1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditisinfective endocarditis Infective endocarditis Infective endocarditis （IEIE）概念：概念：Infective endocarditis Infective endocarditis （IEIE）分类分类：特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌Infective endocarditis Infective endocarditis （IEIE）自体瓣膜心內膜
2、炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 病 因 etiology etiology ： 链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。葡萄球菌病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并
3、定居、繁 殖。病理 p pathogenesis and pathology:athogenesis and pathology:一心内感染和局部扩散二赘生物碎片脱落致栓塞三血源性播散四免疫系统激活临床表现clinical manifestations:一发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。二心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 临床表现clinical manifestations:周围体征三、Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节临床表现clinical manifestations:四动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四
4、肢 肺栓塞五非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾并发症complicationcomplication心力衰竭心脏一、并发症complicationcomplication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、 四肢并发症complicationcomplication三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统并发症complicationcomplication四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症complicationcomplication五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾
5、炎 3、肾脓肿实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 一常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血二免疫学 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 三三血培养血培养Bloocl CullureBloocl Cullure 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。血培养实验室和其他检查Laboratory inves
6、tigations and other tests 四心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液Duke诊断标准诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅
7、内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准鉴别诊断v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：早期早期应用充分充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程静脉静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果治疗trea
8、tmentC经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素治疗treatmentC已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流预后prognosisprognosis自然病程：
9、急性 4周内死亡 亚急性 6月细菌学治愈 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发预后prognosisprognosis 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 预后 prognosisprognosis 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染预防预防preventionprevention易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endoc
10、arditisprothetic valve endocarditis早期晚期时 间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起 病急性暴发亚急性人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术 静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusersendocarditis in intravenous drug abusers 年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞
