1、可视化技术的应用可视化技术的应用文献表明现代可视化技术已在发达国家成为临床麻醉的基本技文献表明现代可视化技术已在发达国家成为临床麻醉的基本技术。术。在过去的在过去的20年，可视化技术的成功应用是全球麻醉学最重要的年，可视化技术的成功应用是全球麻醉学最重要的进步之一，可视化技术已成为发达国家麻醉医师必须掌握的进步之一，可视化技术已成为发达国家麻醉医师必须掌握的基本技术。可以预言，在今后的基本技术。可以预言，在今后的20年，现代可视化技术也将年，现代可视化技术也将成为中国每位麻醉医师都必须掌握的基本技术。也将在全球成为中国每位麻醉医师都必须掌握的基本技术。也将在全球继续成为临床麻醉领域的重要发展方
2、向之一继续成为临床麻醉领域的重要发展方向之一。1、临床麻醉的许多操作都是针对神经系统和循环系统临床麻醉的许多操作都是针对神经系统和循环系统进行的；进行的；2、传统的临床麻醉主要是对基本生命功能监测和调、传统的临床麻醉主要是对基本生命功能监测和调控，但不直接治疗疾病；控，但不直接治疗疾病；3、接受麻醉的病人转运不安全。故麻醉科医师能在、接受麻醉的病人转运不安全。故麻醉科医师能在床边可视的条件下对病人进行安全有效的诊疗操作床边可视的条件下对病人进行安全有效的诊疗操作尤为重要。但是受人类肉眼只能直视和不能尤为重要。但是受人类肉眼只能直视和不能*的的限制，在中国许多临床麻醉操作仍然是限制，在中国许多临
3、床麻醉操作仍然是“盲目盲目”的。的。 这严重影响了我们的临床麻醉的安全性和有效性。这严重影响了我们的临床麻醉的安全性和有效性。现代可视化技术的重大进步和应用在很大的程度上现代可视化技术的重大进步和应用在很大的程度上使我们在这方面已有重要突破。使我们在这方面已有重要突破。例如，光导纤维和微摄像技术突例如，光导纤维和微摄像技术突 破了人眼只能直视的破了人眼只能直视的限制。在困难气道患者建立人工气道中发挥了至关限制。在困难气道患者建立人工气道中发挥了至关重要的作用：而超声技术则克服了人眼看不见的限重要的作用：而超声技术则克服了人眼看不见的限制，在神经阻滞、动静脉穿刺置管中制，在神经阻滞、动静脉穿刺置
4、管中 大大提高了操大大提高了操作的准确性：术中经食管超声心动图（作的准确性：术中经食管超声心动图（TEE）还将）还将手术中的一些关键诊断工作（如心脏术前诊断的核手术中的一些关键诊断工作（如心脏术前诊断的核实，手术方案的确定和手术效果的评价）交付于麻实，手术方案的确定和手术效果的评价）交付于麻醉科医师。这些技术把我们麻醉医师的眼睛直接安醉科医师。这些技术把我们麻醉医师的眼睛直接安在了我们天天在病人身体上使用的刀尖、针尖和管在了我们天天在病人身体上使用的刀尖、针尖和管尖上。避免了尖上。避免了“盲目盲目”的诊疗操作，进而大大提高的诊疗操作，进而大大提高了我们医疗的安全性和有效性。并会继临床麻醉之了我
5、们医疗的安全性和有效性。并会继临床麻醉之后在疼痛诊疗，危重和急救医学中得到迅速的普及。后在疼痛诊疗，危重和急救医学中得到迅速的普及。l可视化技术在困难气道中的应用可视化技术在困难气道中的应用l超声引导下在神经阻滞及血管穿刺中的应用超声引导下在神经阻滞及血管穿刺中的应用l经食道超声心动图的临床应用经食道超声心动图的临床应用传统喉镜传统喉镜缺点：缺点：受张口受限、上门齿前突、高喉头、巨大受张口受限、上门齿前突、高喉头、巨大会厌的影响会厌的影响出现了很多改良出现了很多改良8l可视喉镜可视喉镜l纤维支气管镜纤维支气管镜利用各种发射和折射镜、光导纤维、微摄像制造的喉镜或支气管镜；光的传导技术克服眼光只能
6、直视的局限；先进工具的使用减少了困难气道的发生率。视频喉镜的优势视频喉镜的优势视频喉镜的优点：视频喉镜的优点：避免医源性交叉感染。避免医源性交叉感染。传统喉镜传统喉镜-距离太近距离太近视频喉镜视频喉镜-有一定距离有一定距离 纤维支气管镜纤维支气管镜困难插管困难插管双腔管定位双腔管定位术中应用：术中应用：气管肿瘤：气管肿瘤：气管食管瘘气管食管瘘超声技术在神经阻滞血管穿刺中的应用超声技术在神经阻滞血管穿刺中的应用超声引导下神经阻滞血管穿刺优缺点超声引导下神经阻滞血管穿刺优缺点: 优点：优点：经济、便携、无辐射经济、便携、无辐射 ； 避免神经损伤和局麻药误注避免神经损伤和局麻药误注 ； 可观察到局麻
7、药扩散；可观察到局麻药扩散；实时图像易于鉴别血管神经；实时图像易于鉴别血管神经；及时发现合并症；及时发现合并症；明确定位避免不良感受；明确定位避免不良感受；及时发现血管变异；及时发现血管变异； 对于穿刺困难者如小儿、肥胖、水肿、低血压、对于穿刺困难者如小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等尤为重要。脱水等尤为重要。阜外医院曾用二维超声仪对一组阜外医院曾用二维超声仪对一组5月月-5岁小儿颈岁小儿颈部大血管进行了观察。发现动静脉位置关系：部大血管进行了观察。发现动静脉位置关系：静脉位于前、外侧者静脉位于前、外侧者89%，部分患儿静脉与动，部分患儿静脉与动脉完全分离，静脉位于动脉内侧者脉完全分离，静脉位于
8、动脉内侧者3%，位于动，位于动脉前侧者脉前侧者8%。缺点：缺点：需要全面的解剖知识；需要全面的解剖知识；设备价格昂贵；设备价格昂贵；盲法的缺点盲法的缺点局麻药毒性反应；局麻药毒性反应；神经血管损伤、气胸；神经血管损伤、气胸；反复穿刺病人不适；反复穿刺病人不适；阻滞或穿刺失败；阻滞或穿刺失败；误伤动脉出现血肿、感染、栓塞误伤动脉出现血肿、感染、栓塞不同组织超声成像特点不同组织超声成像特点动脉动脉 无回声无回声 有波动有波动静脉静脉 无回声可压缩无回声可压缩肌肉肌肉 筋膜高回声筋膜高回声 肌肉低回声肌肉低回声肌腱肌腱 管状高回声线条（纤维状）管状高回声线条（纤维状）神经神经 横向横向-高回声晕包绕
9、的多个园或椭圆低回高回声晕包绕的多个园或椭圆低回 声区声区 纵向纵向-管状非连续低回声线条，高回声线管状非连续低回声线条，高回声线 条分条分 隔隔 骨骼骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）自自1971年以来，经多位学者对经食管超声心动年以来，经多位学者对经食管超声心动图图(TEE)的工具和技术等方面不断改进。目前的工具和技术等方面不断改进。目前TEE探头在技术上已经和常规经胸超声心动探头在技术上已经和常规经胸超声心动图图(TTE)探头完全同步，具备了探头完全同步，具备了M型、二维、型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等
10、基本功能；脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便应用更加方便TEE应用应用多用于术中监护；不影响术者操作，能定位定多用于术中监护；不影响术者操作，能定位定量的评估病变，能及时观察手术治疗后的疗量的评估病变，能及时观察手术治疗后的疗效，减少并及时纠正并发症。效，减少并及时纠正并发症。在心肺复
11、苏中的应用在心肺复苏中的应用在危重病医学的临床应用在危重病医学的临床应用（一）舒张功能：（一）舒张功能：近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过测主要通过PAWP的增
12、高来反映。但漂浮导的增高来反映。但漂浮导管存在的缺陷限制了它的使用，而且影响因管存在的缺陷限制了它的使用，而且影响因素多，可靠性降低。素多，可靠性降低。经食道超声主要通过测量二尖瓣、肺静经食道超声主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。舒张功能的与核素检查等相关性良好。舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣反映心
13、肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣E峰减速时间在众多独立的致死影响因峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。素中是最好的预后指标。 (二二)前后负荷前后负荷 前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对左室而言即左室舒张末期容积左室而言即左室舒张末期容积(LVEDV)，心，心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压左室舒张末压(LVEDP)。麻醉中应用。麻醉中应用PCWP反映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下反映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下降或存在二尖瓣返流时降或存在二尖瓣返流时PCWP就不能反映
14、真就不能反映真正的前负荷。正的前负荷。TEE取胃底乳头肌短轴切面可取胃底乳头肌短轴切面可以准确地反映前负荷，并能及时反映药物、以准确地反映前负荷，并能及时反映药物、体位改变对前负荷的影响。体位改变对前负荷的影响。后负荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁后负荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁的张力，的张力，TEE可通过计算左室壁的应力来反可通过计算左室壁的应力来反映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关。测量的外周血管阻力相关。(三三)心肌缺血监测心肌缺血监测大量实验和临床资料表明，心电图检测心大量实验和临床资料表明，心电图检测心肌缺血
15、的敏感性并不高。而心肌缺血时肌缺血的敏感性并不高。而心肌缺血时TEE所显示节段性室壁运动异常的发生所显示节段性室壁运动异常的发生早于心电图改变。经食道超声主要通过早于心电图改变。经食道超声主要通过观察心室壁的节段性室壁运动异常观察心室壁的节段性室壁运动异常(SWMA)来反映心肌缺血。来反映心肌缺血。（连续监测）（连续监测）（四）手术效果即刻评价：四）手术效果即刻评价： (一一)瓣膜成形术：瓣膜成形术： 可清楚的显示二尖瓣可清楚的显示二尖瓣启闭，主动脉瓣启闭。启闭，主动脉瓣启闭。1）人工瓣功能，人工瓣结构是否完整、）人工瓣功能，人工瓣结构是否完整、位置是否正常；位置是否正常；2）人工瓣上是否有异
16、常结构附着；）人工瓣上是否有异常结构附着；3）人工瓣有无狭窄，有无反流；）人工瓣有无狭窄，有无反流；（五）冠脉搭桥手术：（五）冠脉搭桥手术：术中术中TEE在冠心病外科治疗中的应用价值在冠心病外科治疗中的应用价值即刻探查冠脉旁路术后是否有新的节段性室壁运动异常，从即刻探查冠脉旁路术后是否有新的节段性室壁运动异常，从而间接推断血管桥是否通畅；而间接推断血管桥是否通畅；2) 术中术中TEE能在体外循环前及时探查患者是否合并其它心能在体外循环前及时探查患者是否合并其它心内病变，如瓣膜病等；内病变，如瓣膜病等；1)3) 有研究显示升主动脉内的粥样硬化斑块是有研究显示升主动脉内的粥样硬化斑块是65岁以上患者岁以上患者心血管病术后发生脑卒中的唯一独立危险因素。术中心血管病术后发生脑卒中的唯一独立危险因素。术中TEE能能较好显示升主动脉的粥样硬化斑块，可提示外科医师在升主较好显示升主动脉的粥样硬化斑块，可提示外科医师在升主动脉操作，如插管、阻断时避免粥样斑块脱落，从而减少术动脉操作，如插管、阻断时避免粥样斑块脱落，从而减少术后脑卒中的发生。后脑卒中的发生。
