1、1.患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后复查生化常规： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇1.05mmol/
2、L。PT 23.2s PTA 32.4%提问：1 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？ 2 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？ 2.HAVAg （+）存在于70.6 % -87.5%的甲肝患者，在发病前2w可从粪便排出，故粪便HAVAg 或HAV检测可作为急性感染的证据 抗-HAV IgM 存在于起病后的个月内，早期特异性诊断指标 抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保护性抗体） 如近期4倍效价升高也可提示近期感染 抗-HAV IgM（+）提示感染甲肝3.二、乙型肝炎二、乙型肝炎 与抗阳性表明存在
3、现症HBV感染，3月不转阴易发展成慢性乙肝或肝硬化。与HBV同时存在是传染性标志之一。抗阳性表示预防接种过或过去感染产生了对HBV的保护性免疫抗阴性 说明对HBV易感染，需要注射疫苗与抗阳性 HBV活动性复制、传染性强、持续阳性，肝细胞损害严重，易转为慢性或肝硬化。抗阳性 HBV低复制，传染性降低。检测HBVDNA可全面了解病毒复制情况。与抗阳性 意义同HBsAg 预后差。抗阳性 ：抗IgG，反映的是抗总抗体，是阴性的HBV感染的敏感指标，对机体无保护作用。抗IgM阳性提示HBV有活动性复制，具有传染性。抗IgM 转阳提示乙肝复发。抗IgG阳性提示过去感染乙肝两对半乙肝两对半 4. 乙肝两对半
4、结果分析乙肝两对半结果分析HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb结果分析结果分析- - - - - -未感染未感染HBVHBV+ +- - - -+ +乙肝一五阳（乙肝一五阳（e e抗原血清转换过程）抗原血清转换过程）+ +- - -+ + +乙肝小三阳（急性恢复趋向康复乙肝小三阳（急性恢复趋向康复或慢性携带）或慢性携带）- - - -+ + +曾感染或急性感染恢复期曾感染或急性感染恢复期- - - - -+ +曾感染，未产生抗体曾感染，未产生抗体+ +- -+ +- -+ +乙肝大三阳（急性或慢性感染，乙肝大三阳（急性或慢性感染，
5、病毒多，感染强）病毒多，感染强）+ +- - + + + + +急性或慢性感染急性或慢性感染- - -+ + + +急性急性HBVHBV感染中期感染中期- - - -+ +- -急性感染趋向恢复急性感染趋向恢复+ +- - - - -急性感染早期，或急性感染早期，或HBVHBV携带携带- -+ +- -+ + +感染已恢复，或急性感染恢复期感染已恢复，或急性感染恢复期- -+ +- - - -恢复期或接种乙肝疫苗后恢复期或接种乙肝疫苗后5. 是乙肝直接诊断证据 阳性表明有活动性复制 HBVDNA定量检测有助于评估抗病毒治疗效果6.三、丙型肝炎三、丙型肝炎诊断依据：诊断依据：-及抗 和抗 G 血
6、清免疫学标记血清免疫学标记 抗 是传染性标志而不是保护性抗体 抗 存在于急性期或慢性HCV感染活动性复制期 分子生物学标记分子生物学标记 阳性 是病毒活动性复制和传染性的标志，转阴提示复制受抑，预后较好 定量检测 ，结合抗变化，可判断预后和用于抗病毒疗效的评估 抗-HCV（+） 提示感染丙肝7.四、丁型肝炎四、丁型肝炎需HBV辅助才能复制为完整的病毒体 血清免疫学标记血清免疫学标记 V-急性感染的证据（21天后呈阴性）。V与HBsAg同时阳性，可迅速发展成慢性或急性重症肝炎 抗V-慢性感染（此时HDVAg（-） IgM（+）提示现症感染，早期诊断。 IgG（+）只能在HBsAg阳性的血清中测得
7、，是诊断的可靠指标。高滴度提示感染持续存在，低滴度提示感染静止或终止 HDV RNA 诊断最直接的证据8.五、戊型肝炎五、戊型肝炎 血清免疫学标记血清免疫学标记 抗 抗 以上两项标记物均可作为HEV近期感染的标志，但检测抗-HEV IgG则应结合临床 分子生物学标记分子生物学标记： 法检测粪便中 早期诊断感染对抗体检测结果进行确认判断患者排毒期限分子流行病学的研究9.病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查10.一、血清酶测定血清酶测定 1、丙氨酸转氨酶（ALT）-目前临床上反映肝细胞功能的最常用的指标。【参考范围 0-40U/L】 2、天冬氨酸转
8、氨酶（AST）-心肌含量最高，其次为肝脏，在线粒体线粒体中存在。 【参考范围 0-40U/L】 正常血清中正常血清中ALTALT与与ASTAST的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，胞浆内的增加，胞浆内的ALTALT与与ASTAST释放入血浆，使血清释放入血浆，使血清ALTALT与与ASTAST活性活性升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致ASTAST升高）升高） 在在中度中度肝细胞损伤时，肝细胞损伤时，ALTALT漏出率远大于漏出率远大于ASTAST 在在重度重度肝细胞损伤时，线粒体中肝细胞损伤时，线粒体中ASTAST
9、释放，释放，ASTAST升高明显升高明显11.3、谷氨酰转肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高4、碱性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，-GTT-GTT和和AKPAKP可显著可显著升高升高（胆管炎、阻塞更明显）5、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；女性（1639岁）430011500U/L。】 值越低，肝脏损害越重值越低，肝脏损害越重6、乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高。（需鉴别肌病）12.二、血清蛋白二、血清蛋白 9
10、0以上的血清总蛋白血清总蛋白【参考值 60-80g/L】和全部白蛋白白蛋白【 参考值40-55g/L 】由肝脏合成，两者是反映肝脏功能的重要指标。 慢性肝炎中度以上，肝硬化、重症肝炎时出现白蛋白白蛋白下降，球蛋白球蛋白升高，白白/ /球（球（A/G)A/G)比例比例【参考值参考值1.5-2.5 】下降下降甚至倒置倒置。 白蛋白的半衰期约21天，肝损害前期血清蛋白可在正常范围，前白蛋白前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，比白蛋白更能早期反映肝细胞损害13.三、胆红素三、胆红素胆红素肝肠循环14. 胆红素升高的鉴别胆红素升高的鉴别总胆红素总胆红素【1.711.712121mol/Lmol/L
11、】直接胆红素（结直接胆红素（结合胆红素）合胆红素）【0 07.327.32mol/Lmol/L】间接胆红素（非间接胆红素（非结合胆红素）结合胆红素）【0 013.6813.68mol/Lmol/L】阻塞性黄疸阻塞性黄疸升高升高升高为主升高为主正常或轻度升高正常或轻度升高溶血性黄疸溶血性黄疸升高升高正常或轻度升高正常或轻度升高升高为主升高为主肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸升高升高升高升高升高升高肝细胞性黄疸中，直接胆红素与间接胆红素均升肝细胞性黄疸中，直接胆红素与间接胆红素均升高。高。淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主。（与。（与阻黄鉴别看阻黄鉴别看ALT）15.
12、 重症肝炎中，肝细胞大面积坏死，ALT及AST释放开始呈下降趋势，胆红素持续升高胆酶分离（总胆红素升高每天17.1mol/L）16.病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查17.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）的测定）的测定 PTPT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定， 肝脏损害时PT明显延长延长【参考范围：参考范围： 1115秒】 急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%18. 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA） 肝损害中，PTA下降下降。 在2000年病毒性肝炎诊断标准中，
13、PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。 慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%； 重型肝炎PTA17.1mol/L 2、胆碱酯酶下降3、血糖下降4、血浆胆固醇下降5、PT明显延长，PTA40%。27.病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查28.血常规（基本正常）血常规（基本正常） 急性肝炎初期：WBC正常或略高 黄疸期：WBC正常或略低，偶可见异型淋巴细胞 重症肝炎：WBC可升高，Hb下降 肝硬化伴脾亢：肝硬化伴脾亢：WBCWBC、RBCRBC、PLTPLT下降明显下降明显尿常规尿常规 梗阻性黄疸：尿胆红素为主
14、 溶血性黄疸：尿胆原为主 肝细胞性黄疸：尿胆原及尿胆红素均阳性 29.直接胆红素直接胆红素间接胆红素间接胆红素尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素梗阻性黄疸+溶血性黄疸+肝细胞性黄疸+ 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断30.病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查31.型前胶原（型前胶原（PC PC ）：）：反映肝内型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关型胶原（型胶原（ -C -C）：）：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一层粘连蛋白（层粘连蛋白（LNLN）：）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤
15、维化活动程度及门静脉压力呈正相关透明质酸酶（透明质酸酶（HAHA）: :由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况32.病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查33.B B超：超：有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝及肝内占位。 对肝硬化的诊断尤为重要。 （肝脏形状、脾大、门静脉及脾静脉增宽）CTCT及及MRIMRI：价值基本同于B超，应用增强剂时鉴别肝占位性质。34.病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查35.级级汇管区及周围汇管区及周围小叶内小叶内0无炎症无炎症1汇管区炎症变性
16、及少数坏死灶2轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死3中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死4重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常36.期期纤维化程度纤维化程度HAIHAI积分积分0无01汇管区扩大，纤维化12汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留23纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34肝硬化437. 在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高 G2S2G2S2，则考虑给予抗病毒治疗。，则考虑给予抗病毒治疗。38.患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HB
17、eAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后复查生化常规： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇1.05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%提问：1 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？ 2 2
18、、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？ 39.1 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？ 此次为急性戊型肝炎，既往感染过甲肝，此次为急性戊型肝炎，既往感染过甲肝，急性乙肝感染已恢复急性乙肝感染已恢复2 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？ 出现胆酶分离，出现胆酶分离，TBilTBil升高升高17.1mol/L/17.1mol/L/天，天， PTPT延长，延长，PTA40%,GluPTA40%,Glu、胆碱酯酶、总胆固醇、胆碱酯酶、总胆固醇下降下降考虑为肝衰竭。考虑为肝衰竭。 40.谢谢！41.
