1、急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis）华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科 李德民讲授目的和要求掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施及治疗措施熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防了解本病的病因及发病机制了解本病的病因及发病机制讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗内 容概念：概念：病因：胆源性、高血脂病因：胆源性、高血脂临床表现：腹痛、呕吐、发热临床表现：腹痛、呕吐、发热辅助检查：生化检查（淀粉酶
2、），影像学检查（辅助检查：生化检查（淀粉酶），影像学检查（CTCT）病情评估：指标（综合评分、单项）病情评估：指标（综合评分、单项）诊断：流程诊断：流程治疗：对因和对症监护、液体复苏、抑制胰液分泌、治疗：对因和对症监护、液体复苏、抑制胰液分泌、ENEN、CRRTCRRT 急性胰腺炎是由于胰急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织及胰周围组织自我消自我消化化的急性化学性炎症的急性化学性炎症 概 述概 念 急性胰腺炎急性胰腺炎 临床上表现为急性、持续临床上表现为急性、持续性性腹痛腹痛( ( 偶无腹痛偶无腹痛), ), 血清血清淀淀粉酶活
3、性增高粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3 倍倍, , 影像学影像学提示胰腺有或无提示胰腺有或无形态改变形态改变, ,排除其他疾病者。排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。常或轻度增高。病病 因因胆道疾病：结石和感染胆道疾病：结石和感染酒精：酒精：胰管阻塞：结石、蛔虫、肿瘤和狭窄胰管阻塞：结石、蛔虫、肿瘤和狭窄十二指肠降段疾病：憩室炎十二指肠降段疾病：憩室炎手术与创伤：腹部手术、腹部挫伤手术与创伤：腹部手术、腹部挫伤代谢障碍：高代谢障碍：高TGTG血症、高钙血症血症、高钙血症药物：磺胺类、糖皮质激素、
4、硫唑嘌呤药物：磺胺类、糖皮质激素、硫唑嘌呤感染及全身炎症反应：流行性腮腺炎感染及全身炎症反应：流行性腮腺炎其他其他高甘油三酯高甘油三酯药物药物 自身免疫自身免疫医源性医源性感染感染遗传遗传代谢代谢肿瘤肿瘤解剖异常解剖异常创伤创伤血管性血管性Somogyi L et al. Gastroenterology 2001Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 常见常见 胆石症、感染胆石症、感染（包括微石）（包括微石） 酒精酒精 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症 SODSOD 药物和毒物药物和毒物 ERCPERCP术后术后
5、手术后外伤手术后外伤 少见少见 胰腺分裂胰腺分裂 壶腹周围癌壶腹周围癌 胰腺癌胰腺癌 壶腹周围憩室壶腹周围憩室 血管炎血管炎n罕见罕见n感染性感染性（病毒、蛔虫症等）（病毒、蛔虫症等）n自身免疫性自身免疫性（SLESLE，AIPAIP等）等）n抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏症缺乏症 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比较病病 因因USAUSASwedenSwedenIndiaIndiaChinaChina胆源性胆源性32%32%38.4
6、%38.4%49%49%59.2%59.2%酒精性酒精性20%20%31.8%31.8%23.6%23.6%5.0%5.0%特发性特发性18%18%23.2%23.2%16.5%16.5%24.4%24.4%其他其他29%29%6.6%6.6%10%10%11.4%11.4%发病机制 胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平明显胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平明显上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身大量活化的胰酶消化胰腺自身损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽因子损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽因子NF-kBNF-kB及下游炎症介质及下游炎
7、症介质TNFaTNFa、IL-1IL-1等增加血等增加血管通透性，导致大量炎性渗出管通透性，导致大量炎性渗出胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死病理分型病理分型间质水肿性间质水肿性APAP：弥漫性胰腺肿大、充血和：弥漫性胰腺肿大、充血和水肿，偶有局限性肿大水肿，偶有局限性肿大出血坏死性出血坏死性APAP：胰腺实质灰白色或黄色斑：胰腺实质灰白色或黄色斑块坏死，可伴出血，坏死灶外周有炎症细块坏死，可伴出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润胞浸润临床上不采用，除非有病理检查结果。临床上不采用，除非有病理检查结果。规范AP学术用语临床术语临床术语 轻症轻症APAP( mild acut
8、e pancreatitismild acute pancreatitis，MAPMAP) 具备具备AP AP 的临床表现和生物化学改变，的临床表现和生物化学改变，不伴有不伴有器官功能衰竭及器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在局部或全身并发症，通常在1 1 2 2 周内恢复，病死周内恢复，病死率极低率极低 中度重症中度重症APAP( moderately severe acute ( moderately severe acute pancreatitispancreatitis，MSAP) MSAP) 具备具备AP AP 的临床表现和生物化的临床表现和生物化学改变，学改变，伴有一过性的伴有
9、一过性的器官功能衰竭器官功能衰竭( 48 h ( 48 h 内可自内可自行恢复行恢复) ) ，或，或伴有局部或全身并发症伴有局部或全身并发症而不存在持续性而不存在持续性的器官功能衰竭的器官功能衰竭( 48 h ( 48 h 内不能自行恢复内不能自行恢复) ) 。对于有。对于有重症倾向的重症倾向的AP AP 患者，要定期监测各项生命体征并持患者，要定期监测各项生命体征并持续评估续评估重症重症APAP( severe acute pancreatitis( severe acute pancreatitis，SAP) SAP) 具备具备AP AP 的临床表现和生物化学改变，的临床表现和生物化学改变
10、，须伴有持续的器官功能衰竭须伴有持续的器官功能衰竭( ( 持续持续48 h 48 h 以以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官) ) 。SAP SAP 病死率较高，为病死率较高，为36% 36% 50%50%，如后期，如后期合并感染则病死率更高合并感染则病死率更高影像学术语 间质水肿性胰腺炎间质水肿性胰腺炎( interstitial edematous ( interstitial edematous pancreatitis) pancreatitis) 大多数大多数AP AP 患者由于
11、炎性水肿引起弥漫患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT CT 表现为胰腺实质均表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎( necrotizing pancreatitis)( necrotizing pancreatitis) 5% 5% 10%10%的的AP AP 患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强坏死，或二者兼有。早期增强CT CT 有可能低估胰腺及胰有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病周坏死的程度，起病1
12、 1 周之后的增强周之后的增强CT CT 更有价值，胰更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域腺实质坏死表现为无增强区域其 它 术 语 急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚( acute peripancreatic fluid( acute peripancreatic fluid collection collection，APFC) APFC) 发生于病程早期，表现为胰腺发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发可以单发或多发 急性坏死物积聚急性坏死物积聚( acute necrotic collec
13、tion( acute necrotic collection，ANC) ANC) 发生于病程早期，表现为液体内容物包含混合的液体发生于病程早期，表现为液体内容物包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿( pancreatic pseudocyst) ( pancreatic pseudocyst) 有完整非有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于组织、纤维组织等，多发生于AP AP 起病起病4 4 周周 包裹性坏死包
14、裹性坏死( walled-off necrosis( walled-off necrosis，WON) WON) 是一种成熟的、包含胰腺和是一种成熟的、包含胰腺和( ( 或或) ) 胰周坏胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于结构，多发生于AP AP 起病起病4 4 周后周后 胰腺脓肿胰腺脓肿( infected necrosis) ( infected necrosis) 胰腺内或胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培
15、养阳性养阳性临床表现腹痛（腹痛（91.0%91.0%）: :左中上腹，可向背部放射左中上腹，可向背部放射 较剧烈，少数较剧烈，少数为无痛性胰腺炎（腹膜透为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、恶心、呕吐、腹胀（呕吐、腹胀（81.1%81.1%）发热（发热（41.3%41.3%），黄疸见于胆源性），黄疸见于胆源性APAP1 1周：急性炎症（炎性因子）周：急性炎症（炎性因子）2 23 3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）胆管炎、胆囊炎也可发热）水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱注：括
16、号内数字为国内医院资料局部并发症胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出胰内瘘包括胰内瘘包括胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿、胰性胸腹水、胰性胸腹水胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表体表胰腺脓肿：胰周积液、假性囊肿感染可发胰腺脓肿：胰周积液、假性囊肿感染可发展为脓肿，表现为发热、腹痛、消瘦和营展为脓肿，表现为发热、腹痛、消瘦和营养不良养不良左侧门静脉高压左侧门静脉高压局部并发症急性液体积聚、急性坏死物积聚、急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假胰腺假性囊肿性囊肿、包裹性坏死和、包裹性坏死和胰腺脓肿胰腺脓肿胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹胸腔积
17、液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成血栓形成( (左侧门静脉高压左侧门静脉高压）、坏死性结肠）、坏死性结肠炎等。炎等。局部并发症并非判断局部并发症并非判断APAP严重程度的依据严重程度的依据全身并发症：多器官功能衰竭（全身并发症：多器官功能衰竭（MOF)MOF)低血压、休克、心衰、心律失常，猝死低血压、休克、心衰、心律失常，猝死急性呼衰、肺不张、胸腔积液急性呼衰、肺不张、胸腔积液急性肾衰急性肾衰横结肠坏死横结肠坏死胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬体僵硬, ,昏迷等，多
18、发生于昏迷等，多发生于AP AP 早期早期全身并发症全身并发症消化道出血：应激性溃疡或糜烂、胰腺坏死穿消化道出血：应激性溃疡或糜烂、胰腺坏死穿透横结肠透横结肠败血症及真菌感染败血症及真菌感染慢性胰腺炎慢性胰腺炎高血糖高血糖全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)SIRS)腹腔内高压腹腔内高压( intra-abdominal hypertension( intra-abdominal hypertension，IAH) IAH) 或腹腔间隔室综合征或腹腔间隔室综合征( abdominal ( abdominal compartment syndromecompartment syndr
19、ome，ACS)ACS)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)SIRS) SIRS SIRS 符合以下临床表现中的符合以下临床表现中的2 2 项及以上，可以诊项及以上，可以诊断为断为SIRSSIRS心率心率 90 90 次次/min /min 体温体温 3636或或 38 38 WBC WBC 4 4 10 109 9 /L /L 或或 12 12 10109 9 /L /L呼吸频率呼吸频率 20 20 次次/min /min 或或PCO2 PCO2 32 mmHg 32 mmHg SIRS SIRS 持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险IAH
20、 和ACS SAP SAP 时时IAH IAH 和和ACS ACS 的发生率分别约为的发生率分别约为40%40%和和10%10%， IAH IAH 已作为判定已作为判定SAP SAP 预后的重要指预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全综合征标之一，容易导致多器官功能不全综合征 膀胱压膀胱压( urinary bladder pressure( urinary bladder pressure，UBP) UBP) 测定是诊断测定是诊断ACS ACS 的重要指标，的重要指标，UBPUBP20 20 mmHgmmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低
21、时应考虑出现压增高、血压降低时应考虑出现ACSACS体 征上腹部压痛（上腹部压痛（71.1%71.1%）腹膜刺激症（腹膜刺激症（16.4%16.4%）胰源性腹水（胰源性腹水（7.9%7.9%）Grey-TurnerGrey-Turner症（症（5.9%5.9%）CullenCullen征（征（5.9%)5.9%)左侧（区域性）门脉高压症左侧（区域性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）腹部肿块（积液、囊肿）注：括号内数字为国内医院资料生生 化化 检检 查查血清淀粉酶血清淀粉酶正常上限正常上限3 3倍倍轻度升高亦可见于其他急腹症轻度升高亦可见于其他急腹症活性高低与病情不呈相关性活性高低与病情不呈相关
22、性血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等肾功能不全、高淀粉酶血症等血血 清清 脂脂 肪肪 酶酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。定有互补作用。活性与疾病严重程度不呈正相关活性与疾病严重程度不呈正相关敏感性敏感性特异性特异性血清淀粉酶血清淀粉酶83%83%88%88
23、%胰型淀粉酶胰型淀粉酶94%94%93%93%脂肪酶脂肪酶92%92%96%96%血清酶学检查血清酶学检查血清标志物血清标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标助指标推荐发病后推荐发病后72h72h，CRPCRP 150mg/L150mg/L提示胰腺组织提示胰腺组织坏死坏死动态测定血清动态测定血清IL-6 IL-6 水平，增高提示预后不良水平，增高提示预后不良影像学检查动态增强动态增强CTCT扫描最准确方法扫描最准确方法推荐推荐CT CT 扫描作为诊断扫描作为诊断AP AP 的标准影像学方法，的标准影像学方法，且且发病发病1 1 周左右周左右的增
24、强的增强CT CT 诊断价值更高，可有诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围效区分液体积聚和坏死的范围诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性总敏感性87%87%坏死腔发现率坏死腔发现率90%90%A：正常胰腺正常胰腺B B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D D：除：除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个个液体积聚液体积聚E E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：多发
25、的或延伸至胰腺外的积液或脓肿, ,有明显有明显 的的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体 坏死坏死或有胰腺脓肿形成或有胰腺脓肿形成 Balthazar增强CT分级增强CT的时机临床诊断临床诊断SAPSAP，72h72h保守治疗病情改善不明显者保守治疗病情改善不明显者治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者症发生者需要行增强需要行增强CTCT随访者随访者初次初次CTCT示示A AC C级胰腺炎，怀疑有并发症发生时级胰腺炎，怀疑有并发症发生时（CTSICTSI：0 02 2分）分）初次初次CTCT示示D D
26、E E级胰腺炎（级胰腺炎（CTSICTSI：0 02 2分）应在分）应在间隔间隔7 71010天时复查天时复查CT CT 改良的CT 严重指数( modified CT severity index，MCTSI) 评分评分4 4 分可诊断为分可诊断为MSAPMSAP（中度重症（中度重症) ) 或或SAP(SAP(重症胰腺炎重症胰腺炎) )胰腺炎性反应分级胰腺炎性反应分级胰腺坏死分级胰腺坏死分级正常胰腺正常胰腺( 0 ( 0 分分) ) 无胰腺坏死无胰腺坏死( 0 ( 0 分分) )胰腺和胰腺和( ( 或或) ) 胰周炎性改变胰周炎性改变( 2 ( 2 分分) ) 坏死范围坏死范围30%( 2
27、30%( 2 分分) ) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏单发或多个积液区或胰周脂肪坏死死( 4 ( 4 分分) )坏死范围坏死范围 30%( 4 30%( 4 分分) ) 胰腺外并发症，包括胸腔积液、胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等腹水、血管或胃肠道等( 2( 2分分) ) 影像学检查超声检查超声检查 在发病初期在发病初期24 24 48 h 48 h 行超声检查，可以初行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受无胆道疾病，但受AP AP 时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对AP AP 不能做出准
28、确判断不能做出准确判断X X线拍片线拍片MRIMRI可以辅助诊断可以辅助诊断APAP临床诊断建议应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断发症诊断, , 例如例如:AP( :AP( 胆源性、重型、急性胆源性、重型、急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征),AP( ),AP( 胆源性、轻型胆源性、轻型) )AP AP 临床分级诊断如仅临床用临床分级诊断如仅临床用, , 可应用可应用Ranson Ranson 标准或标准或CT CT 分级分级, , 临床科研用临床科研用, , 须同须同时满足时满足APACHE II APACHE II 积分和积分和CT CT 分
29、级分级临床诊断建议临床上应注意一部分临床上应注意一部分AP AP 患者从患者从MAP MAP 转化为转化为SAP SAP 可能，因此必须对病情作可能，因此必须对病情作动态动态观察观察除除Ranson Ranson 评分、评分、APACHEAPACHE评分外，其他有评分外，其他有价值的判别指标如价值的判别指标如BMI BMI 2828、胸膜渗出、胸膜渗出( ( 尤其是双侧胸腔积液尤其是双侧胸腔积液) ) 、72 h 72 h 后后CRP CRP 150mg /L 150mg /L 并持续增高等均为临床上有价值并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标的严重度评估指标AP 的诊断标准 临床上符合
30、以下临床上符合以下3 3 项特征中的项特征中的2 2 项，即可项，即可诊断为诊断为APAP 与与AP AP 符合的腹痛符合的腹痛( ( 急性、突发、持续、急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射) ) 血清淀粉酶和血清淀粉酶和( ( 或或) ) 脂肪酶活性至少高于脂肪酶活性至少高于正常上限值正常上限值3 3 倍倍 增强增强CT /MRI CT /MRI 或腹部超声呈或腹部超声呈APAP影像学改变影像学改变APAP诊断流程图诊断流程图AP 的分级诊断 MAP: MAP: 符合符合AP AP 诊断标准。满足以下情况之一，诊断标准。满足以下情况之一，无器官无器官
31、衰竭、无局部或全身并发症衰竭、无局部或全身并发症，RansonRanson 评分评分 3 3 分，分，APACHEAPACHE评分评分 8 8 分分，BISAP BISAP 评分评分 3 3 分，分，MCTSI MCTSI 评分评分 4 4 分，死亡率为分，死亡率为0 0。 MSAP:MSAP:符合符合AP AP 诊断标准。急性期满足下列情况之一，诊断标准。急性期满足下列情况之一， RansonRanson 评分评分3 3 分，分，APACHEAPACHE评分评分8 8 分分，BISAPBISAP评分评分3 3 分，分，MCTSI MCTSI 评分评分4 4 分分，可有一过性可有一过性( (
32、48 h) 48 h) 的器官功能障碍的器官功能障碍。恢复期出现。恢复期出现需要干预的需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等，死亡率为等，死亡率为1.9%1.9%。 SAP: SAP: 符合符合AP AP 诊断标准。伴有诊断标准。伴有持续性持续性( ( 48 h) 48 h) 器器官功能障碍官功能障碍( ( 单器官或多器官单器官或多器官) ) ， APACHEAPACHE评分评分8 8 分分， MCTSI MCTSI 评分评分4 4 分分, ,改良改良Marshall Marshall 评分评分2 2 分分, ,死亡率为死亡率为36-50%36-50% 严重程度评估严重程
33、度评估即刻评估即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态 呼吸呼吸：正常或浅快，多数低于正常或浅快，多数低于3434次次/ /分（分（187187例，例，93.0%93.0%） 心血管：心血管： 脉率多波动在每分钟脉率多波动在每分钟9090140140次（次（190190例，例，94.5%94.5%） 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg130mmHg（191191例，例，95.095.0）病情评估注：黄色数字为国内医院资料2424小时评估小时评估临床评估临床评估GlasgowGl
34、asgow评分评分CRPCRP150mg/L150mg/L有否器官衰竭有否器官衰竭4848小时评估小时评估临床评估临床评估GlasgowGlasgow评分评分CRPCRP有否器官衰竭有否器官衰竭病情评估Ranson评分系统2020世纪世纪7070年代初，年代初，RansonRanson在研究了在研究了100100名急性名急性胰腺炎患者入院胰腺炎患者入院4848小时的情况后，提出了小时的情况后，提出了RansonRanson评分系统。其评分系统被认为是评分系统。其评分系统被认为是急性急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑胰腺炎严重程度估计指标的里程碑入院时的入院时的5 5项临床指标和项临床指标和48
35、48小时的小时的6 6项指标各项指标各项项1 1分，合计分，合计1111分，分，评分在评分在3 3分以上时即为重分以上时即为重症胰腺炎症胰腺炎。3 3分以下病死率分以下病死率0.9 % 0.9 % ，3-43-4分为分为16 % 16 % ，5-65-6分为分为40% 40% ，6 6分以上为分以上为100%100%Ranson早期预后指标Ranson早期预后指标APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）评分系统19811981年年KnausKnaus提出提出, , 采用采用1212个急性生理指数个急性生理指数综合年龄因素，慢性
36、健康评分和综合年龄因素，慢性健康评分和GlasgowGlasgow昏昏迷评分共迷评分共1515项项该评分系统的优点是：该评分系统的优点是：不但有急性指标和年龄参数，还有慢性健康评分不但有急性指标和年龄参数，还有慢性健康评分其次是不受病人入院后的时间限制，可反复评估其次是不受病人入院后的时间限制，可反复评估严重度严重度APACHE评分系统评分降低表示病情好转，评分增加表示病评分降低表示病情好转，评分增加表示病情恶化，评分越高，病情越重情恶化，评分越高，病情越重20122012年亚特兰大会议规定：年亚特兰大会议规定：RansonRanson评分在评分在3 3分或三分以上，分或三分以上，APACHE
37、APACHE评分在评分在8 8分或分或8 8分以分以上规定为重症胰腺炎上规定为重症胰腺炎APACHE II 评分的具体内容BISAP标准20082008年年1212月哈佛大学学者月哈佛大学学者在在GutGut杂志上提出杂志上提出BISAPBISAP标准标准用于早期发现高危胰腺炎病人，其预测能用于早期发现高危胰腺炎病人，其预测能力堪比力堪比APPACHE IIAPPACHE II BU Wu et al, The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study,Gut 2008
38、;57:16981703. BISAP 评评 分分B B：BUN25mg/dlBUN25mg/dlI I：受损的精神状态（：受损的精神状态（GlasgowGlasgow评分评分1515）S S：SIRSSIRS（至少具备以下两项）（至少具备以下两项）1 1）T36T38382 2）RR20RR20次次/ /分或分或PCOPCO2 232mmHg90P90次次/ /分分4 4）WBC4000WBC1200012000个个/mm/mm3 3；或幼稚中性粒细胞；或幼稚中性粒细胞10%10%A A：年龄：年龄6060岁岁P P：胸腔积液：胸腔积液以上以上5 5项项2424小时内出现小时内出现1 1项记
39、项记1 1分，分，BISAPBISAP总分为总分为5 5项之和项之和BISAPBISAP评分评分 BISAPBISAP评分有助于评分有助于2424小时内快速预测急性胰腺小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险炎病人的死亡风险，死亡率随着，死亡率随着BISAPBISAP分值升分值升高而增加（高而增加（P0.0001P 80mmHg 80mmHg，血，血氧饱和度氧饱和度95%95%肠功能维护胃肠减压：禁食后胃管引流，灌肠胃肠减压：禁食后胃管引流，灌肠导泻及口服抗生素：减轻肠道细菌移位及导泻及口服抗生素：减轻肠道细菌移位及炎症反应炎症反应早期营养支持有助于肠道黏膜屏障的修复早期营养支持有助于肠道黏膜屏
40、障的修复镇 痛疼痛剧烈时考虑镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗治疗在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶( ( 杜冷杜冷丁丁) )不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂, , 如阿如阿托品托品,654-2 ,654-2 等等, , 因前者会收缩壶腹乳头括约因前者会收缩壶腹乳头括约肌肌, , 后者则会诱发或加重肠后者则会诱发或加重肠麻痹麻痹液液 体体 复复 苏苏及时积极充分:使尿量0.5ml/kg.h液体类型：胶体、晶体比例速度:心功能容许，最初48h内静脉补液200250ml/h补充微量元素和维生素液液 体体 复复 苏苏液体复苏要达到的指标液体复苏要
41、达到的指标 中心静脉压中心静脉压( CVP) :8-12 cmH2O; ( CVP) :8-12 cmH2O; 平均动脉压平均动脉压:65mmH g; :65mmH g; 尿量尿量: 0. 5 mL / ( kg. h) ; : 0. 5 mL / ( kg. h) ; 中心静脉或混合静脉饱和度中心静脉或混合静脉饱和度: 70% ; : 70% ; 补充胶体液占总入量的补充胶体液占总入量的1 /21 /2 1 /31 /3 常用的胶体常用的胶体: :白蛋白、血浆和血浆代用品白蛋白、血浆和血浆代用品液液 体体 复复 苏苏补液的程序和速度要个体化，没有千篇一律的补液的程序和速度要个体化，没有千篇一
42、律的规则，重要的是边治疗、边监测、边调整规则，重要的是边治疗、边监测、边调整在补液程序上，应首先扩容，恢复有效循环血在补液程序上，应首先扩容，恢复有效循环血容量，继而适当纠酸，再酌情调整容量，继而适当纠酸，再酌情调整K K+ +、CaCa+、MgMg+等紊乱等紊乱在补液种类上，应先盐后糖，先晶体后胶体，在补液种类上，应先盐后糖，先晶体后胶体，维持正常体液渗透压，见尿补钾，后期注意营维持正常体液渗透压，见尿补钾，后期注意营养支持养支持在补液速度上，应先快后慢，注意监测调整在补液速度上，应先快后慢，注意监测调整药物治疗药物治疗抑酶制剂：早期，足量抑酶制剂：早期，足量加贝脂（加贝脂（gabexate
43、 mesilategabexate mesilate）可预防）可预防ERCPERCP后后APAP，减少，减少APAP全身并发症及转手术率，不降全身并发症及转手术率，不降低死亡率低死亡率抗胰腺分泌药物：抗胰腺分泌药物：SAPSAP中使用中使用生长抑素及其类似物对生长抑素及其类似物对APAP并发症发生率及死并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致亡率影响，目前临床研究结果不尽一致APAP迄今尚无一种公认的特效治疗药物迄今尚无一种公认的特效治疗药物H2 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂（受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPIPPI）可通过抑）可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌制胃酸分泌而间接抑制
44、胰腺分泌, , 除此之外除此之外, , 还还可以预防应激性溃疡的发生可以预防应激性溃疡的发生, , 主张在主张在SAP SAP 时使用时使用血小板活化因子拮抗剂（血小板活化因子拮抗剂（LexipafantLexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用应用血管活性物质的应用由于微循环障碍在由于微循环障碍在APAP、尤其、尤其 SAPSAP发病中起发病中起重要作用重要作用, , 推荐应用改善胰腺和其他器官推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物微循环的药物, , 如前列腺素如前列腺素E1 E1 制剂、血小制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂
45、等板活化因子拮抗剂、丹参制剂等应用抗生素现状 适应症：胆源性，适应症：胆源性，SAP SAP 应常规使用抗生素应常规使用抗生素 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。胰屏障等三大原则。种类种类碳青霉烯类、头孢三代、喹诺酮类和甲硝唑碳青霉烯类、头孢三代、喹诺酮类和甲硝唑时机时机On-demandOn-demand？疗程疗程7 714d14d？个体化？个体化？途径途径 IVIV？ 预防性抗真菌：临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时预防性抗真菌：临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时, , 应考虑到真菌感染的可能应
46、考虑到真菌感染的可能, , 可经验性应用抗真菌药可经验性应用抗真菌药, , 同时进同时进行血液或体液真菌培养行血液或体液真菌培养营 养 支 持 MAP MAP 患者患者, , 只需短期禁食只需短期禁食, , 故不需肠道或故不需肠道或肠外营养肠外营养 SAP SAP 患者常先施行肠外营养患者常先施行肠外营养, ,一般一般7-107-10天，待病情趋向天，待病情趋向缓解缓解, , 则考虑实施肠内则考虑实施肠内营养营养 肠内营养的实施系指将鼻饲管放置肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 TreitzTreitz韧带远端韧带远端, , 输注能量密度为输注能量密度为4.187 J/ml 4.187 J/ml
47、的要素营养物质的要素营养物质, , 如能量如能量不足不足, , 可辅以肠外营养可辅以肠外营养, , 并观察患者的反应并观察患者的反应, , 如能耐如能耐受受, ,则逐渐加大则逐渐加大剂量剂量 应应注意补充谷氨酰胺注意补充谷氨酰胺制剂制剂 恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至正常饮食加食量和蛋白质，直至正常饮食早期肠内营养时机：早，个体化时机：早，个体化实施：实施：设施：空肠管、营养泵设施：空肠管、营养泵置管：盲插、置管：盲插、X X线引导、内镜放置线引导、内镜放置成份：预消化成份：预消化肠肠 内内 营营 养养对于高脂血
48、症患者对于高脂血症患者, , 应减少脂肪类物质的补充应减少脂肪类物质的补充进行肠内营养时进行肠内营养时, , 应注意患者的腹痛、肠麻痹、应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等白蛋白水平、血常规及肾功能等, , 以评价机体代以评价机体代谢状况谢状况, , 调整肠内营养的剂量调整肠内营养的剂量预防和治疗肠道衰竭对于对于SAP SAP 患者应密切观察腹部体征及排便患者应密切观察腹部体征及排便情况情况, , 监测肠鸣音的监测肠鸣音的变化
49、变化及早给予促肠道动力药物及早给予促肠道动力药物, ,包括生大黄、硫包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等酸镁、乳果糖等; ; 给予微生态制剂调节肠给予微生态制剂调节肠道细菌道细菌菌群菌群 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障屏障同时可应用中药同时可应用中药, , 如皮硝如皮硝外敷外敷病情允许下病情允许下, , 尽早恢复饮食或实施肠内营尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要养对预防肠道衰竭具有重要意义意义中医中药单味中药单味中药, , 如生大黄如生大黄, , 复方制剂如清胰汤、复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效柴芍承气汤等被临床实践证明有效中药制剂通过降低
50、血管通透性、抑制巨噬中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效治疗功效祛祛 除除 病病 因因高血脂：血脂吸附，血浆置换高血脂：血脂吸附，血浆置换胆源性胆源性: :逆行性胰胆管造影逆行性胰胆管造影(ERCP+EST)(ERCP+EST)腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC） 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、胆红素胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危高危低危低危胆囊管直径胆囊管直径5 mm5 mm细细结
