1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）匡永东匡永东 2016-11-14冠心病是人类的“第一杀手” 我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命因心脏病不幸逝世的明星2007年年6月月23日，相声表日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗演艺术家侯耀文因心肌梗死抢救无效死抢救无效 因心脏病不幸逝世的明星2006年年12月月20日，相声大师日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，
2、终生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世因抢救无效逝世 2013感动中国人物感动中国人物罗阳：长使英雄泪满襟罗阳：长使英雄泪满襟 2012年年11月月25日上午，中国首艘日上午，中国首艘航航母母完成完成舰载机舰载机起降训练靠岸，起降训练靠岸，罗阳罗阳在在航母航母上突发心肌梗死，离舰即送上突发心肌梗死，离舰即送往医院，经抢救无效去世，未能参往医院，经抢救无效去世，未能参加加11月月25日的庆功晚宴。日的庆功晚宴。Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
3、冠心病发生率冠心病发生率/1000心血管病可能性心血管病可能性 (1000s)年龄年龄40506070Framingham 研究研究 (N=5209)中国中国35-6435-64岁人群岁人群2 2种心血管病种心血管病危险因素危险因素的组合构成的组合构成 28%17% 16%10% 8%6%5%5%4%2% 中国中国35-6435-64岁人群岁人群3 3种心血管病种心血管病危险因素危险因素的组合构成的组合构成 23%21% 11%10% 10%9%6%5%4%2% Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-13118218
4、2-202203-220221-244胆固醇胆固醇 (mg/dL)收缩压收缩压 (mm Hg)118118-124132-141冠心病死亡冠心病死亡 /10,000 病人病人年年245+N=316,099泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块
5、斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/ /TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型
6、) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜皮厚馅少的饺子 不易破斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜皮薄馅多的饺子 易破冠脉内血栓大体冠脉内血栓大体标本冠脉内抽吸出的血栓冠脉内血栓（急性心肌梗死术中用抽吸导管抽出）冠脉内血栓（急性心肌梗死术中用抽吸导管抽出）图示三条主动脉，从下向上分别显示轻、中、重度粥样硬化。轻度者只有散在的脂纹，中度者有很多较大的斑块，重度者斑块广泛溃疡形成。纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块
7、和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层心绞痛发作时的痛苦表情Some patients, in describing the discomfort, clench their fist over their upper sternum (Levine sign)a sign of high diagnostic accuracy. 冠心病的临床表现 平时无体征，
8、发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。Typical chest pain The typical episode of angina pectoris usually begins gradually and reaches its maximum intensity over a period of minutes before dissipating. It is unusual for angina pectoris to reach its maximum severity within seconds, and it is ch
9、aracteristic that patients with angina usually prefer to rest, sit, or stop walking during episodes. Chest discomfort while walking in the cold, uphill, or after a meal is suggestive of angina. Features suggesting the absence of angina pectoris include pleuritic pain, pain localized to the tip of on
10、e finger, pain reproduced by movement or palpation of the chest wall or arms, and constant pain lasting many hours or, alternatively, very brief episodes of pain lasting seconds. Pain radiating into the lower extremities is also a highly unusual manifestation of angina pectoris.左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9
11、5狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG用用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心段抬高型心肌梗死（肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。指南编写委员会主席紧急的心脏疾病的思考方式。指南编写委员会主席Ezra A. Amsterdam博士指出，新指南强调不稳定型心绞痛和博士指出，新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。在病例生
12、理方面是连续的，其临床表现无异。 2014 ACC/AHA非非ST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南）患者管理指南 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜皮薄馅多的饺子 易破对于胸痛患者或者其他症状提示对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行的患者，应该进行12导联心电图检查，导联心电图检查，在到达急诊的在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。分钟内评估缺血改变。 所有出现与所有出现与ACS相符症状的患者应立相符症状的患者应立即检测心脏
13、特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I 或或 T）水平，并在症状出现后）水平，并在症状出现后3-6小时小时进行检测，以确定这一指标的上升或下进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。降模式。 2014 ACC/AHA非非ST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南）患者管理指南 所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗林治疗12
14、个月。个月。接受冠脉接受冠脉PCI治疗的患者应使用治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，在选用患者，在选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。氯吡格雷是合理的。对于接受对于接受PCI且非出血高危的且非出血高危的NSTE-ACS患者，患者，在选用在选用P2Y12抑制剂时普拉格雷（抑制剂时普拉格雷（PCI期间开始使期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。用）优先于氯吡格雷是合理
15、的。 2014 ACC/AHA非非ST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南）患者管理指南 没有下列任何情况的患者应该在没有下列任何情况的患者应该在首个首个24 小时内口服小时内口服受体阻滞剂受体阻滞剂（1）心衰征象；）心衰征象；（2）低输出量的证据；）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；）心源性休克风险增加；（4）其他）其他受体阻滞剂的禁忌症（例如，受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期间期0.24s，II或或III心脏传导阻心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。或气道反应性疾病）。 2014
16、 ACC/AHA非非ST段抬高型急性冠脉综合征（段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南患者管理指南 无血栓，则无事件无血栓，则无事件这句话充分反这句话充分反应了预防血栓在防治心脑血管疾病中应了预防血栓在防治心脑血管疾病中重要性。重要性。没有血栓没有血栓,就没有心血管事件就没有心血管事件,静脉血栓静脉血栓抗凝抗凝,动脉血栓抗血小板动脉血栓抗血小板,ACS要双管齐要双管齐下！下！所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应患者均应 开始或继续高强度他汀类药物治疗。开始或继续高强度他汀类药物治疗。 2014 ACC/AHA非非ST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合征（征
17、（NSTE-ACS）患者管理指南）患者管理指南 ACS治疗的治疗的“四菜一汤四菜一汤”四菜四菜1.阿司匹林、氯比格雷、替格瑞洛阿司匹林、氯比格雷、替格瑞洛 2.受体阻滞剂受体阻滞剂3.ACEI4.他汀类药物他汀类药物一汤一汤低分子肝素低分子肝素 UA(不稳定心绞痛）治疗：抗栓不溶栓不稳定心绞痛）治疗：抗栓不溶栓具体治疗（三抗）：抗血小板聚集、抗凝具体治疗（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治疗血因子、抗心肌缺血治疗难治性心绞痛或血流动力学难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急紧急/
18、直接介入策略。对于临床实践风险升高、初直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的期稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者：（早期介入策略不推荐用于以下患者：（1）有广）有广泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者；泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者；（2）血运重建风险及并发症可能超过获益的患）血运重建风险及并发症可能超过获益的患者；（者；（3）肌钙蛋白阴性、）肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。性胸痛患者，特别是女性。 2014 A
19、CC/AHA非非ST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南）患者管理指南 斑块破裂斑块破裂左冠状动脉分支血管堵塞前壁心梗，心肌坏死 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病病 理理心肌梗死的病理改变左心室前壁广泛陈旧性透壁心肌梗死。正常的心室壁很厚，而梗塞的区只有薄的一层纤维壁，梗塞区非常大，局部不能承受心脏收缩的压力而向外膨出，形成心室壁瘤。心室壁瘤处易形成附壁血栓。“”示心室壁瘤。 临床中真正出现胸痛、胸闷等症状的心肌梗死患者并不多，而是以不典型症状为主，如气喘、咳嗽、肩周痛、胃痛、胸骨后有烧灼感甚至牙痛、咽喉痛、胆囊炎疼痛等。甚至患者会出现
20、突然晕倒、言语不清、表情漠然等类似脑卒中症状。这些非直接的症状，往往会让人误诊或忽视。临床遇到疼痛一定注意常规心电图检查。 不一定只有胸口的疼痛才是心肌梗死。AMI的特殊表现 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm，5%-10%的急性心肌梗死的患者以晕厥为其早期的急性心肌梗死的患者以晕厥为其早期表现。这种情况常发生于下壁心肌梗死中，其机制主要是表现。这种情况常发生于下壁心肌梗死中，其机制主要是Bezold-Jarisch反射的激活。（反射的激活。（
21、系容量减少引起的血管系容量减少引起的血管-迷走反射，在左心室迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过壁，存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量。左室充盈时间，增加心搏量。 ） 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓 胸痛病人最显著的体征是在床旁观察中获得的。一个面色苍白、表情痛苦、出冷汗、烦躁不安的病人要警惕可能有较为严重的问题存在，需要马上采取干预措
22、施。华盛顿门诊应急指南 年轻人讲心要想到胃，老年人讲胃要想到心。 问心肌梗死患者病史时，不要问“你痛了多长时间？”而要问“你一直痛痛了多长时间？”心肌梗死的症状疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 胸痛患者的心电图表现，ST段呈笑脸时，要考虑为急性心包炎可能性大；而当ST段抬高呈哭脸时， 要考虑为急性ST段抬高型心肌梗塞可能性大。心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言痛心绞痛；流主动脉瘤夹层分离；腑急腹症；肺急性肺动脉栓塞；言急性心包炎。 当患者有胸痛，尤其是后背痛，务必警惕主动脉夹层；有胸闷气促，不一定是心
23、衰，警惕急性肺栓塞。 心梗的并发症 心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。30156.505101520253035Short-term mortality(%)Short-term mortality(%)Pre CCU eraPre CCU eraCCU eraCCU eraReperfusionReperfusioneraeraDefibrillationHemodynamic monitoringBeta blockadeThrombolysisPTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率不同时期心肌梗死患者的死亡率距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是心肌！时间就是心肌！ 时间就是生命！时间就是生命！
