1、问题1、各位所在的检验科开展D-二聚体检测了吗，所用方法、试剂、仪器？2、血凝仪D-二聚体试剂敏感性高，对比原来POCT上阳性率增高很多，临床医生不满意，认为特异性低了，如何解释？3、D-二聚体测定有POCT、生化、免疫、血凝仪多种实验平台，如何评价？4、D-二聚体结果报告单位有DDU和FEU两种形式，报告方式还包括ng/ml、ug/ml、mg/L等形式，是否需要转换？5、孕妇D-二聚体结果普遍偏高，是否需建 立单独的正常值范围、cut-off及危急值？6、内容提要 一、 D-二聚体产生及检测应用现状 二、 D-二聚体的测定方法 三、 D-二聚体检测的临床应用 四、 D-二聚体检测结果的解释D
2、-D-二聚体的产生及检测应用现状二聚体的产生及检测应用现状HMWK,PKIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue FactorThromboplastinVIIa VIIX ProthrombinThrombinFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIIIIntrinsic PathwayExtrinsic PathwayFactors affectedBy HeparinVit. K dependent FactorsAffected by Oral Anticoagulants Va凝血系凝血系统统内源
3、性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X, , ,等等碎片碎片DD,DXD,DD/E,YXD等等复合物复合物纤纤溶系溶系统统D DE ED DE ED DD DE E E EF XIIIaF XIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体氢键共价交联D DD DE E自发聚集D DE ED DE ED DD DE E酶交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白 ( (凝块凝块) )纤维蛋白原纤维蛋白原E ED DD DE E凝血酶凝血酶蛋白质水解FpA, FpBD-DD-Dimer imer 交联交
4、联E ED DE ED DE ED DE ED DE ED DE ED DE EE ED DD DE EE ED DE ED DE EE ED DD DE EE EE EE ED DD DD DD DD DD D纤维蛋白形成纤维蛋白形成D DE ED DE ED DD DE E E EF XIIIaF XIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体氢键共价交联D DD DE E自发聚集D DE ED DE ED DD DE E酶交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白 ( (凝块凝块) )纤维蛋白原纤维蛋白原E ED DD DE E凝血酶凝血酶蛋白质水解FpA, FpBD-D-d dime
5、r imer 交联交联E ED DE ED DE ED DE ED DE ED DE ED DE EE ED DD DE EE ED DE ED DE EE ED DD DE EE EE EE ED DD DD DD DD DD DD-dimer is a synonym for a D-dimer is a synonym for a of of fibrin degradation products fibrin degradation products Generation of D-Generation of D-Generation of D-Generation of D-Dime
6、rDimerDimerDimer Reactive Antigens: Degradation of Fibrin Reactive Antigens: Degradation of Fibrin Reactive Antigens: Degradation of Fibrin Reactive Antigens: Degradation of Fibrin不同的交联的不同的交联的纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物交联交联纤维蛋白纤维蛋白DXDDXDplasminplasminplasmin蛋白质水解蛋白质水解YYYY进一步降解进一步降解E ED DE ED DE ED DE ED DE ED
7、DE ED DE EE EE EE ED DD DE EDD/EDD/EDYDYfragment Efragment ED DD DE EE EE ED DD DD DE EE ED DE ED DD DD DD DD DD DE EE ED DE ED DD DD DD-D-d dimerimerD DD D纤维蛋白降解纤维蛋白降解FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D-二聚体片段D-二聚体检测的应用现状无统一的国际标准制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标
8、本进行测定时，其敏感性 显著不同。目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。DDU与与FEU DDUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的或部分纯化的D-二聚体片段 FEUFEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达 用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换 国外研究显示，用国外研究显示，用FEUFEU表达表达D-D-二聚体检测量更能反映病二聚体检测量更能反映病人的实际情
9、况人的实际情况美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI）H59-PH59-P推荐指南推荐指南D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿） 4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异
10、系数（CV）不超过10。 我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范D-DimerD-Dimer检测技术和应用的发展检测技术和应用的发展1972年年1983年年90年代年代90s末至本世纪初末至本世纪初Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD-3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法），进入临床应用ELISA分析法分析法、乳胶增强型免疫分析法等乳胶增强型免疫分析法等免疫比浊法在凝血仪上实现免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测了自动化检测经典胶乳凝集法是将被检血浆中D-二聚体或FDP与包被在乳胶颗粒上的单克隆
11、抗体发生抗原-抗体反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量测定（FDP5mg/L、 D-二聚体250g/L）。 该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主观差异，敏感性和NPV低于ELISA. 自身红细胞凝集法采用分别针对D-二聚体和红细胞膜上双表位抗体，当血中D-二聚体水平升高时，抗原-抗体结合的增多而导致红细胞凝集，2min内可以判断结果，为半定量的自身红细胞凝集试验。 其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。缺点是敏感性低和不能定量。该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本加入后即与该
12、抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形成抗体-抗原-金标抗体复合物在薄膜上即产生紫红色沉淀，紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。 该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存在较大的差异。：ELISA法检测原理是包被在固相载体的抗人D-二聚体或FDP抗体与待测标本中抗原结合，再加入酶标抗体后形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中抗原量成正比。 该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典ELISA法操作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊
13、使用。：胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变化率与抗原浓度成正比。 目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D-二聚体和FDP的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效率高，除去准备标本的时间，一般只要5min便可报告准确的定量结果。该法有操作简便、快速、定量准确、敏感度高等优点，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广泛。但需要专门仪器，成本高。D-dimer检测方法的比较检测方法的比较方法方法 单份标本检测单份标本检测 快速快速 定量定量 敏感性敏感性 特异性特异性 乳胶凝集法乳胶凝集法 + +
14、- - - 自身红细胞凝集法自身红细胞凝集法 + + - +/- + ELISA - - + + + 乳胶增强免疫乳胶增强免疫 比浊法比浊法免疫渗率试验免疫渗率试验 + + + +/- +/- D-dimer在临床上的应用深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手外科手术术后的血栓后的血栓监测监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶恶性性肿肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别识别、血栓、血栓监测监测肝肝脏脏疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术
15、后肾移植术后） ）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测严重感染严重感染 肺栓塞肺栓塞应用范围广泛：应用范围广泛：1.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为
16、阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。Cut offsensitivityaspecificity肺血管造影肺血管造影Wells可疑DVT评分标准癌症活动期（正在治疗或6月前治疗过，或用姑息治疗） 1偏瘫，轻瘫或最近下肢石膏固定 1大型手术或4周内卧床3天 1局部僵硬，沿深部静脉系统分布 1 小腿或大腿水肿 1与无症状的腿相比，小腿水肿3cm（胫骨粗隆10cm下测量） 1凹陷性水肿（有症状的腿明显） 1双侧表浅静脉无曲张 1其他类似DVT的诊断 -2注：积分累加后注：积分累加后0，预测可能性低，发病率，预测可能性低，发病率5%；积分；积分1或或2，预
17、测可能性中度，预测可能性中度，发病率发病率20%； 积分积分2，预测可能性高，发病率，预测可能性高，发病率66%。Wells可疑PTE评分标准有有DVTDVT临床症状和体征（水肿和疼痛）临床症状和体征（水肿和疼痛） 3 3与其他疾病相比，与其他疾病相比，PETPET的可能性更大的可能性更大 3 3固定固定/ /制动，卧床连续制动，卧床连续33天或天或4 4周内曾手术周内曾手术 1.51.5曾有曾有DVT/PTEDVT/PTE史史 1.51.5心率心率100100次次/min 1.5/min 1.5咯血咯血 1 1癌症活动期（正在治疗癌症活动期（正在治疗/6/6个月前治疗）个月前治疗） 1 1注
18、：积分累加后注：积分累加后0-2，预测可能性低，发病率，预测可能性低，发病率4%；积分；积分3-6，预测可能性中度，发，预测可能性中度，发病率病率21%； 积分积分6，预测可能性高，发病率，预测可能性高，发病率67%。VTEVTE中国发病率趋势中国发病率趋势 中国肺栓塞年住院发生率中国肺栓塞年住院发生率:0.1% ,推估每年有推估每年有26万人罹患肺栓塞万人罹患肺栓塞 (vs.美美国肺栓塞年住院发生率国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，
19、北方发病率高于南方，但死亡率低于南发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。方。2.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用： 单用FDP 100 67 87单用D-dimer 91 61 80联用FDPD-dime
20、r 91 94 95 敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：血小板计数：100109/L，或进行性下降，或进行性下降血浆纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原： 4.0 g/L,或进行性下降或进行性下降D-二聚体、二聚体、FDP：进行性增高：进行性增高凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，以上，肝病超过肝病超过 5 sec纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低）：含量、活性降低抗凝血酶抗凝血酶含量和活性降低（不适用于肝病）含量和活性降低（不适用于肝病） F活性：活性：50%（肝病必
21、备）（肝病必备） 是否会见效指标：是否会见效指标： n2 2PI30 PI35 y的妇女尤为明显。的妇女尤为明显。禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。、高血压、癌症。抗磷脂综合抗磷脂综合症症早期流产：早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：凝血试验： D-Dimer 增高、增高、 APTT延长、延长、F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。围产期围产期D-Dimer：持续增高提示持续增高提示DVT风险。风险。 位置：位置：左下肢发病显著多于右下肢。左下肢发病显著多于右下肢。人群：人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测高龄产
22、妇围产期静脉血栓监测重度子痫前重度子痫前期期病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。血管内皮广泛损伤。实验室检查：实验室检查： D-Dimer 、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险6. 6.儿科疾病儿科疾病D-D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的阳性率7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，随着年龄的升高，D二聚二聚体作为体作为DVT排除的排除的cutoff值需要逐渐提高值需要逐渐提高来源：Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older
23、 patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R
24、Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6老年人D二聚体水平大于大于60岁的年龄组，排除岁的年龄组，排除DVT的的D二聚体的二聚体的cutoff值为值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，因此，对于大于对于大于60岁的病人，岁的病人，DVT排除的排除的D二聚体二聚体cutoff值可以设定在值可以设定在1.0mg/L FEU来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion o
25、f deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3手术类型手术类型D-Dimer峰值时间峰值时间峰值水平峰值水平恢复正常时恢复正常时限限型型腹壁手术腹壁手术多数正常多数正常型型腹腔内手术腹腔内手术5 - 7 d1500 ng/ml30 d型型腹膜后或肝脏腹膜后或肝脏手术手术5 - 7 d4000 ng/ml40d8. 8. 外科术后静脉血栓的外科术后静脉血栓的监测监测 术后术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续
26、时间相关关 DVT可在术后可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测内发生，需连续监测 手术损伤造成的手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高血浆D二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法）术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1D二聚体500 ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。21 SHIOTA N, et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,
27、et al. Thromb Res,2010,125(5):e206-e209术后静脉血栓的预测血栓风险血栓风险患者范围患者范围预防选项预防选项低度风险低度风险可活动患者的较小手可活动患者的较小手术术可完全活动患者的中可完全活动患者的中等手术等手术 无特殊的预防措施无特殊的预防措施 早期的积极活动早期的积极活动中度风险中度风险多数普通外科手术多数普通外科手术开放性妇科手术开放性妇科手术泌尿外科手术泌尿外科手术 LMWH 或低剂量肝素或低剂量肝素 或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠高度风险高度风险膝关节或髋关节整形膝关节或髋关节整形手术手术膝关节骨折手术膝关节骨折手术严重创伤严重创伤脊索损伤脊索损伤 LM
28、WH 或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠 或华法林或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层不同类型手术的血栓风险分层各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率（表的发生率（表1 1）手术名称VTE发生率（%）神经手术745冠脉搭桥术0.750瓣膜置换术1.050心、肝、肾、胰移植术1.811.3疝手术2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435胸外科手术2665手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术3774髋股V血栓摘取术31100直/结肠手术3570泌尿系手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术50 9.D-二聚体与心脑血管疾病 静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排
29、除诊断 动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体二聚体对对于心血管疾病的价于心血管疾病的价值值正在被重新正在被重新认识认识 目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患二聚体水平增高提示患者病情严重。者病情严重。 冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测二聚体不同程度升高，需动态监测急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人的急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病
30、人的D二聚二聚体有显著性差异。体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于二聚体大于1.9mg/L FEU时，神时，神经系统损伤的比值比为经系统损伤的比值比为OR 6.8; 病人死亡的比值比为病人死亡的比值比为OR 8.75. 因此，因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. Delga
31、do, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadenas, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhDD-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关: 抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 合成
32、凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物 t-PA、u-PA、rt-PA脑血栓形成脑血栓形成脑血栓栓塞脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血管内皮损伤血小板活化血小板活化纤溶活性减低纤溶活性减低血液粘度增加血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生感染性栓子、癌细胞、寄生虫）虫）原发病引起的止凝血系统紊原发病引起的止凝血系统紊乱。乱。血流缓慢或瘀滞血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞血管管腔狭窄或闭塞脑血
33、管闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）力衰竭）病例：左基底节梗塞(男，80岁)主诉：头晕，右侧肢体无力、手麻2天。现病史：入院前2d 无诱因出现头晕，右肢无力，CT（），1d后右肢无力加重，并出现言语不清，言语混乱。查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征
34、（）。BP160/90mmHg。影像学检查：MRI显示左基底节区梗塞病灶，MRA显示左侧颈内动脉闭塞。诊断：左基底节梗塞。治疗过程阿加曲班20mg qd 联合依达拉奉30mg bid 7d。出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，四肢肌力级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。日期日期D-二聚体二聚体（g/L）PT(s)APTT(s)FIB(mg/dl)4.02（治疗前）（治疗前）12911.528.3281.84.11（治疗后）（治疗后）17611.128.3321.6：合成凝血酶抑制剂，选择性且可逆地与凝血酶的催化活性位点结合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓内部与纤维蛋白结合的凝血
35、酶，对纤维蛋白抑制较弱。D-dimer与脑梗塞溶栓治疗 在脑梗塞急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，血浆D-二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解、血管再通后，其含量迅速下降。如持续较高的水平不下降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成，所以在脑梗死溶栓治疗中，动态监测D-二聚体含量对脑梗塞诊断、疗效观察及预后判断均有重要临床意义。急性心肌梗塞D二聚体阳性时，比值比二聚体阳性时，比值比95%的区间不包含的区间不包含1，因此，因此D二聚体是局部缺二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。急性心梗作为局部缺血性胸痛病人的急性心梗发作或死亡的风
36、险因子，其CUTOFF值为0.58mg/L FEU时，D二聚体阴性和阳性组的死亡率/心梗发生率有显著的差异来源：Prediction of Recurrent Events by D-Dimer and Inflammatory Markers in Patients with Normal Cardiac Troponin I (PREDICT) study。 Ian B. A. Menown, MD, Thomas P. Mathew, MD, Helen M. Gracey, SRN, G. Selby Nesbitt, BSc, Pamela Murray, BSc, Ian S. Y
37、oung, MD, and A. A. Jennifer Adgey, MD Belfast, Northern Ireland。小结：小结：D-dimerD-dimer与冠心病与冠心病血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者患CHD风险高70% D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。 心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到 92% 中华检验医学杂志中华检验医学杂志10、恶性肿瘤与止凝血障碍1865年，Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血倾向，易形成静脉血栓，可伴游走性血栓性静脉炎。后被大量临床研究所证实，称为Trousseau Syndrome。近近年来，随着癌症患
38、者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约 90 %的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临临床表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC 一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。 肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。癌症患者常见术后肺栓塞发生。临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减
39、少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。恶性肿瘤的血栓发生率 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX； 肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓； 通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓； 改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成； 治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。 血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤与血栓的相
40、互影响恶性肿瘤与血细胞的相互作用包括内皮细胞、血小板和单核-巨噬细胞。 肿瘤细胞及其代谢物可影响止血过程的各方面，即凝血、抗凝、纤溶和血小板，导致高凝状态或易栓状态。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于生长和转移。肿瘤血栓疾病的不同表现肿瘤血栓疾病的不同表现 血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。例如在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞，甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。近年来的研究发现近年来的研究
41、发现临临床床实实践中：践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临临床床观观察察发现发现： ： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。病例：女，病例：女，4 4岁，白血病化疗，连续测岁，白血病化疗，连续测D-D-二聚体二聚体病例：康复科患者(男性，65岁)椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-二聚体3200g/L 0.4ml LMWH 7d无效血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑 存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态、 （2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤 相关血栓检查正常肝脏检查 正常
42、肿瘤标志物（CA242、CA199）进一步影像学检查 早期胆囊癌切除痊愈。小结小结：1、恶性肿瘤患者普遍存在凝血、纤溶的异常，D-dimer升高，易发生血栓和DIC；2、D-dimer的变化与疾病的早期诊断、严重程度、临床分期、复发转移、预后判断密切相关；3、通过D-dimer及时发现高凝状态并干预之，不仅可避免血栓形成或DIC出现，而且可抑制肿瘤的生长和转移。抗体特异性抗体特异性一些D二聚体产品的单抗可以和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致D二聚体的假阳性。也就是说不同的试剂将有不同的参考范围和对异常结果的解释。所以理解不同方法和抗体的特异性对于解释不同方法的D二聚体结果具有重要
43、意义。凝块大小凝块大小 凝块越大，循环纤维蛋白衍生物的量就越大，D-二聚体产量越高。小血栓的溶解，如冠脉内血栓就会导致小量的循环D二聚体。纤溶能力纤溶能力 纤溶过程具有很强的调节能力，以保证止血过程的动态平衡。纤溶系统一些成分的变化（蛋白缺陷和功能异常），会影响纤溶的速度，因此DD的形成会受到影响。血栓发生时间血栓发生时间 D二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为4-6小时。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活），不会引起DD升高。临床试验证实：症状超过10天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其DD不会增高。抗栓治疗的影响抗栓治疗的影响 抗凝治疗（肝素或华法
44、令）降低D二聚体水平（与药效平行），因为治疗阻止了血管内纤维蛋白形成。D-dimer结果的临床判读对于D-dimer 不高的患者，除外血栓形成对于D-dimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、对于不能解释的D-dimer升高： 1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。 2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险 3、D-dimer用来监测抗凝效果，定位年龄*10，为抗凝有效。 D-二聚体是良好的
45、高凝状态的指标！D-二聚体阳性结果的解释0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度） D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发虽对继发性性纤纤溶有特异性，而溶有特异性，而继发继发性性纤纤溶溶对对血栓形成却无特异性血
46、栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？ Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)D-二聚体阳性结果的解释数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期约为6h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12-24h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。病
47、房病人的D二聚体水平病房病人的D二聚体水平对于病房病人，对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二二聚体有显著性差异。聚体有显著性差异。45-60岁的病人，血栓与非血栓病人的岁的病人，血栓与非血栓病人的D二聚二聚体没有差异，而且体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，D二聚体二聚体50%以上的病人以上的病人D二聚体均大于通用的二聚体均大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ng/ml FEU。病房病人的D二聚体水平0-3天的住院病人，血栓病人和非血栓病人天的住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平二聚体水平有显著性差异。大于有显著性差异。大于4天的住院病人，血栓病人和非血栓天的住院病人，血栓病人和非血栓病人病人D二聚体水平没有显著性差异，并且二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水平均二聚体水平均值都大于通用的值都大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ng/ml FEU。D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则生理性还是病理性创伤性还是非创伤性血栓类疾病 肝脏疾病 肿瘤强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理 持续维持在一定高度，视临床表现而定 进行性升高，需抗凝处理
