1、缺铁性贫血 Iron deficient anemia(IDA) 武科大附属天佑医院血液科武科大附属天佑医院血液科 朱鸣朱鸣 第三章 缺铁性贫血(IDA） 1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和措施。 2.熟悉铁的代谢。 3.了解本病的发病情况及其预防。 定义定义：是由于体内贮存铁（骨髓、肝脾 及其他组织内）缺乏耗尽，影响血红素的合成，进而使血红蛋白合成减少所发生的一种小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常。 可分为三个阶段： 缺铁阶段；（贮存铁耗尽ID） 缺铁性红细胞生成阶段；（IDE） 缺铁性贫血阶段；（IDA） 流行病学情况：流行病学情况： I
2、DA是全世界最为流行的贫血，可发生 于任何年龄，但以生育期女性和婴幼儿最为多见，据世界卫生组织调查：成年男性为10%、女性为20%、孕妇为40% 儿童达50%。 国内上海地区调查,铁缺乏症： 1 .6个月2岁婴幼儿：为7582.5 IDA患病率（33.845.7）； 2 .妊娠3个月以上的妇女：66.7 （19.3）； 3 .育龄妇女43.3（11.4）； 4 .1017岁青少年13.2（9.8）。 Fe2+Fe2+Fe2+Fe2+幼红细胞幼红细胞人体内的血红蛋白由四个亚基构成，分别为两个亚基和两个亚基，在与人体环境相似的电解质溶液中血红蛋白的四个亚基可以自动组装成22的形态。血红蛋白的每个亚
3、基由一条肽链和一个血红素分子构成，肽链在生理条件下会盘绕折叠成球形，把血红素分子抱在里面，这条肽链盘绕成的球形结构又被称为珠蛋白（就是血红蛋白的一个亚基）。血红素分子是一个具有卟啉结构的小分子，在卟啉分子中心，由卟啉中四个吡咯环上的氮原子与一个亚铁离子配位结合。一、铁代谢 1总铁及分布： 总铁:成年男性35g （5055mg/kg）女性23g（3540 mg/kg） 分布：人体各个组织均含铁，但以下列组织居多 Hb：占总铁2/3（67%） MHb:15 酶和辅因子结合铁：34mg(12%) 转铁蛋白铁：34mg(12%) 贮存铁：男1000mg 女性300400mg（铁蛋白、含铁血黄素铁的分布
4、铁的分布贮存铁贮存铁 27%血红蛋白铁血红蛋白铁 67%血清铁血清铁( (流通铁流通铁) )1%其它其它 5%铁铁的的分分布布动动用用铁铁贮贮存存铁铁2来源与吸收 来源： 外源性：主要有食物供给（11.5mg/天） 孕妇24mg/天 内源性： 主要来自衰老破坏的红细胞 每天造血约需2025mg 铁。 吸收部位：主要是在十二指肠及空肠的上段。 3铁的运输： 总铁结合力：能够与血清中的铁相结合的运铁蛋白（-G）总量 正常值男性:24903870g/L 女性:20404290g/L SI: 男性：7601500g/L 女性：6001730g/L 铁的转运通过转铁蛋白实现， 每一转铁蛋白结合一个或二个
5、三价铁离子，从肝细胞和肠粘膜上皮细胞等处把铁运送给骨髓幼红细胞， 结合铁的转铁蛋白与幼红细胞表面的转铁蛋白受体（TfR)结合，通过胞饮作用进入细胞内再还原成二价铁并与转铁蛋白分离供细胞利用-参与形成血红蛋白。铁的运转铁的运转 1Fe3+Fe3+转铁转铁蛋白蛋白转铁转铁蛋白蛋白Fe3+Fe3+幼红细胞幼红细胞转铁蛋转铁蛋白受体白受体转铁转铁蛋白蛋白Fe3+Fe3+幼红细胞幼红细胞铁的运转铁的运转 2转铁转铁蛋白蛋白Fe3+Fe3+转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度= = 血清铁血清铁/ /总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力血清铁血清铁铁代谢铁代谢 铁的运转铁的运转 食食物物肠肠上上皮皮血血液液流
6、通铁流通铁吸收吸收进入进入其其它它幼红细胞幼红细胞转运转运成熟红细胞成熟红细胞 4.铁的储存： 铁储存的形式：铁蛋白和含铁血黄素 铁储存的部位：肝、脾，骨髓的单核巨噬细胞中。 储存铁和动用铁保持一定动态平衡。 （含铁血黄素为变性聚合的铁蛋白、水溶性、显微镜下呈金黄色折光颗粒。铁蛋白是氢氧化铁磷酸物与去铁蛋白结合物）铁代谢铁代谢 铁的贮存铁的贮存贮存铁贮存铁食食物物肠肠上上皮皮血血液液流通铁流通铁其其它它幼红细胞幼红细胞吸收吸收进入进入转运转运成熟红细胞成熟红细胞5.铁的排泄：正常成人排铁量极少，量约0.5-1mg.主要通过肠粘膜脱落细胞随粪便排泄。少量通过尿、汗液及乳汁排泄。缺铁的演变缺铁的演
7、变贮存铁贮存铁血清铁血清铁正常正常早期早期晚期晚期二、病因及发病机制（一）病因 1人体需要量增加摄入不足 新生儿及婴幼儿 妊娠，尤其是多胎妊娠 女性哺乳期 2吸收障碍 胃大部切除：胃酸分泌不足、食物快速进入空肠（铁主要吸收部位十二指肠） 胃肠道功能紊乱：慢性腹泻、慢性肠炎 、Crohn病 3丢失过多 慢性胃肠道失血：溃疡病、痔疮、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管胃底静脉曲张破裂等。 月经过多 咯血、肺泡出血 血红蛋白尿：PNH、冷抗体型AIHA 反复多次献血 慢性肾功能衰竭血液透析（二）机制 1 缺铁对铁代谢的影响：当贮存铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常：贮存铁降低
8、、铁蛋白、 含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR） 2 缺铁对造血系统的影响 （1）红细胞内缺铁血红素合成障碍大量原卟啉不能与铁结合成为血红素游离原卟啉（FEP)在红细胞内升高或与锌原子结合成为锌原卟啉（ZPP）血红蛋白合成减少小细胞低色素性贫血等。 （2） 粒细胞或血小板生成的影响。 3 缺铁对组织代谢的影响 （1）细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低：单胺氧化酶活性降低（MAO）多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）代谢障碍DA、5-HT堆积神经递质降解障碍，从而产生神经及
9、精神行为方面异常体力、免疫功能、儿童生长发育、智力等 （2）粘膜组织病变：胃酸分泌减少；外胚叶组织营养障碍：上皮蛋白质角化变性等。三 临床表现 1 缺铁原发疾病的表现；消化性溃疡、肿瘤、痔疮导致的黑便、血便、腹部不适、大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤疾病消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿等。 2 贫血共有的临床表现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气促、纳差、贫血貌、心率增快等。 3.组织缺铁表现：精神行为异常、易感染、儿童生长发育迟缓、口腔炎、毛发干枯、皮肤干燥、指（趾）甲缺乏光泽等。 舌炎、嘴角炎 反甲 缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征） 神经、精神系统异常：异食癖（pi
10、ca） 四 实验室检查 1 血象： 典型为小细胞低色素性贫血（MCV80fl、 MCH27pg； MCHC32%）； RDW（红细胞平均分布宽度）增加 正常为13.5%左右，如15%即可考虑为缺铁性贫血 RDW如为正常或降低而呈小细胞低色素性贫血时可除外缺铁性贫血。 网织红细胞计数多正常或轻度增高。 白细胞和血小板计数可正常或减低小细胞低色素性红细胞小细胞低色素性红细胞正常红细胞正常红细胞IDA红细胞红细胞 2 骨髓象： （1）增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞增生为主：（核老浆幼）； （2） M/E降低； （3） 骨髓铁染色：细胞外铁减少或消失
11、，细 胞内铁 （铁粒幼红细胞）减少，一般低 于15%有诊断意义。二、骨髓象：幼红细胞呈“老核浆幼”现象 正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到15个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。 在油浸镜下，连续计数100个幼红细胞，记录铁粒阳性的幼红细胞数，即为铁粒幼细胞所占的百分率。铁粒幼红细胞 需同时注意细胞内的铁粒数目、大小、染色深浅和排列。如含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者，称为环状铁粒幼细胞。骨髓铁染色 原理：人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内，幼红细胞的线粒体中也有含铁血黄素。这
12、些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中反应，生成蓝色的铁氰化铁沉淀（普鲁士蓝），定位于含铁的部位。故此染色法又称为普鲁士蓝反应。 细胞外铁细胞外铁 ：观察骨髓小粒中贮存在单核-吞噬细胞系统内的铁（在幼红细胞之外的铁）。阳性反应为骨髓小粒上见到的呈浅蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝色或深蓝色的小珠状、粗颗粒状或蓝黑色的小块物质，按阳性反应的强度分为5级： “” 骨髓小粒无蓝色显现（提示骨髓贮存铁缺乏）。 “1+” 有少量铁颗粒，或偶见少量铁小珠。 “2+” 有较多的铁颗粒和铁小珠。 “3+” 有很多铁颗粒、小珠和少数蓝黑色小块。 “4+” 有极多的铁颗粒和小珠，并有很多密集成堆的小块。 细胞内铁细胞内铁 ：为
13、幼红细胞内的铁。正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到15个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。在油浸镜下，连续计数100个幼红细胞，记录铁粒阳性的幼红细胞数，即为铁粒幼细胞所占的百分率。 1. 细胞外铁细胞外铁 1+2+，大多为2+。 2. 细胞内铁细胞内铁 20%90%，平均值为65%。由于各实验室的实验条件不同，此参考值也有差异。骨髓小粒 光学显微镜下，骨髓小粒为有少量条索状纤维搭成的网架，其间布以造血细胞和非造血细胞的团块，多分布于骨髓涂片的尾端及两侧。 3 代谢检查： （1）SI 8.95mol/L （2） TIBC64.44mol/L （3） 转铁蛋
14、白饱和度15%，sTfR8mg/L （4） SF12g/L 4 红细胞内原卟啉代谢： （1） FEP0.9mol/L（全血） （2）ZPP 0.96mol/L（全血） （3）FEP/Hb4.5g/ gHb。 5血清转铁蛋白受体测定 sTfR是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标： sTfR26.5nmol/L可诊断缺铁。五 诊断 （一）缺铁（称潜在性缺铁期，ID） 1 血清铁蛋白12g/L 2 骨髓铁染色：细胞外铁消失：骨髓小粒可染铁消失；细胞内铁（铁粒幼红细胞）15% 3 SI、Hb、RBC等指标正常 （二）缺铁性RBC生成（IDE) 1 血清铁蛋白12g/L 2 骨髓铁染色：细胞外铁消失 细
15、胞内铁（铁粒幼红细胞）15% 3 转铁蛋白饱和度15% 4 FEP/Hb4.5g/g Hb。 5 Hb、RBC等指标正常 (三)缺铁性贫血（IDA) 1 血清铁蛋白12g/L 2 骨髓铁染色：细胞外铁消失 细胞内铁（铁粒幼红细胞）15% 3 转铁蛋白饱和度15% 4 小细胞低色素性贫血（按贫血标准判断）： （四）病因诊断 1 病史 2 实验室检查 3 特殊检查六 鉴别诊断 铁粒幼红细胞性贫血 （1）网织红细胞增加，呈小细胞低色素性贫血； （2）SF增加、SI增加、转铁蛋白饱和度增加； TIBC不低和骨髓小粒含铁血黄色颗粒 （3）细胞外铁增加、铁粒幼红细胞大于15% 2海洋性贫血（珠蛋白生成障碍
16、性贫血） （1） 家族史，溶血表现； （2） 地区性分布； （3） 血中可见较多靶形红细胞； （4）血红蛋白电泳异常； （5） SF、骨髓可染铁、SI、转铁蛋白饱和度不低且常增高。 地中海贫血外貌：头大、眼距增宽、马鞍鼻、前额突出、两颊突出，其典型的表现是臀状头，长骨可骨折。骨骼改变是骨髓造血功能亢进、骨髓腔变宽、皮质变薄所致。 3慢性病性贫血 （1）慢性炎症、感染、肿瘤等引起 （2）SI、TIBC、血清铁饱和度 ； （3）SF、骨髓小粒含铁血黄素（贮铁） （4）多数为小细胞低色素或正常细胞性贫血； 4.转铁蛋白缺乏症：常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性） （1）小细胞
17、低色素性贫血 （2）SI、SF、TIBC、 骨髓含铁血黄素均IDA的治疗的治疗根除病因，补足贮铁根除病因，补足贮铁 1.病因治疗2.补充铁剂 首选口服铁剂 无机铁和有机铁。Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服4-6月，口服铁剂有效的表现: 外周血网织红细胞增多，高峰在开始用药后5-10天，2周后Hb上升，一般2个月左右血红蛋白恢复正常。 铁剂治疗应在Hb恢复正常后至少持续4-6个月，铁蛋白（SF）正常后停药。 注射铁剂的适应证 右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂 深部肌注，注意过敏反应 注射用铁总需量：（需达到的Hb-患者的Hb) 0.33 患者体重（kg）预防与预后一，预防； 铁缺乏症和缺铁性贫血的
18、预防，重点应放在婴幼儿、青少年儿童和妊娠妇女的营养保健上。二，预后： 单纯营养不良易恢复正常，继发于其它疾病者取决于原发病能否根治。 含铁血黄素（hemosiderin）是由铁蛋白（ferritin）微粒集结而成的色素颗粒，呈金黄色或棕黄色而具有折光性。颗粒大小不一，是巨噬细胞吞食红细胞后在胞浆内形成的一种色素，为血红蛋白被巨噬细胞溶酶体分解而转化所成。由于铁蛋白分子中含有高铁（Fe3+），故遇铁氰化钾及盐酸后出现蓝色反应，称为普鲁士蓝或柏林蓝色反应。细胞破裂后，此色素亦可散布于组织间质中。 左心衰竭时，在发生淤血的肺内可有红细胞漏出肺泡中，被巨噬细胞吞噬后形成含铁血黄素。这种细胞可出现于患者痰内，即所谓心衰细胞。当溶血性贫血时有大量红细胞被破坏，可出现全身性含铁血黄素沉积，主要见于肝、脾、淋巴结、骨髓等器官。 血红蛋白是高等生物体内负责运载氧的一种蛋白质。可以用平均细胞血红蛋白浓度测出浓度。血红蛋白是使血液呈红色的蛋白，它由四条链组成，两条链和两条链，每一条链有一个包含一个铁原子的环状血红素。氧气结合在铁原子上，被血液运输。血红素是一种有血红蛋白形成的血色素。
