1、运动障碍疾病运动障碍疾病 Movement Disorders Movement Disorders P277P277概述概述调节调节传统与基底节病变有关的姿势传统与基底节病变有关的姿势运动异常称运动异常称锥体外系疾病锥体外系疾病也称也称运动障碍疾病运动障碍疾病概述概述 锥体外系锥体外系解剖结构解剖结构丘脑丘脑尾状核尾状核壳核壳核苍白球苍白球主要功能主要功能 维持肌张力维持肌张力 身体姿势身体姿势 协调运动协调运动红核、黑质、蓝斑、红核、黑质、蓝斑、 丘脑底核丘脑底核基底节-大脑皮质下的灰质核团基底节的结构基底节的结构概述概述基底节皮质环路学说基底节皮质环路学说三条三条重要三条重要神经环路神经
2、环路 皮质皮质-皮质皮质 纹状体纹状体-苍白球苍白球 黑质黑质-纹状体环路纹状体环路皮质-皮质 纹状体-苍白球 黑质-纹状体环路临床表现临床表现静止性震颤静止性震颤(Static tremor)肌强直肌强直(Myotonia)舞蹈动作舞蹈动作(Dancing action)手足徐动症手足徐动症(Athetosis)肌张力障碍（肌张力障碍（Dystonia）偏身投掷运动（偏身投掷运动（Hemiballismus）抽动症（抽动症（ tics）纹状体纹状体尾状核尾状核豆状核豆状核壳壳核核新纹状体新纹状体旧纹状体旧纹状体病变时出现肌张力病变时出现肌张力降低，运动过多降低，运动过多病变时出现肌张力病变时
3、出现肌张力增高，运动减少增高，运动减少帕金森病帕金森病舞蹈症舞蹈症苍白球苍白球基底节实现运动调节结构基础主要结构为纹状体基底节实现运动调节结构基础主要结构为纹状体 帕帕 金金 森森 病病Parkinsons disease PD又称震颤麻痹又称震颤麻痹(Paralysis agitans)(Paralysis agitans)james parkinson 历史历史 人物人物 CharcotnCharcot是对震颤麻痹发表过极多意见的著名神经精神病学家nCharcot又论到运动迟缓及费力，是本病另一特征，他认为这既不赖于震颤，也不赖于肌强直，而动作极其缓慢，这是由于想法到动作之间存在着时间的间
4、隔。n他认为本病肌力是保存的，用测力计可证实这一点。 历史历史 人物人物nWilliam GowersWilliam Gowers对震颤的描述是最为详情 震颤典型起始手向同侧下肢发展是最常见的类型n1912年Lewy (德)，首先命名本病为 Paralysis Agitans，首先提出Lewys body在本病中的特殊性-病理学重大发现 历史历史 人物人物Arvid CarlssonArvid Carlsson（瑞典）确定多巴胺为脑（瑞典）确定多巴胺为脑内信息传递者赢得了内信息传递者赢得了20002000年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 历史历史 人物人物罗纳德罗纳德里根美国里根美国老年性痴呆老年
5、性痴呆斯蒂芬斯蒂芬威廉威廉霍金霍金肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症（卢伽雷病）（卢伽雷病）名人推动了变性疾病名人推动了变性疾病的研究的研究1996年和年和1997年两颗巨星先后在中华大地年两颗巨星先后在中华大地陨落陨落一位是数学巨匠一位是数学巨匠,一位是政坛泰斗一位是政坛泰斗他们罹患了同一种病他们罹患了同一种病-帕帕 金金 森森 病病回忆回忆 陈景润陈景润 邓小平邓小平目的要求目的要求掌握帕金森病的临床表现和治疗方法熟悉帕金森病的鉴别诊断了解锥体外系的主要组成部分、病变时出现的症状帕金森病帕金森病概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理与生化病理与生化临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断与鉴别
6、诊断与鉴别治疗治疗预后预后病因未明，故称原发性病因未明，故称原发性PD PD （75-80%）发病发病机制十分复杂机制十分复杂环境因素环境因素：吸毒者误用：吸毒者误用 猴子注射猴子注射 流调结果流调结果 与与1 1甲基甲基4 4苯基苯基1 1，2 2，3 3，6-6-四氢吡啶四氢吡啶（MPTPMPTP）分子结构类似的工业或农业毒素可）分子结构类似的工业或农业毒素可能是病因之一能是病因之一年龄老化年龄老化： 中老年为主，年龄老化是中老年为主，年龄老化是促发促发因因素。黑质素。黑质DADA能神经元减少能神经元减少50%50%，纹状体，纹状体DADA递递质减少质减少80%80%，出现症状，出现症状病
7、因及发病机制病因及发病机制遗传因素遗传因素：多散发：多散发 有有5 52 20%0%有阳性家族史，有阳性家族史，ADAD或或ARARPaPar rkinkin基因突变基因突变 - -突触核蛋白突触核蛋白 泛素蛋白泛素蛋白C C羟羟化酶化酶-L1-L1 近年近年LRRK2LRRK2基因突变基因突变病因及发病机制病因及发病机制LRRK2(Leucine-rich repeat kinase 2)LRRK2(Leucine-rich repeat kinase 2)世界范围世界范围PD（家族和散发性（家族和散发性PD）共有病因）共有病因基因是基因是LRRK2基因的基因的G2019S 突变突变,由由甘
8、氨酸变为丝氨酸甘氨酸变为丝氨酸 LRRK2LRRK2蛋白图蛋白图病因及发病机制病因及发病机制其他代谢毒物因素其他代谢毒物因素 谷氨酸谷氨酸 其他代谢毒物其他代谢毒物 氧化应激氧化应激 线粒体功能障碍线粒体功能障碍病因及发病机制病因及发病机制多因素致病多因素致病遗传因素使患病易感性增加遗传因素使患病易感性增加环境因素及年龄老化的共同作用下环境因素及年龄老化的共同作用下通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性奋性AAAA毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制引起引起黑质黑质DADA能神经元大量变性能神经元大量变性导致发病。导致发病。
9、病因及发病机制病因及发病机制病理病理主要病理改变主要病理改变含色素神经元脱失含色素神经元脱失尤其黑质致密部的尤其黑质致密部的DADA神经元神经元大量丧失大量丧失路易小体路易小体出现出现病理与生化病理与生化帕金森病的神经病理帕金森病的神经病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 TretiakoffTretiakoff（19191919）发）发 现黑质神经细胞现黑质神经细胞， 50%50%时产生时产生PDPD。 LewyLewy（19121912）发现）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包黑质和蓝斑区嗜伊红包 涵体涵体路易（路易（LewyLewy） 小体小体中脑冠状切面显示黑质a 对照组 b MPTP组黑质致密部神经
10、细胞a 正常对照组 b MPTP组 21 黑质致密部的路易 体 a HE染色 b 银染色 c 电子显微镜生化生化uDADA和和AchAch作为纹状体中两种重要作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗神经递质系统，功能相互拮抗递质通路主要为递质通路主要为黑质黑质- -纹状体系统纹状体系统 黑质黑质DADA能神经元变性丢失能神经元变性丢失 纹状体纹状体DADA含量含量 Ach Ach系统功能相对亢进系统功能相对亢进 出现症状出现症状病理与生化病理与生化正常正常多巴胺多巴胺乙酰胆碱乙酰胆碱帕金森病帕金森病多巴胺多巴胺乙酰胆碱乙酰胆碱二羟苯乙酸二羟苯乙酸金刚烷胺金刚烷胺三氧甲基多巴三氧甲基多巴生
11、化生化uDADA递质减少的程度与患递质减少的程度与患者症状的严重度一致者症状的严重度一致瑞典的瑞典的Arvid carlsson Arvid carlsson 因发现因发现DADA的信号转导功能的信号转导功能及其在控制运动中的作用及其在控制运动中的作用获得获得20002000年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖突触前代偿突触前代偿突触后代偿突触后代偿失代偿失代偿病理与生化病理与生化 临床表现临床表现6565岁以上患病率岁以上患病率 1700/10 1700/10万万两性差别不大两性差别不大, ,男略多男略多主要特征主要特征 病理病理黑质黑质DADA神经元变性缺失及神经元变性缺失及Lewy bodyLe
12、wy body形成形成 临床临床静止性震颤静止性震颤 运动迟缓运动迟缓 肌强直肌强直 姿势步态异常姿势步态异常概述概述PD的一般特点大部分大部分6060岁以后起病岁以后起病6565岁以上患病率岁以上患病率 1700/10 1700/10万万男性略多男性略多起病隐袭，缓慢发展、逐渐加起病隐袭，缓慢发展、逐渐加剧剧临床表现临床表现 起病隐袭起病隐袭, 缓慢进展缓慢进展 首发症状首发症状: 静止性震颤静止性震颤 60%70% 步态异常步态异常 12% 肌强直肌强直 10% 运动迟缓运动迟缓 10% 症状不对称症状不对称临床表现临床表现PD的一般特点的一般特点1. 静止性震颤静止性震颤3. 运动迟缓运
13、动迟缓 必备必备2. 肌强直肌强直4. 姿势步态异常姿势步态异常临床表现临床表现 PD主要的临床症状主要的临床症状 震颤震颤（60607070）常为首发症状常为首发症状 静止性震颤静止性震颤( (Static tremor) 是主动肌与拮抗肌交替收缩引起一种节律性是主动肌与拮抗肌交替收缩引起一种节律性颤动颤动搓丸样搓丸样 4 46HZ 6HZ 最常见于手和前臂安静或休息最常见于手和前臂安静或休息时出现或明显时出现或明显, ,紧张时加重，随意运动时减轻紧张时加重，随意运动时减轻或停止，睡眠时消失，是或停止，睡眠时消失，是PDPD特征性体征之一特征性体征之一发展期，可出现动作性震颤发展期，可出现动
14、作性震颤 下颌唇也可见头下颌唇也可见头舌等少见舌等少见临床表现临床表现-运动症状运动症状 肌强直肌强直 (Myotonia) （1010）铅管样铅管样屈肌和伸肌同时屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节受累，被动运动关节时始终保持增高的阻时始终保持增高的阻力力齿轮样齿轮样伴有震颤叠加，检伴有震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中查时可感觉在均匀阻力中出现断续的停顿出现断续的停顿 （折刀样）（折刀样）开始时阻力明开始时阻力明显，随后迅速减弱伴腱反显，随后迅速减弱伴腱反射亢进和病理征射亢进和病理征 路标现象临床表现临床表现临床表现临床表现-运动症状运动症状 行走行走&转身缓慢转身缓慢 运动迟缓特点运动迟缓特
15、点:随意运动减少随意运动减少&缓慢缓慢面具脸面具脸小写症小写症(micrographia)临床表现临床表现-运动症状运动症状 运动迟缓运动迟缓(bradykinesia) 运动迟缓：运动迟缓： （1010）随意运动减少，自主运动缓慢随意运动减少，自主运动缓慢可出现可出现“面具脸面具脸”表情呆板，常双眼凝视，瞬表情呆板，常双眼凝视，瞬目少目少 “写字过小征写字过小征”临床表现临床表现临床表现临床表现-运动症状运动症状 小写症小写症(micrographia) 重复动作迟缓重复动作：左手指重复动作越来越慢 交替运动迟缓左手指的交替动作功能缺损姿势步态异常姿势步态异常（1212）站立站立 特殊屈曲体
16、姿特殊屈曲体姿行走行走 慌张步态慌张步态连续小步，重心不稳，行走慌连续小步，重心不稳，行走慌张，迈步后前冲，愈走愈快，不能立刻停步，张，迈步后前冲，愈走愈快，不能立刻停步，下坡时更明显下坡时更明显 冻结现象冻结现象临床表现临床表现临床表现临床表现-运动症状运动症状 从教科书谈起第五版-2004年第六版-2008年6月十一五-2008年12月 2012年出版从教科书谈起20132013年出版年出版非运动症状从无到有到比较详尽的阐述感觉障碍嗅觉减退嗅觉减退 睡眠障碍睡眠障碍自主神经功能障碍便秘便秘 流涎流涎 出汗出汗 脂颜脂颜精神障碍焦虑焦虑 抑郁抑郁 动眼危象动眼危象 说话说话 缓慢缓慢 低沉低
17、沉非运动症状临床表现临床表现- - 姿势反射丧失 牵拉试验：检查者站在患者背后，突然 向后牵拉患者的双肩，以检查病人 的后退步态。 慌张步态：病人越走越快，试图稳定重 心CSF DACSF DA代谢产物高香草酸（代谢产物高香草酸（HVAHVA）和尿中）和尿中HVAHVA含含量降低量降低CTCT、MRIMRI无特征性所见无特征性所见正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）壳核）壳核 尾状核放射尾状核放射性聚集减低性聚集减低基因检测：少数家族性基因检测：少数家族性PDPD患者可能会发现基因患者可能会发现基因突变突变辅助检查辅助检查诊断诊断典型病例诊断不难典型病例诊断不难年龄年龄 病程
18、病程逐渐进行性动作迟缓、活动后更慢幅度更小逐渐进行性动作迟缓、活动后更慢幅度更小颈颈/ /肢肌张力增高肢肌张力增高4 46Hz6Hz静止性震颤静止性震颤/ /姿势不稳姿势不稳无无 眼外肌麻痹眼外肌麻痹 小脑体征小脑体征 体位性低血压体位性低血压 锥体征锥体征 肌萎缩肌萎缩 等等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断20062006年第五届全国帕金森病会议年第五届全国帕金森病会议诊断诊断必须具备至少三项特征必须具备至少三项特征 单侧起病单侧起病 静止性震颤静止性震颤 逐渐缓慢进展逐渐缓慢进展 临床病程至少十年临床病程至少十年 多为持续性不对称性受累多为持续性不对称性受累 左旋多巴治疗反应良好左旋多巴治疗反
19、应良好 左旋多巴持续左旋多巴持续5 5年或以上年或以上 严重的异动症严重的异动症 PETPET、SPECTSPECT：黑质纹状体区：黑质纹状体区DADA神经元受累神经元受累诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断20151026MDS新标准 临床确诊帕金森病（PD）需要具备 1. 不符合绝对排除标准 2. 至少两条支持性标准 3. 没有警示征象（red flags）新！新！ 支持性标准 （1 1）对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答）对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答 a. 药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分（治疗后 UPDRS-III 评
20、分改善超过 30%）或主观（可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变）记录 b. b. 明确且显著的开明确且显著的开 / / 关期波动；必须在某种程关期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。度上包括可预测的剂末现象。 （2 2）出现左旋多巴诱导的异动症）出现左旋多巴诱导的异动症 （3 3）临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往）临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往或本次检查）或本次检查） （4 4）存在嗅觉丧失或心脏）存在嗅觉丧失或心脏 MIBG MIBG 闪烁显像法显示存在闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配心脏去交感神经支配新！新！绝对排除标准 （1 1）明确的小脑异常，
21、比如小脑性步态、肢体共济失调、）明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常或者小脑性眼动异常 （2 2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢垂直性扫视减慢 （3 3）在发病的前）在发病的前 5 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语叶痴呆或原发性进行性失语 （4 4）发病超过）发病超过 3 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现 （5 5）采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量）采用多巴胺受体阻滞剂或多
22、巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致 新！新！绝对排除标准 （6 6）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答巴治疗缺乏可观察到的治疗应答 （7 7）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语念运动性失用或者进行性失语 （8 8）突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常）突
23、触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常 （9 9）明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相）明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是觉可能为其他综合征，而不是 PD PD新！新！警示征象（Red Flags） （1 1）在发病）在发病 5 5 年内出现快速进展的步态障碍，且需年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅要规律使用轮椅 （2 2）发病）发病 5 5 年或年或 5 5 年以上，运动症状或体征完全没年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种
24、稳定是与治疗相关的有进展；除非这种稳定是与治疗相关的 （3 3）早期出现的球部功能障碍）早期出现的球部功能障碍 （4 4）吸气性呼吸功能障碍）吸气性呼吸功能障碍 （5 5）在发病）在发病 5 5 年内出现严重的自主神经功能障碍年内出现严重的自主神经功能障碍新！新！警示征象（Red Flags） （5 5）在发病）在发病 5 5 年内出现严重的自主神经功能障碍年内出现严重的自主神经功能障碍 a. a. 体位性低血压体位性低血压b. b. 在发病在发病 5 5 年内出现严重的尿潴留年内出现严重的尿潴留或尿失禁（或尿失禁（6 6）在发病）在发病 3 3 年内由于平衡损害导致的反年内由于平衡损害导致的
25、反复（复（1 1 次次 / / 年）摔倒年）摔倒 （7 7）发病）发病 10 10 年内出现不成比例地颈部前倾（肌张力年内出现不成比例地颈部前倾（肌张力障碍）或手足挛缩障碍）或手足挛缩 （8 8）即使是病程到了）即使是病程到了 5 5 年也不出现任何一种常见的年也不出现任何一种常见的非运动症状（非运动症状（9 9）其他原因不能解释的锥体束征（）其他原因不能解释的锥体束征（1010）双侧对称性的帕金森综合征。双侧对称性的帕金森综合征。新！新！但在早期（特别在未出现明显震颤）的病人，但在早期（特别在未出现明显震颤）的病人，诊断较困难诊断较困难是不是帕金森？是不是帕金森？诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断
26、特发性震颤特发性震颤 震颤是唯一的症状震颤是唯一的症状 姿势性、动作性震颤姿势性、动作性震颤 有有60%60%有家族史有家族史 60-7060-70岁时可能影响生活能力和社会活动岁时可能影响生活能力和社会活动 对酒精的反映是特征性的对酒精的反映是特征性的 可能与帕金森病有关可能与帕金森病有关诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断症状性震颤症状性震颤肌肉强烈运动收缩后震颤肌肉强烈运动收缩后震颤情绪变化如激动、焦虑、恐惧、气愤、癔病性情绪变化如激动、焦虑、恐惧、气愤、癔病性震颤震颤某些疾病如甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤某些疾病如甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤药物不良反应如皮质激素、甲状腺素、支气管药物不良反应如皮质激
27、素、甲状腺素、支气管扩张剂扩张剂毒性物质如汞、铅、砷、毒性物质如汞、铅、砷、CO诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断抑郁症抑郁症表情贫乏，淡漠、焦虑表情贫乏，淡漠、焦虑言语单调、动作减少言语单调、动作减少部分部分PD伴抑郁伴抑郁试验性治疗有效试验性治疗有效有时有震颤有时有震颤诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森综合症帕金森综合症（ 8%）病因明确病因明确感染：甲型脑炎（昏睡性脑炎）后感染：甲型脑炎（昏睡性脑炎）后药物：抗精神病药药物：抗精神病药 利血平利血平 灭吐灵灭吐灵 氟桂嗪等氟桂嗪等毒物：毒物：MPTP CO 锰锰 锂锂 SO2等等血管性：多发性脑梗死血管性：多发性脑梗死脑外伤脑外伤其他：甲旁减、
28、正压性脑积水等其他：甲旁减、正压性脑积水等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断症状的发生症状的发生病程病程震颤类型震颤类型抗胆碱能药的反抗胆碱能药的反应应停服可疑的药物停服可疑的药物双侧、对称双侧、对称急性、亚急性急性、亚急性双侧、对称姿势或静止性双侧、对称姿势或静止性可能明显可能明显数周或数月内缓解数周或数月内缓解单侧、不对称单侧、不对称隐袭、慢性隐袭、慢性单侧、不对称静止性单侧、不对称静止性常轻至中度常轻至中度症状和体征缓慢进展症状和体征缓慢进展药物诱导的帕金森综合征药物诱导的帕金森综合征 帕金森病帕金森病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森综合症帕金森综合症-药物药物与药物诱导的关系与药物诱导的关
29、系药物药物抗精神病药抗精神病药: :酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 利血平抗组胺剂抗组胺剂: :苯海拉明，氯苯吡胺， 晕海宁（茶苯海明）， 减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类其它类: : -甲基多巴 锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂 Ca离子拮抗剂胺碘酮 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森综合症帕金森综合症-血管性血管性由腔隙性梗死所致不常见，通过由腔隙性梗死所致不常见，通过MRIMRI诊断诊断起病隐匿，病程进行性发展，发病前极少有过起病隐匿，病程进行性发展，发病前极少有过一次严重的卒中史一次严重的卒中史高血压与本病有关，高血压与本病有关，
30、常以步态异常首发（下肢帕金森症），伴有冻常以步态异常首发（下肢帕金森症），伴有冻结及姿势反射丧失，震颤极少见结及姿势反射丧失，震颤极少见对经典的抗帕金森病药物疗效差对经典的抗帕金森病药物疗效差 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森综合症帕金森综合症- 脑炎后脑炎后是二十世纪初昏睡性脑炎最明显的后遗症。是二十世纪初昏睡性脑炎最明显的后遗症。致病因素从未明确致病因素从未明确特征性病理学改变：主要侵犯中脑，残存的黑质特征性病理学改变：主要侵犯中脑，残存的黑质神经元内出现神经纤维缠结神经元内出现神经纤维缠结缓慢进展的帕金森症状外，常出现动眼危象缓慢进展的帕金森症状外，常出现动眼危象可出现肌张力障碍、抽动
31、、行为异常及眼肌麻痹可出现肌张力障碍、抽动、行为异常及眼肌麻痹对左旋多巴很敏感，但耐受性差，小剂量就可发对左旋多巴很敏感，但耐受性差，小剂量就可发生运动障碍、躁狂或性功能亢进生运动障碍、躁狂或性功能亢进对抗胆碱能药物反映良好对抗胆碱能药物反映良好诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森综合症帕金森综合症- 拳击性脑病拳击性脑病反复脑外伤引起，主要见于拳击运动员反复脑外伤引起，主要见于拳击运动员脑部弥漫性损害脑部弥漫性损害起病隐匿，病程逐渐进展，也可稳定于任何时起病隐匿，病程逐渐进展，也可稳定于任何时期期第一期情感障碍和精神障碍，第二期社交能力第一期情感障碍和精神障碍，第二期社交能力减弱、记忆减退和帕
32、金森综合征，第三期全减弱、记忆减退和帕金森综合征，第三期全面智能减退直至痴呆，伴锥体束征面智能减退直至痴呆，伴锥体束征对对PDSPDS可试用左旋多巴、多巴胺受体激动剂可试用左旋多巴、多巴胺受体激动剂诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森综合症帕金森综合症 正常颅压性脑积水正常颅压性脑积水震颤少见震颤少见脑室明显扩大，脑脊液分流术后症状改善脑室明显扩大，脑脊液分流术后症状改善步态异常很重要，一般无上半身帕金森症的表现步态异常很重要，一般无上半身帕金森症的表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断帕金森叠加征帕金森叠加征（10-15%）多系统变性，其中有帕金森症出多系统变性，其中有帕金森症出现现诊断与鉴别诊断诊
33、断与鉴别诊断叠加征叠加征-多系统萎缩（多系统萎缩（MSA）病理改变包括病理改变包括新纹状体、黑质新纹状体、黑质、苍白球、小脑、下橄榄、苍白球、小脑、下橄榄核、脑桥基底核、中间与外侧角细胞、前核、脑桥基底核、中间与外侧角细胞、前角细胞及皮质脊髓束的神经元脱失及胶质角细胞及皮质脊髓束的神经元脱失及胶质增生增生常见常见的病理改变的病理改变胶质细胞尤其是少突胶质细胞内出现大量胞浆胶质细胞尤其是少突胶质细胞内出现大量胞浆包涵体包涵体诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断MSA-纹状体黑质变性（纹状体黑质变性（SND）主要位于黑质及新纹状体主要位于黑质及新纹状体有帕金森症的表现，但无震颤有帕金森症的表现，但无震颤含
34、有多巴胺受体的纹状体神经元脱失，故左旋多巴疗含有多巴胺受体的纹状体神经元脱失，故左旋多巴疗效差，小剂量治疗后常肌张力障碍效差，小剂量治疗后常肌张力障碍一侧或双侧声带麻痹可产生喉鸣一侧或双侧声带麻痹可产生喉鸣偶尔小脑可出现变性，小脑症状的出现提示该病可能偶尔小脑可出现变性，小脑症状的出现提示该病可能为橄榄体脑桥小脑萎缩为橄榄体脑桥小脑萎缩 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断MSA -Shy-Drger综合征综合征（SDS）中间外侧角节前交感神经元脱失，黑质中间外侧角节前交感神经元脱失，黑质( (帕金帕金森症森症) )、小脑、小脑( (共济失调共济失调) )及纹状体及纹状体( (对左旋多对左旋多巴疗效差
35、巴疗效差) )，前角细胞较少受累，前角细胞较少受累( (肌萎缩肌萎缩) )。节后交感神经元完整，仰卧时血压正常，站立节后交感神经元完整，仰卧时血压正常，站立不能上升。不能上升。直立性低血压是主要的致残症状直立性低血压是主要的致残症状其他自主神经障碍其他自主神经障碍 阳痿、大小便障碍阳痿、大小便障碍如纹状体不受影响则左旋多巴较好疗效；纹状如纹状体不受影响则左旋多巴较好疗效；纹状体受累，左旋多巴疗效明显降低体受累，左旋多巴疗效明显降低诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断MSA-散发橄榄体脑桥小脑萎缩（散发橄榄体脑桥小脑萎缩（SOPCA）除了橄榄体、脑桥和小除了橄榄体、脑桥和小脑变性外，纹状体及脑变性外，纹
36、状体及黑质也有神经元脱失黑质也有神经元脱失兼有小脑共济失调兼有小脑共济失调、帕、帕金森症、自主神经损金森症、自主神经损害、锥体束征、构音害、锥体束征、构音障碍等障碍等左旋多巴治疗无效或疗左旋多巴治疗无效或疗效甚微效甚微诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSP）特征是平衡功能障碍，僵直，动作迟缓，颈部肌张特征是平衡功能障碍，僵直，动作迟缓，颈部肌张力障碍，构音障碍力障碍，构音障碍核上性眼肌麻痹（垂直注视不能）核上性眼肌麻痹（垂直注视不能）假性延髓麻痹（吞咽构音障碍）假性延髓麻痹（吞咽构音障碍）认知功能障碍，最后痴呆认知功能障碍，最后痴呆中脑和桥脑顶盖部萎缩，黑质蓝斑
37、脱色中脑和桥脑顶盖部萎缩，黑质蓝斑脱色诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断皮质皮质基底节变性基底节变性（CBGD）病理特征是皮质区尤其额顶叶无色神经元扩大，病理特征是皮质区尤其额顶叶无色神经元扩大，伴黑质及纹状体神经元变性伴黑质及纹状体神经元变性起病隐匿，起病隐匿，常单侧常单侧，受累上肢有强直，受累上肢有强直-肌张力障肌张力障碍，可有姿势性、动作性震颤，变为动作性碍，可有姿势性、动作性震颤，变为动作性肌阵挛，缓慢扩展至对侧肢体肌阵挛，缓慢扩展至对侧肢体病人言语踌躇，步态异常，晚期出现核上性凝视病人言语踌躇，步态异常，晚期出现核上性凝视障碍障碍可见可见皮质症状皮质症状，失用症、异己肢现象、皮质感觉，失用
38、症、异己肢现象、皮质感觉丧失丧失药物治疗无效药物治疗无效 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断遗传变性性帕金森综合症遗传变性性帕金森综合症（1%）弥散性路易体病弥散性路易体病 痴呆、肌阵挛、幻觉、痴呆、肌阵挛、幻觉、PDPD综合症、综合症、L-DopaL-Dopa效效差差Huntington, HD ADAD家族史家族史 强直运动减少为主强直运动减少为主 舞蹈动作舞蹈动作 进行性进行性痴呆痴呆肝豆状核变性肝豆状核变性（Wilson病）病） 青少年青少年 粗大震颤粗大震颤 肝损肝损 K-F K-F环环 铜异常精神症状铜异常精神症状诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断小小 结结是不是帕金森是不是帕金森是何类型的帕
39、金森是何类型的帕金森有无特殊原因引起帕金森有无特殊原因引起帕金森诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗药物药物治疗治疗外科外科治疗治疗康复治疗康复治疗药物治疗药物治疗原理原理 恢复恢复DA Ach两大递质系统平衡两大递质系统平衡症状性治疗：其症状性治疗：其原则原则是是“剂量滴定剂量滴定”“”“细水长细水长流，不求全效流，不求全效”，即用最小的剂量，获得最，即用最小的剂量，获得最好的疗效，个体化，终生服药好的疗效，个体化，终生服药保护性治疗，目的是阻止黑质保护性治疗，目的是阻止黑质DA能神经元进能神经元进一步变性，阻止或延缓疾病的进展一步变性，阻止或延缓疾病的进展治疗治疗症状性治疗症状性治疗-增加
40、脑内增加脑内DA含量含量补充多巴制剂补充多巴制剂：左旋多巴左旋多巴最有效，最基本最有效，最基本 左旋多巴与多巴脱羧酶抑制剂合用即复方左旋多巴，可阻止左旋多巴在外周脱羧，增加脑内含量，减少外周付作用，降低其用量。有三种剂型（标准片，控释片、水溶剂） 注意注意 餐前餐前1h1h餐后餐后2h 2h 小剂量开始小剂量开始 副作用副作用：恶心、呕吐、低血压、：恶心、呕吐、低血压、症状波动症状波动、运动障碍运动障碍、精神症状精神症状等等禁用 VitB6 MAOiA药物治疗药物治疗多巴胺制剂复方左旋多巴制剂n 美多芭 苄丝肼（Benserazide）左旋多巴n 息宁卡比多巴（Carbidopa）左旋多巴注意
41、注意 餐前餐前1h1h餐后餐后2h 2h 小剂量开始小剂量开始 副作用副作用：恶心、呕吐、低血压、：恶心、呕吐、低血压、症状波症状波动动、运动障碍运动障碍、精神症状等、精神症状等剂型剂型应用优势应用优势标准片标准片起效较快，有利于初始用药滴定起效较快，有利于初始用药滴定 控释片控释片药效时间长，有利于长时稳定控制病情药效时间长，有利于长时稳定控制病情 水溶制剂水溶制剂能被迅速吸收，适用于晨僵、能被迅速吸收，适用于晨僵、“开期开期”延迟的患者延迟的患者 左旋多巴各种剂型的比较左旋多巴各种剂型的比较 症状性治疗症状性治疗-增加脑内增加脑内DA含量含量促进促进DA释放释放 金刚烷胺金刚烷胺 不安不安
42、 网状青斑网状青斑 踝部水肿踝部水肿 心律失常心律失常 抑制抑制DA分解代谢（分解代谢（COMT抑制剂）抑制剂） 托卡朋托卡朋 恩他卡朋恩他卡朋须与复方左旋多同时服用，单用无效须与复方左旋多同时服用，单用无效 腹泻意识模糊腹泻意识模糊 运动障碍运动障碍 肝损害肝损害药物治疗药物治疗麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐亭溴隐亭 培高利特培高利特限制性瓣膜心脏病、肺胸膜纤维化限制性瓣膜心脏病、肺胸膜纤维化非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔缓释剂（泰舒达）吡贝地尔缓释剂（泰舒达） 普拉克索普拉克索( (森福罗森福罗) ) 阿朴吗啡：针剂阿朴吗啡：针剂副作用副作用 低血压、精神症状幻觉较多，症状波动、低
43、血压、精神症状幻觉较多，症状波动、运动障碍较少运动障碍较少 症状性治疗症状性治疗-DA受体激动剂受体激动剂症状性治疗症状性治疗-其他神经递质系统其他神经递质系统抗胆碱能药：抗胆碱能药：对震颤有效对震颤有效 安坦安坦 开马君开马君 付作用，便秘，尿潴留，记忆力付作用，便秘，尿潴留，记忆力等等其他递质系统其他递质系统 MAO-B抑制剂抑制剂 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺 （司来吉兰）（司来吉兰） COMT抑制剂抑制剂 恩他卡朋恩他卡朋药物治疗药物治疗症状性治疗症状性治疗-其他神经递质系统其他神经递质系统促进促进DADA释放释放有一定的抗有一定的抗PDPD效果效果 （有限）（有限）可能有神经保护作用可能有神
44、经保护作用 初始用量为初始用量为50mg50mg，BidTidBidTid必要时可增至必要时可增至100mg BidTid 100mg BidTid 中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇 外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊模糊 症状性治疗症状性治疗-其他神经递质系统其他神经递质系统安坦（苯海索）安坦（苯海索）适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者 起始用量为起始用量为1mg Bid1mg BidTid 2mg Tid Tid 2mg Tid 前列腺增生或闭
45、角型青光眼的患者需慎用前列腺增生或闭角型青光眼的患者需慎用 副作用：副作用： 便秘、尿潴留、记忆力减退等，严重便秘、尿潴留、记忆力减退等，严重出现幻觉、妄想出现幻觉、妄想 症状性治疗症状性治疗-其他神经递质系统其他神经递质系统司来吉兰（司来吉兰（SelegilineSelegiline）用量：用量：2.55mg2.55mg，每日二次，每日二次（早、中午）（早、中午）副作用：运动障碍（异动症）副作用：运动障碍（异动症） 精神障碍精神障碍 禁与禁与5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRI)SSRI)合用合用 症状性治疗症状性治疗-其他神经递质系统其他神经递质系统COMTCOMT恩他
46、卡朋（珂丹）恩他卡朋（珂丹） 托卡朋（答是美）托卡朋（答是美）需与左旋多巴合用需与左旋多巴合用单用无效单用无效 每次给药每次给药100-200 mg 100-200 mg 主要副作用运动障碍主要副作用运动障碍 降低左旋多巴剂量可避免降低左旋多巴剂量可避免 2. 手术治疗手术治疗3. 康复治疗康复治疗1. 药物治疗药物治疗促进促进DA释放释放 (金刚烷胺金刚烷胺) L-Dopa替代替代 (L-Dopa)DA受体激动受体激动 (泰舒达森福罗泰舒达森福罗)抗抗ACh (安坦安坦)拟拟DA对症治疗对症治疗, 恢复恢复DA-ACh平衡平衡L-Dopa增效剂增效剂 (恩托可朋恩托可朋)治疗治疗MAO-B抑
47、制剂抑制剂（司来吉兰司来吉兰）晚期晚期PDPD的各种表现的各种表现 （1 1）运动并发症）运动并发症 症状波动症状波动 运动障碍运动障碍（2 2）精神障碍）精神障碍（3 3）认知功能障碍）认知功能障碍 （4 4）自主神经功能紊乱）自主神经功能紊乱（5 5）睡眠障碍）睡眠障碍 运动并发症 症状波动症状波动 剂末恶化疗效减退 开关现象-突然缓解或加重运动症状波动的机制运动症状波动的机制&治疗治疗时间时间 疾病晚期疗效不持续疾病晚期疗效不持续 时间时间 疾病早期，疗效持续疾病早期，疗效持续 时间时间 增加服药次数，以获得持续疗效增加服药次数，以获得持续疗效纹纹状状体体多多巴巴胺胺浓浓度度纹纹状状体体
48、多多巴巴胺胺浓浓度度症状波动症状波动处理原则处理原则加用加用COMTCOMT抑制剂抑制剂/MAO-B/MAO-B抑制剂抑制剂 替换替换DRDR激动剂激动剂增加复方左旋多巴次数增加复方左旋多巴次数 改用左旋多巴控释片改用左旋多巴控释片 合用合用DRDR激动剂激动剂改用左旋多巴水溶剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗手术治疗药物调整药物调整调整蛋白饮食调整蛋白饮食运动并发症运动障碍（异动症）运动障碍（异动症） 剂峰运动障碍 双相运动障碍 肌张力障碍 异动症异动症处理原则处理原则复方左旋多巴减量，增加次数复方左旋多巴减量，增加次数复方左旋多巴减量，加用复方左旋多巴减量，加用DRDR激动剂激动剂复左旋多巴减量
49、，加用复左旋多巴减量，加用COMTCOMT抑制剂抑制剂停用复方左旋多巴控释片停用复方左旋多巴控释片金刚烷胺金刚烷胺药物调整药物调整手术治疗手术治疗其它症状的治疗精神障碍精神障碍依次减少或停用依次减少或停用抗胆碱能药抗胆碱能药金刚烷胺金刚烷胺司来吉兰司来吉兰DA受体激动剂受体激动剂 幻觉和谵妄幻觉和谵妄 若采取以上措施患者仍有意识模糊或幻觉，则若采取以上措施患者仍有意识模糊或幻觉，则将左旋多巴逐步减量将左旋多巴逐步减量神经安定剂神经安定剂 禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪 （阻滞纹状体（阻滞纹状体DD2 2受体而加重受体而加重PDPD症状）症状） 适用：氯氮平、奥氮平
50、适用：氯氮平、奥氮平 （选择性阻断边缘和皮质的（选择性阻断边缘和皮质的DD3 3、D D4 4和和D D5 5受体）受体） 认知障碍和痴呆认知障碍和痴呆 如有可能，停止镇静药和抗焦虑药的应如有可能，停止镇静药和抗焦虑药的应用用考虑应用胆碱酯酶抑制剂考虑应用胆碱酯酶抑制剂 安理申或艾斯能等安理申或艾斯能等 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 （1 1）便秘）便秘 饮食调整饮食调整增加运动增加运动停用抗胆碱能药停用抗胆碱能药 大便软化剂乳果糖大便软化剂乳果糖番泻叶番泻叶莫沙必利莫沙必利 （2 2）体位性低血压）体位性低血压 确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或利确定和去除引起低血压的药物（抗高血
