛胸骨后疼痛”为主诉：为主诉：
