1、第四篇 消化系统疾病 第六章胃 癌叶方鹏叶方鹏（gastric carcinoma）讲授目的和要求 1. 掌握：本病的癌前状态、内镜检查和诊断、并发症 2. 熟悉：胃癌的病因和发病机制、侵袭扩散的方式、临床表现、X线检查、治疗及预防 3. 了解：流行病学特点、组织病理学、预后讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗病因和发病机制发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 癌基因: ras 、 bcl-2 抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 生长因子: EGF 、 TGF-环境因素： 火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染饮食因素： 霉
2、粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率一、环境和饮食因素二、幽门螺杆菌感染 HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌 可能机制:1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异WHO宣布HP是人类胃癌的I类致癌原三、遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向：拿破仑家族四、癌前状态癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏
3、膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%癌前疾病病 理好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌按分化程度：高分化、中度分化、低分化按腺体的形成及粘液分
4、泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差组织病理学直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤；直肠周围形成结节状板样肿块（Blumer,s shelf)侵袭与转移临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、体重下降、上腹部饱胀不适并发症或转移症状：吞咽困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水伴(副）癌综合征反复发作表浅
5、性血栓性静脉炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病实验室和其他检查 实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上早期胃癌内镜分类法： 型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（溃疡型）：黏膜糜
6、烂比c型深，但不超过黏膜下层早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌胃癌早期胃癌（a型）：胃体小弯侧丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌染色内镜Endoscopy is important for the early detectionCase; 0-IIc+III早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌胃癌 进展期胃癌： 仍用Borrmann分型法： 型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：又称溃疡浸润型，隆起而有结
7、节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)进展期胃癌Borrmann分型进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌胃癌进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌胃癌进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌T1胃癌胃癌 胃癌浸润深度的判断 T1癌癌胃癌浸润深度的判断T2癌癌胃癌浸润深度的判断T3癌癌胃癌浸润深度的判断T4癌癌胃癌浸润深度的判断胃
8、癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准治 疗n手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上n内镜下治疗：早期胃癌内镜下做激光、微波、电灼治疗，或粘膜剥离术（ESD）;粘膜切除术（EMR或EPMR） 中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等 贲门/幽门梗阻者可放置内支架早期胃癌粘膜剥
9、离术（ESD）n化学治疗：1、手术治疗的补充：胃癌对化疗并不敏感2、分术前、术中和术后化疗3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等 联合用药较单一用药疗效好 介入化疗可减少化疗的副作用n其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等名词解释： 早期胃癌 癌前病变 癌前疾病问答题1、早期胃癌的内镜下分型？2、进展期胃癌的Borrmann分型？3、胃癌早期诊断的注意对象？ 复习思考题病例病例n 患者男性，43岁，因反复上腹痛20年，加重伴纳差、乏力、消瘦1月入院。查体：轻度贫血貌，左锁骨上可触及一约1.5x1.5cm肿大淋巴结，质硬，边界不清，不移动，上腹可触及一2.0 x2.0cm包块，质硬，边界不清，压痛，肝脾肋下未及。n问：该患者考虑何诊断，诊断依据，需进一步行哪些检查确诊？
