1、慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常CKD-MBD的的KDIGO指南指南矿物质代谢异常矿物质代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进ROD防治策略防治策略ROD治疗问题的探讨治疗问题的探讨阿法迪三治疗临床实践阿法迪三治疗临床实践CKD-MBDCKD-MBD的的KDIGOKDIGO指南指南“肾脏疾病改善全球预后肾脏疾病改善全球预后”指导委员会（指导委员会（ KDIGO KDIGO） KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953Kidney Disease: Improving Kidney Disease: Improving Global Outcomes (
2、KDIGO)Global Outcomes (KDIGO)KDIGO is a global non-profit foundation dedicated to improving the care and outcomes of kidney disease patients worldwide.l CKD-MBDCKD-MBD的概念的概念 由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为“慢性肾脏病慢性肾脏病矿物质骨代谢异常矿物质骨代谢异常” 慢性肾脏病慢性肾脏
3、病- -矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD)CKD-MBD) （chronic kidney disease-mineral and bone chronic kidney disease-mineral and bone disorder)disorder) l CKD-MBDCKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现： 1. 1.钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常；代谢异常； 2. 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨 强度异常；强度异常； 3. 3
4、.血管或其他软组织钙化。血管或其他软组织钙化。67L:实验室指标异常； B:骨病 ； C：血管或其他软组织钙化矿物质代谢异常矿物质代谢异常l 钙代谢异常钙代谢异常 慢性肾衰竭钙摄入肾脏1羟化酶1，25二羟胆钙化醇血钙 高磷血症骨钙甲状旁腺脱钙作用抵抗血钙 GFR60ml/min1.73m2血总钙、游离钙 校正的总钙总钙(mg/dl) 0.84血清白蛋白(g/dl) 低钙血症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率 增加的危险因素l 磷代谢异常磷代谢异常 慢性肾衰竭血液透析患者慢性肾衰竭血液透析患者80%80%以上存在高磷血症。以上存在高磷血症。 高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。高磷血症
5、是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。 高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移性钙化。性钙化。 高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷1. 1. 6mmol/L6mmol/L，死亡相对危险度明显增加，死亡相对危险度明显增加 Block，et al. J Am Soc Nephrol，2004，15：2208-2218l 磷代谢异常磷代谢异常 高磷血症的原因高磷血症的原因 残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液，到细胞外液
6、， 磷的摄入增加，每天蛋白质含磷磷的摄入增加，每天蛋白质含磷121216mg16mg 当当GFRGFR明显下降时，明显下降时，PTHPTH降低肾小管对磷的重吸收，增加降低肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄能尿磷排泄能 力下降力下降 应用活性维生素应用活性维生素D D，可促使肠道对磷的吸收增加，可促使肠道对磷的吸收增加， 使磷与其结合剂的亲和力下降使磷与其结合剂的亲和力下降30 30 40%40% 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进l 低血钙低血钙 低血钙低血钙抑制钙受体活化抑制钙受体活化prePTHprePTH转录转录 PTHPTH 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 l 高血磷高血磷 高血磷直
7、接刺激甲状旁腺增生高血磷直接刺激甲状旁腺增生 抑制活性维生素抑制活性维生素D D对对SHPTSHPT的治疗作用的治疗作用 促进促进PTHmRNAPTHmRNA信号传导，促进信号传导，促进PTHPTH合成合成 1 1，25-OH25-OH）2D32D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上调调131416骨痛骨痛骨骨折折皮肤瘙痒皮肤瘙痒RODROD防治策略防治策略18192021 CKD分期 建议 目标值CKD3 限制磷摄入 iPTH 3575pg/ml 应用钙剂/磷结合剂 血钙2.12.55mmol/L 血磷0.871.48mmol/LCK
8、D4应用活性维生素D制剂 iPTH 70110pg/ml骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇 血钙2.12.55mmol/L 血磷0.871.49mmol/LCKD5应用骨化三醇/维生素D衍生物/钙受体激动剂 iPTH 150300pg/ml调整透析方案及透析液钙浓度 血钙2.12.37mmol/L限制钙摄入 血磷1.131.77mmol/L甲状旁腺切除不同肾功能分期肾性骨病的防治策略不同肾功能分期肾性骨病的防治策略22CKD5CKD5期和透析患者推荐的维生素期和透析患者推荐的维生素D D初始剂量初始剂量iPTH血钙血磷钙磷乘积用法 血液透析后推荐剂量 ugpg/mlmmol/Lmmol/Lmmo
9、l2/L2骨化三醇 帕立骨化醇 阿法骨化醇3005002.371.784.52口服 0.51.5 2.55.0 2-4ug/周静脉 0.51.5 50010002.371.7810002.502.54mmol/L)2.54mmol/L)或或iPTH150pg/mliPTH150pg/ml，不要使用含，不要使用含钙的磷结合剂，合并严重血管钙化和其它软组织钙化不要使钙的磷结合剂，合并严重血管钙化和其它软组织钙化不要使用含钙的磷结合剂。用含钙的磷结合剂。 Nephorol Dial Transplant,2002,17:723-73125透析液中离子钙的浓度透析液中离子钙的浓度透析液中离子钙的浓度透
10、析液中离子钙的浓度 1.75mmol/L 透析液中离子钙的浓度透析液中离子钙的浓度 1.50mmol/L透析液中离子钙的浓度透析液中离子钙的浓度 1.25mmol/L 推荐推荐?透析液中离子钙的浓度透析液中离子钙的浓度 0.751.0mmol/L 用于调整活性维生素用于调整活性维生素D和（或）停用了含和（或）停用了含钙磷结合剂后仍有高钙血症的患者，透析钙磷结合剂后仍有高钙血症的患者，透析34周，根据患者病情个体化调整周，根据患者病情个体化调整 阿法迪三治疗临床实践阿法迪三治疗临床实践口服冲击与每日口服阿法迪三治疗血透患口服冲击与每日口服阿法迪三治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察者继发性甲旁亢的
11、临床观察 目的目的l 探讨阿法迪三治疗维持性血透患者继发性甲旁亢探讨阿法迪三治疗维持性血透患者继发性甲旁亢（SHPTSHPT）的剂量）的剂量l 比较口服冲击与每日口服两种方法的治疗效果及对钙比较口服冲击与每日口服两种方法的治疗效果及对钙磷水平的影响磷水平的影响 病人及方法：病人及方法：l 维持性血透患者，年龄维持性血透患者，年龄 2020岁且岁且 7070岁，病情稳定至少岁，病情稳定至少1 1个月，透析频率每周个月，透析频率每周3 3次次 l 血清血清iPTHiPTH 200pg/mL 200pg/mLl 除外多发性骨髓瘤；骨转移瘤；肝功能异常除外多发性骨髓瘤；骨转移瘤；肝功能异常l 根据血清
12、根据血清iPTHiPTH水平随机分为口服冲击组（水平随机分为口服冲击组（A A组）组）及每日口服组（及每日口服组（B B组）组） 阿法迪三的用量及服药方法阿法迪三的用量及服药方法 iPTH 200 iPTH 200 500 pg/mL500 pg/mL：2 2 4 4 g/g/周周 iPTH 500 iPTH 500 1000 pg/mL1000 pg/mL：4 4 8 8 g/g/周周 iPTH iPTH 1000 pg/mL1000 pg/mL：8 8 1212 g/g/周周l A A组：将每周总量分两次于透析当日晚睡前空组：将每周总量分两次于透析当日晚睡前空腹顿服腹顿服l B B组：将每
13、周总量平均于每晚睡前空腹顿服组：将每周总量平均于每晚睡前空腹顿服l 两组每周用药剂量相当两组每周用药剂量相当 l 两组治疗前血清两组治疗前血清iPTHiPTH及钙磷水平相当，均常规口及钙磷水平相当，均常规口服碳酸钙服碳酸钙l 常规透析液常规透析液CaCa浓度为浓度为1.5mmol/L1.5mmol/L，如治疗后出现透，如治疗后出现透析前和析前和/ /或透析后血或透析后血CaCa升高（升高（ 2.75mmol/L2.75mmol/L）, , 则则用用Ca 1.25mmol/LCa 1.25mmol/L透析液透析。如透前血钙高于透析液透析。如透前血钙高于2.75mmol/L2.75mmol/L（低
14、于（低于3mmol/L3mmol/L），则同时将阿法迪三），则同时将阿法迪三 剂量减半剂量减半 l 以以iPTHiPTH 200pg/mL 200pg/mL作为观察终点，比较治疗前及作为观察终点，比较治疗前及治疗后治疗后4 4、8 8周的周的iPTHiPTH、血清、血清CaCa及磷（及磷（P P）的变化）的变化 l1 1 (OH)D3(OH)D3治疗过程中发生严重高钙血症治疗过程中发生严重高钙血症（CaCa 3 mmol/L3 mmol/L）、高磷血症（）、高磷血症（ 2.33 2.33 mmol/Lmmol/L）或）或CaCa P P 7070（mg/dlmg/dl）l观察过程中发生其它严重
15、不良反应观察过程中发生其它严重不良反应退出标准退出标准l 每日口服组有每日口服组有2 2例患者出现高钙血症（例患者出现高钙血症（5.88%5.88%）经经 换用换用Ca1.25 mmol/LCa1.25 mmol/L透析液透析，透析液透析， 减少减少1 1 (OH)D3(OH)D3剂量剂量50%50%，至，至8 8周时血钙降至正常周时血钙降至正常l 共共1313例患者出现透后血例患者出现透后血CaCa升高（升高（38.24%38.24%），其），其中中 口服冲击组口服冲击组5 5例、每日口服组例、每日口服组8 8例，经换例，经换用用Ca1.25 mmol/LCa1.25 mmol/L透析液透析，至透析液透析，至8 8周时全部患周时全部患者透前血者透前血CaCa均保持正常均保持正常 l 口服阿法迪三可有效治疗维持性血液透析患者口服阿法迪三可有效治疗维持性血液透析患者的的SHPTSHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量剂量( (平均低约平均低约4 4 g/g/周）周） l 口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、重度重度SHPTSHPT结结 论论
