1、上消化道大出血上消化道大出血（upper gastrointestinal hemorrhage）同济医院消化内科同济医院消化内科周周 琦琦 患者，男性，43岁，工人； 于2009年5月25日因“上腹隐痛三天,呕血两小时”入院 患者于09年5月22日进食后感上腹部间断隐痛，以剑突下为重,无放射痛,偶有返酸、嗳气，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，不伴腹泻。疼痛可自行缓解,进食后加重。近三天来间断服用“三九胃泰”，症状无明显缓解。两小时前进食后突然呕出鲜红色血液约300ml,伴头昏、心悸，无黑朦、晕厥，不伴腹痛，遂来我院急诊室就诊。 起病以来，精神，食欲，睡眠均较差，大便如上述，小便正常
2、，体力下降，体重未测。 既往史：饮酒史15年，2两/天；吸烟2年，20支/日。 T 36.8，P 120bpm， R 20bpm，Bp 115/70mmHg；急性病容，神志清楚，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR 120bpm，心音稍低，律齐，心尖部可闻及II级收缩期柔和吹风样杂音，无传导。腹软，上腹部饱满，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。体体 格格 检检 查查Qusetions?接诊后，1 你的初步诊断是什么？诊断依据？2 病人尚需作什么检查以明确诊断？实验室检查实验室
3、检查 25/5血常规： WBC 9.02109/L，N% 57.3%， N 1.73109/L L% 33.3%，RBC 1.251012/L，HB 65.3g/l PLT 158109/L， Ret% 6.86%，Ret 0.0861012/L，幼稚Ret% 0.43% 肝功能： ALT 、AST 、TBIL、DBIL、-GT 均正常 TP 45.1g/L，ALB 25.1g/L 肾功能，电解质，血糖，血脂均正常 乙肝全套： HbsAg(+), HbeAb(+), HbcAb(+), 肿瘤标志物CA19-9、AFP、CEA、CA72-4均示正常 凝血全套：PT 12.2s，FG 1.62g/
4、l，APTT 27.3s，CT 19.7s ESR示正常，输血全套（-）实验室检查实验室检查25/5 ECG：窦性心动过速；26/5腹部B超：1、肝囊肿；2、肝内胆管结石 入院后当晚患者解黑色稀便两次，每次量约200ml，给予制酸（奥美拉唑）、补液等治疗，患者一般情况好转。 于5月26日上午上厕所后，突然感头昏、心悸、出冷汗，随即昏倒在地，并解出暗红色稀水便约500ml,当时测血压90/60mmHg 心率 130bpm。立即输血，加快补液速度。诊断？处理？急诊胃镜急诊胃镜 上消化道出血上消化道出血 上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆食管食管十二指肠十二指肠 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化
5、道以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。胰腺胰腺 患者回病房后未再出现呕血、黑便，继续制酸、补液治疗，病情稳定后出院。上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml1000ml或或循环血量的循环血量的20%20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1 1、食管
6、疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病: :消化性溃疡、急性糜烂性胃炎消化性溃疡、急性糜烂性胃炎（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病病病 因因 （Etiology） 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎食管癌食管癌食管异物损伤食管异物损伤胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血胃胃 癌癌急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症（二）门静脉高压（二）门静脉高压
7、门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病病病 因因 （三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官或组织的疾病或组织的疾病1 1、胆道出血、胆道出血2 2、胰腺疾病、胰腺疾病3 3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠或十二指肠4 4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入食管食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病1 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出
8、血热、钩体病等 病病 因因 常见的出血病因常见的出血病因： 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌Clinical Presentation临床表现临床表现1 1、呕血呕血与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血
9、红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁Clinical Presentation临床表现临床表现2 2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼唇发绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。临床表现临床表现注意：出血后常有便意
10、，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现3 3、发热：、发热： 38.534BUN34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭临床表现临床表现5 5、血象变化、血象变化（1 1）HbHb、RBCRBC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3）WBCWBC数数1 1、胃镜检查、胃镜检查: 出血后出血后242448h48h内急诊内镜检查内急诊内镜检查实验室检查实验室检查实验室及其他检查实验室及其他检查 2 2、化验、化验：血常规、血尿素氮、肝功能等血常规、血尿素氮、肝功能等3 3、钡剂、钡剂
11、：在出血停止后且病情稳定数天后进行在出血停止后且病情稳定数天后进行4 4、其他、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者反复出血者5 5、吞线试验、吞线试验：不能耐受不能耐受X X线及内镜检查或动脉造影者线及内镜检查或动脉造影者 可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位， 可以估计活动性出血的部位。可以估计活动性出血的部位。（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （1 1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2 2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3 3）呕吐物或
12、黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4 4）HbHb、RBCRBC诊诊 断断 要要 点点 确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。急性胃粘膜损害或其他部位病变。2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2 2）上消化
13、道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。（3 3）区分上消化道出血与下消化道出血）区分上消化道出血与下消化道出血 出血是否停止的判断出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1 1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况：反复呕血，反复呕血， 或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠
14、鸣音亢进。黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2 2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3 3）血象变化：）血象变化：HbHb、RBCRBC继续下降，网织继续下降，网织红细胞持续增高。红细胞持续增高。（4 4）BUNBUN：持续或再次升高（在补液和尿：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下量足够的情况下) )。出血是否停止的判断出血是否停止的判断(5)(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。缩小，如不见脾恢复肿大提示出血
15、未止。治疗要点治疗要点 （一）（一） 迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、 BpBp下降、心率增下降、心率增快快（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb6 ,6 ,是促是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制
16、剂（1 1）药物治疗）药物治疗 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml20ml，tidtidqidqid3030 50ml Q12h50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q4Q46h6h出血停止出血停止1212小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +8mg +冰生理盐水冰生理盐水100ml100ml，局部止血药局部止血药治疗要点治疗要点（一）（一） 迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施（二）止血措施1 1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底
17、静脉曲张破裂出血的止血措施（2 2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血（3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4 4）外科手术或）外科手术或TIPSTIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（1 1）药物止血）药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。血管加压素（血管加压素（vasopressinvasopressin）生长抑素（生长抑素（somatostatinsomatostatin）8 8肽生长抑素同类物：奥曲肽肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide(octreoti
18、de）1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素 药物止血药物止血护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、休息与体位、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1212天进食流质饮食。天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。2 2、饮食、饮食护理措施（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察病情观察要点：病情观察要点：1 1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2 2、神志；、神志；3 3、生命体征；、生命体征；4 4、每小时尿量；、每小时尿量；5 5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6 6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 思思 考考 题题1 1、上消化道大出血的定义？、上消化道大出血的定义？2 2、上消化道大出血常见病因有哪些、上消化道大出血常见病因有哪些? ?3 3、上消化道大出血的治疗原则、上消化道大出血的治疗原则Thanks！
