1、瑞安市人民医院儿科瑞安市人民医院儿科 尤克友尤克友 掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防 掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断 熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标 熟悉结核感染的特点熟悉结核感染的特点 了解结核病的发病机理了解结核病的发病机理 结核病（结核病（tuberculosis）是指由结核杆菌引起）是指由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。的慢性感染性疾病。 全身各脏器都可受累，肺结核最常见。全身各脏器都可受累，肺结核最常见。 多药耐药性菌株多药耐药性菌株MDR-TB已成为结核病防已成为结核病防治的严重问
2、题。治的严重问题。March 24World TB Day世界结核病日世界结核病日 结核菌属于分支杆菌属，具有抗酸性，结核菌属于分支杆菌属，具有抗酸性， 为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色， 呈红色呈红色。 分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需46周才周才 出现菌落。出现菌落。 人型是人类结核病的主要病原人型是人类结核病的主要病原体。（对人类体。（对人类致病的主要为人型和牛型）致病的主要为人型和牛型） 传染源传染源 开放性肺结核是主要传染源开放性肺结核是主要传染源 传播途径传播途径 呼吸道为主要传染途径呼吸道为主要传染途径 易感人群易
3、感人群an open active TB patient生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是高发的原因，新生儿更易落后等是高发的原因，新生儿更易感。感。 儿儿童发病与否取决于：童发病与否取决于： 结核菌的毒力和数量结核菌的毒力和数量 机体抵抗力的机体抵抗力的强弱（麻疹、强弱（麻疹、HIV等）等） 遗传遗传因素（因素（LHA-BW35） 结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗能力，为典型的胞内致病菌。抵抗能力，为典型的胞内致病菌。 机体在感染结核杆菌后，产生免疫力的机体在感染结核杆菌后，产生免疫力的同时，也产生变态
4、反应，均为同时，也产生变态反应，均为T细胞介导，细胞介导，是同一细胞免疫的两种不同表现。是同一细胞免疫的两种不同表现。 巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌， 特异性抗原传递给辅助特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（淋巴细胞（CD4+细胞）细胞） 分泌分泌IL12，诱导，诱导CD4+细胞向细胞向TH1细胞极化，分泌和释放细胞极化，分泌和释放IFN 上述细胞的免疫反应，最终消灭结核杆菌，上述细胞的免疫反应，最终消灭结核杆菌， 但亦可导致宿主细胞和组织破坏。但亦可导致宿主细胞和组织破坏。 当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时， 结核杆菌可通过巨噬细胞
5、和淋巴管扩散到结核杆菌可通过巨噬细胞和淋巴管扩散到 淋巴结。淋巴结。是宿主对结核杆菌是宿主对结核杆菌 及其产物的超常反及其产物的超常反应，由应，由T细胞介导。细胞介导。在大多数情况下，由于迟发反应直接或在大多数情况下，由于迟发反应直接或间接的作用，可引起细胞坏死及干酪样变，间接的作用，可引起细胞坏死及干酪样变，甚至空洞。甚至空洞。 渗渗出性病变出性病变l增生性病变：结核结节及结核性肉芽肿增生性病变：结核结节及结核性肉芽肿l坏死性特征：为干酪样变坏死性特征：为干酪样变结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散
6、在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。病史病史 卡介苗接种史卡介苗接种史 结核接触史结核接触史 结核中毒症状结核中毒症状 急性传染病史急性传染病史 有无结核过敏的表现有无结核过敏的表现 卡介苗接种史卡介苗接种史 卡介苗卡介苗接种史接种史 检查有无卡痕检查有无卡痕 结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。人的密切接触。 结核中毒症状结核中毒症状 mild fever / 低热低热 night sweat / 盗汗盗汗 fatigue / 乏力乏力 poor appetite / 食欲减退食欲减退 we
7、ight loss / 消瘦消瘦急性传染病史急性传染病史 measles / 麻疹麻疹 chickenpox / 水痘水痘 其他其他结核菌素试验结核菌素试验 小儿感染结核后小儿感染结核后48周周结核菌素即结核菌素即 可呈阳性反应。可呈阳性反应。属迟发型变态反应。属迟发型变态反应。结核菌素方法结核菌素方法PPD试验试验 左前臂掌侧中下左前臂掌侧中下1/3 交界处皮内注射交界处皮内注射0.1ml含有含有5个结核菌素单位的纯蛋白衍个结核菌素单位的纯蛋白衍生物，使之成为直径为生物，使之成为直径为610mm的皮丘，的皮丘，4872小时后观察反应结果，取纵、横小时后观察反应结果，取纵、横两者的平均直径来判
8、断其反应强度。两者的平均直径来判断其反应强度。 红晕及硬肿 纵横两者的平均直径 5mm 阴性 5mm 阳性 （+） 10mm-19mm 中度阳性 （+） 20mm 强阳性 （+） 有水疱、破溃 极强阳性 （+） a 接种卡介苗接种卡介苗48周后周后 b 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌曾感染过结核杆菌 c 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者， 阳性反应多表示体内有新的结核病灶阳性反应多表示体内有新的结核病灶 d 强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶 e 由阴性转为
9、阳性者，反应强度由原来由阴性转为阳性者，反应强度由原来10mm增增大到大到10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm时，提示新近有时，提示新近有感染。感染。 卡介苗接种后卡介苗接种后 自然感染自然感染硬结直径硬结直径多为多为59mm多为多为1015mm硬结颜色硬结颜色浅红浅红深红深红硬结质地硬结质地较软，边缘不整较软，边缘不整较硬，边缘清楚较硬，边缘清楚阳性反应持续时间阳性反应持续时间较短，较短，23天消失天消失较长，可达较长，可达710天以上天以上阳性反应的变化阳性反应的变化明显的逐年减弱倾向，明显的逐年减弱倾向，于于35年内消失年内消失短期内反应无减弱短期内反应无减弱持续若干年，甚至终身持续若
10、干年，甚至终身 a 未感染过结核未感染过结核 b 结核迟发性变态反应前结核迟发性变态反应前（初次感染后（初次感染后48周内）周内） a 严重结核病严重结核病 b 急性传染病急性传染病 c 身体极度微弱身体极度微弱 d 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 e 免疫缺陷病免疫缺陷病 f 技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效 结核杆菌检查（痰液、脑脊液）结核杆菌检查（痰液、脑脊液） 免疫学检测免疫学检测: ELISA IgG IgM 分子生物学技术分子生物学技术: PCR 血沉：多增快，反映结核病活动血沉：多增快，反映结核病活动 X线检查线检查 计算机断层计算机断层扫描：很有意义扫描：很有意义 磁
11、共振影像磁共振影像 原原 发发 综综 合合 征征 双极影双极影 肺门及右肺门及右下 肺 野 内 侧下 肺 野 内 侧的 结 核 浸 润的 结 核 浸 润病 灶 及 空 洞病 灶 及 空 洞（箭头）。（箭头）。肺肺 结结 核核 空空 洞洞 两肺从上到下，从内到外可见粟粒状致密影， 诊断为急性粟粒型肺结核。 粟粒性肺结核 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 周围淋巴结穿剌液涂片检查周围淋巴结穿剌液涂片检查 肺穿剌活检或胸腔镜取肺活检肺穿剌活检或胸腔镜取肺活检 1、临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等2、胸部X线检查：有各型肺结核的征象3、活动性结核病接触史4、结核菌素试验阳性5、痰液、胃液或支
12、气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性6、抗结核治疗有效7、除外肺部其他疾病：如各种病因的肺炎、肺肿瘤、肺气肿、间质性肺疾病等8、肺组织病理检查符合肺结核特征 具有第1和2项，以及第3、4、6、7的任何2项，属于临床诊断病例，具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。 重症感染重症感染 对结核菌高度敏感对结核菌高度敏感 淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累 有全身播散倾向有全身播散倾向 病灶部位特殊病灶部位特殊 排菌率低排菌率低 临床症状体征少临床症状体征少 以钙化告终以钙化告终活动性肺结核的母亲：痰菌阳性咳嗽或打喷嚏哭闹的婴儿，吸入大量的结核菌致敏的淋巴细胞较少无特异的免疫力重症感染，发病
13、急进展快预后差肺内原发病灶周围有广泛的炎症反应肺外表现：，结核过敏表现原发病灶全身淋巴结肿大机体的特异性防御机制尚未形成结核感染周后易发生播散粟粒性结核，结核性脑膜炎肺上叶下部下叶上部胸膜通气较好的部位中叶外侧右侧多见肺膨胀较好的部位恶化干酪化愈合钙化注意营养注意营养 注意休息注意休息 居住环境应阳光充足，空气流通。居住环境应阳光充足，空气流通。 避免接触麻疹、百日咳等传染病。避免接触麻疹、百日咳等传染病。 定期复查。定期复查。 治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；治疗目的：杀灭病灶中的结核菌； 防止血行播散。防止血行播散。 治疗原则：治疗原则： 早期、联合、适量、规律、全程、分段早期、联合、适量、
14、规律、全程、分段 常用的抗结核药可分为两类常用的抗结核药可分为两类 杀菌药物：杀菌药物： a 全杀菌药：全杀菌药： 如异烟肼（如异烟肼（isoniazid INH） 全日量清晨空腹顿服。全日量清晨空腹顿服。 利福平（利福平（rifampin RFP） 宜与宜与INH配合使用，睡前或清晨空腹配合使用，睡前或清晨空腹顿服。顿服。 b 半杀菌药：半杀菌药： 链霉素（链霉素（streptomycin SM） 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide PZA） 抑菌药物：抑菌药物： 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol EMB） 小儿抗结核药小儿抗结核药 药物药物 剂量剂量(kg/d) 给药途径
15、给药途径 主要副作用主要副作用INH或或H10mg ( 300mg/d)口服、静注口服、静注肌注肌注肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热RFP或或R10mg( 450mg/d)口服口服肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状感样症状SM或或S2030mg ( 0.75g/d)肌注肌注对颅神经损害、肾毒性、对颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热PZA或或Z2030mg( 0.75g/d)口服口服肝毒性、高尿酸血症、关肝毒性、高尿酸血症、关节痛、过敏、发热节痛、过敏、发热EMB或或E1015mg口服口服皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎卡那
16、霉素卡那霉素1520mg肌注肌注蛹毒性、蛹毒性、对颅神经损害对颅神经损害 化疗方案化疗方案 标准方案标准方案 一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核 每日服用每日服用INH、RFP和（或）和（或）EMB， 疗程疗程912个月。个月。阶段疗法阶段疗法 用用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性于活动性原发型肺结核、急性粟粒性 肺结核、结核性脑肺结核、结核性脑膜炎膜炎强强化治疗阶段化治疗阶段 联联用用34种杀菌药种杀菌药物，是物，是关键阶段，需要关键阶段，需要34 个月。短个月。短程疗法时为程疗法时为2个月。个月。 巩固治疗阶段巩固治疗阶段 联用联用2种药物，种药物，
17、可长达可长达1218个个月，短月，短程疗法时为程疗法时为4个月。个月。 短程疗法短程疗法 其机制为快速杀灭机体内处于不同繁殖速度其机制为快速杀灭机体内处于不同繁殖速度 的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并 持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。 2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR 控制传染源 普及卡介苗接种 预防性化疗 适应证适应证 a 密切接触家庭开放性肺结核密切接触家庭开放性肺结核 b 3岁以下末接种卡介苗而结核菌素阳性者岁以下末接种卡介苗而结核菌素阳性者 c 结核菌素试验最近由阴性转阳性结核菌素试验最近由阴性
18、转阳性 d 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 e 结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿 f 结核菌素试验阳性小儿需长期应用结核菌素试验阳性小儿需长期应用 糖皮质激素或其他免疫抑制剂者糖皮质激素或其他免疫抑制剂者 方法方法 a INH 10mg/kg/d (300mg/d), 疗程疗程69个月。个月。 b INH 10mg/kg/d (300mg/d) 联合联合RFP 10mg/kg/d (300mg/d), 疗程疗程3个月个月 1、先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病 2、急性传染病恢复期 3、注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 4、结核菌素试验阳性
