1、.1卡贝缩宫素 (Carbetocin)巧特欣 Long Duration Oxytocin Agonist.2.3l在世界范围内,产科出血（Obstetric Hemorrhage）一直是妇产科死亡的首要原因。50年代以来随着产科治疗的现代化，孕产妇死亡率已经下降了十几倍，但是产科出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因之一。产科出血.4l按照其严重程度分为四级 级：轻度出血，15或更少的循环 容量丢失，血流动力学改变很 少，可能有轻微的心动过速。产科出血的分级（1）.5 级：轻度出血，20到25的循环 容量丢失，心动过速，舒张压 增加，脉压下降，气促，皮肤 湿凉。产科出血的分级（2）.6 级：严重
2、出血，30到35的循环 容量丢失，出现明显的心动过 速，低血压，明显的气促，少 尿，皮肤寒冷、发绀。产科出血的分级（3）.7产科出血的分级（4） 级：严重出血，40到45的循 环容量丢失，因严重低血压 出现重度休克，踝动脉、桡 动脉脉搏不可及，显著的心 动过速，少尿或无尿。.8产科出血的分类l按照其发生的时间分为l产前出血l产后出血.9l非子宫因素l性生活，创伤，静脉曲张等l宫颈阴道因素l子宫因素l前置胎盘l胎盘破裂产前出血的常见原因.10“ 导致血液动力学不稳定的征兆和症状的任何出血，或如果不经治疗导致血液动力学不稳定的出血，称为PPH.eMedicine 2002:3(3)产后过量出血（P
3、PHPPH）.11产后出血定义l产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是高于正常顺产产后出血量正常值的范围。l目前我国产后出血定义为产后2小时出血大于或等于400mL，或者24小时内大于或等于500mL.12产后过量出血（PPHPPH）l出血量- 阴道分娩出血量大于500毫升- 剖宫产失血量大于1000毫升l早期产后出血- 24小时内l晚期产后出血- 产妇分娩24小时后至产后6周.13 母亲死亡率 & 发病率每年:l500,000 妇女在怀孕和生产过程死亡l因产后出血125,000 死亡 & 20 million 发病l2/3 PPH 无可确认的危险因素.14预 防 P
4、PHl产后出血是造成孕产妇死亡的第一位原因l孕产妇死亡率 63.07 / 100,000 54.5% (PPH)l四川、云南、贵州和甘肃的产后出血占孕产妇死亡率的60%以上.15原 因 (4Ts)MTone: 子宫收缩乏力 (70 - 90% PPH)MTissue:胎盘滞留MTrauma: 阴道 / 宫颈裂伤MThrombin: 凝血功能障碍.16剖 宫 产 率224050010203040506080年代年代90年代年代2000年后年后（%）.17产 后 子 宫 收 缩 娩出胎盘 血管闭合 止血.18子宫收缩乏力G产程延长G子宫过度扩张G吸入性麻醉G子宫肌纤维化 G子宫感染G胎盘前置 /
5、胎盘早期脱离子宫不能收缩和有效控制出血.19l宫缩剂止血：为首选治疗l子宫按摩l葡萄糖酸钙注射l宫腔填纱l子宫动脉栓塞或子宫全切等手术治疗子宫收缩乏力出血的治疗.20 加强宫缩的药物腹泻、颤抖及体温升高半衰期短持续用药使用方便，安全、有效？ 血压升高.21药物治疗PPHl催产素半衰期短（1 - 6分钟）静脉推注及滴注，8 - 16小时 恶心/呕吐/心率不齐/短暂血压过低l麦角新碱植物碱 / 2 8 oC贮藏肌肉注射 / 4 - 6小时，给药不超过5次高血压 / 短暂胸疼l催产素+麦角新碱l前列腺素 心动过缓 / 血压下降 / 发热l卡贝缩宫素.22l催产素l直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩
6、，增加频率并提高肌张力l静注即刻起效，半衰期1 6分钟，口服无效常用宫缩剂（1.11.1）.23l催产素l宫缩乏力时用药不宜超过6 8小时l不良反应包括：过敏，心动过速甚至心率失常，恶心，呕吐，短暂的血压过低常用宫缩剂（1.21.2）.24l麦角新碱l植物碱，直接作用于子宫平滑肌l静注即刻起效，口服6 10分钟后起效，作用持续1 3小时。半衰期相30分钟 以上常用宫缩剂（2.12.1）.25常用宫缩剂（2.22.2）l麦角新碱l用量不得过大，用药时间不得过长。 肌肉注射给药不超过 5 次不良反应包 括：头痛，头晕，耳鸣，恶心，呕吐，心悸，呼吸困难，麦角样中毒，高血压.26l前列腺素类前列腺素F
7、2（PGF2）l为首选前列腺素类宫缩剂l普遍用于治疗严重产后出血，一般于应用催产素无效时应用常用宫缩剂（3.13.1）.27l前列腺素类前列腺素F2（PGF2）l直接注射于子宫肌壁内，用药后数分钟起效。也有报道用于宫腔灌洗。必要时15 90分钟重复用药l不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等常用宫缩剂（3.23.2）.28l其他前列腺素类宫缩剂lPGE1的衍生物米索前列醇可用于催产素及麦角新碱治疗无效的产后出血。口服或阴道/直肠给药lPGE2静脉滴注或直接子宫肌注，一般不作为临床首选常用宫缩剂（4 4）.29卡贝缩宫素是一全合成的肽类药物.30卡贝缩宫素的作用机制卡贝缩宫素.31卡
8、贝缩宫素l合成的肽类药物 l对催产素受体的亲和力高l生物利用度：80%（肌肉注射）l半衰期： 40-50 分钟l快速起效： 2 分钟l效果持久： 60 120 分钟.32适应症After delivery of infant by caesarean section under epidural or spinal anesthesia:lUterine atonylPostpartum haemorrhage (PPH)用于硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后过量出血。.33巧特欣 临床经验lBoucher et al. (1998)J Perinatol 18:202-7lD
9、ansereau et al. (1999)Am J Obstet Gynecol 180:670-6lBoucher et al. (2004) J Obstet Gynaecol Can 25:S15.34Boucher et al. (1998)l双盲 / 随机lN = 57l单剂量注射 巧特欣 (100 g) vs 静脉注射 催产素 (2.5 IU) + 静脉滴注 (10 IU/L, 125 ml/hr, 16 hrs)l手术期间失血量 / 安全性.35给 药 方 式婴儿娩出切除胎盘缝合皮肤催产素 IV 注射 (2.5 IU)催产素 IV 滴注(20 IU, 16h)巧特欣 (100
10、g)测定手术期间到缝合的失血量.36巧特欣 vs 催产素(失血量 200 mL)(modified from J Perinatol 1998;18:202-7)405060708090催产素巧特欣 P0.05失血量 200ml 患者的%治疗药物*79%53%.37Dansereau et al. (1999)l双盲 / 随机lN = 659l单剂量注射 巧特欣 (100 g) vs静脉注射 催产素 (5 IU) + 静脉滴注 (20 IU/L, 125 ml/hr, 8 hrs)l额外干预治疗 / 安全性.38婴儿娩出切除胎盘缝合皮肤催产素 IV 注射 (5 IU)催产素 IV 滴注 (20
11、 IU, 8h)巧特欣 (100 g) (87%)巧特欣 (100 g) (13%)或评价是否需要额外干预治疗 给 药 方 式.39巧特欣 vs 催产素(干预治疗比率)催产素干预治疗比率 (%)(modified from Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6)051015 催产素 巧特欣 P0.05治疗药物*4.7%10.1%巧特欣 组需干预治疗的比例较催产素组降低2.03倍.40巧特欣 vs 催产素 (其他干预治疗比率)(modified from Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6)P=0.0015101520催产素巧特欣
12、 治疗药物非催产素干预治疗比率 (%)*19.2%10.1%.41巧特欣 vs 催产素(干预的中位时间)(modified from Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6)00.511.522.5催产素巧特欣 干预的中位时间（小时）*P0.001治疗药物11 分钟2 小时干预治疗包括其他缩宫药物和子宫按摩等.42 Boucher et al. (2004)l双盲 / 双模拟 / 前瞻性lN = 160l单剂量肌肉注射 巧特欣 (100 g) vs静脉滴注催产素 (10 IU/500mL, 250 ml/hr, 2 hrs)l预防高危孕妇阴道分娩后出血l额外缩宫药
13、物 / 子宫按摩 / 安全性.43 无需缩宫干预治疗(J Obstet Gynaecol Can 2004;25:S15).44 安 全 性.45小 结巧特欣 vs 催产素: 巧特欣 组患者失血量 200 ml 巧特欣 组患者需要额外缩 宫干预治疗巧特欣 组患者需要干预治疗的 时间间隔.46结 论A和连续滴注催产素有同等的安全性A单次使用巧特欣 与持续16小时给予催产素的疗效相当A巧特欣 可更有效预防高危孕妇的产后出血A巧特欣 单次给药，使用方便。产妇分娩后可以早下地活动、哺乳，有利于产后恢复及照料新生儿.47卡贝缩宫素与催产素用于预防阴道分娩妇女PPH 随机试验的有效性和安全性n随机开放对照
14、nN=720nIM卡贝缩宫素 100g VS IM催产素10IUn额外干预（缩宫剂治疗或子宫按摩）n产程和失血量4th Asian Pacific Mat Fetal Medicine_abstracts Oct. 2008.48结论n额外干预： 卡贝缩宫素组明显少于催产素组（P0.001）n产程： 卡贝缩宫素组明显少于催产素组（26.4分 vs 29.4分 P0.014）n总失血量： 卡贝缩宫素组明显少于催产素组（355毫升 vs 390毫升 P0.05）.49应用卡贝缩宫素预防剖腹产后PPH的一项随机临床试验n随机对照试验nN=104n单次IV卡贝缩宫素100g VS 标准 2小时IV滴注
15、催产素10IUn额外催产素干预治疗子宫收缩乏力的患者比率 Arch Gynecol Obstet Feb. 2009.50结论n卡贝缩宫素促进产后早期子宫复旧；n催产素组治疗失败需要宫缩干预的比数比为1.83（95可信限，CI，0.9-2.6）倍，高于卡贝缩宫素组。n卡贝缩宫素的有效性在于其半衰期长和单次注射，而催产素需要重复注射或根据给药剂量不同而滴注几小时。 .51高危产妇（191例）剖宫产术中应用卡贝缩宫素和缩宫素预防产后出血对照研究北京大学第一医院 北京妇产医院产科主任热点会议 2008.52入选标准n纳入标准n前置胎盘、胎盘低置、胎盘早剥n羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠n剖宫产史或有前
16、次产后出血史的产妇n排除标准n既往有心脏病史或高血压n已知、疑有先天或获得性凝血功能障碍n贫血（血红蛋白(Hb)100g/L(Hb)100g/L）n慢性肝病、肾病、内分泌疾病史n对卡贝缩宫素或催产素有过敏史.53研究方法n催产素组n催产素10 IU10 IU子宫肌层注射n催产素10 IU10 IU静脉小壶n催产素20 IU20 IU以2.5 IU/2.5 IU/小时恒速静脉点滴8 8小时n卡贝缩宫素组n催产素10 IU10 IU子宫肌层注射n卡贝缩宫素100g100g入静脉小壶滴注 .54催产素组卡贝缩宫素组术后1 1小时阴道出血（mlml）77.71113.5663.5070.90术后2 2
17、小时阴道出血（mlml）116.75156.63100.5994.68术后2424小时阴道出血（mlml）202.90185.12180.95147.18产后2424内总出血量（包括术中出血量）492.28 211.70498.64 260.44两组血红蛋白变化（g/Lg/L）10.189.818.4812.45结果两组术后出血比较（P=0.048） .55有效性n有效性n出血量：n本研究中催产素组和卡贝缩宫素组术后1 1小时、2 2小时阴道出血量及术后2424小时出血量相似。 n血红蛋白变化n卡贝缩宫素组术后血红蛋白的降低低于催产素组，有显著性差异（P=0.048） 。.56结 论n卡贝缩宫
18、素有效、安全且使用方便n起效迅速n效果持久n使用便捷n安全性好n选择性剖宫产产后出血的预防和控制方面, ,将会是一种很有前途的药物 .57巧特欣 可能的不良反应l与催产素的安全性相似l轻度且可耐受l一过性血压降低和心跳加速 （一般只在注射后五分钟内发生）.58药物相互作用l无特殊的药物相互作用l催产素与麻醉药环丙烷存在相互作用 产妇心动过缓 房室节律异常.59巧特欣 的优势l快速起效 (2 分钟)l半衰期长 (40 分钟) 药效时间长l无射乳现象l无需长时间静脉滴注 使用便捷（单次给药）l有利于子宫修复.60巧特欣 的要点n 定位：第三产程预防给药n 特点：长效n 人群：普通和高危患者（羊水多、双 胎、胎儿过大、妊高症等）n 用法：小壶给药，头刚出即给药（剖腹 产）或前肩露出（顺产）.61巧特欣其他可用范围n人工流产n肌瘤剔出n刮宫手术 WHO建议术前用催产素可使子宫收缩拉紧，预防子宫被刮破 术后可预防出血过多.62规格 & 给药剂量l1 毫升 / 安瓿 (100 g/ml)l单剂量静脉推注：100 g (1 分钟以上).63 包 装.64
