1、普外科护理查房普外科护理查房个个 案案 查查 房房v1、查房的主题、查房的主题v2、查房的目的、查房的目的v3、病历简介、病历简介v4、护理诊断、护理诊断v5、护理措施、护理措施v6、讨论、讨论查查 房房 主主 题题 全结肠切除术的手术大致过程及护理查查 房房 目目 的的v 通过这次查房加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握，了解家族性腺瘤性息肉病的相关知识病病 历历 简简 介介v病室 普外科v病案号 20112300v姓名 XXv性别 男v年龄 51v民族 汉v职业 工人v婚姻状况 已婚v文化程度 初中v入院日期 04-29v入院方式 步行v医疗诊断 直肠癌病病 历历 简简 介介v住院原因及经过
2、 患者四年前查肠镜提示大肠多发性腺瘤，四天前患者再次至当地医院就诊，查结肠镜提示直肠至升结肠见数十枚息肉，予电刀切除息肉近20枚，距肛门10厘米处腺瘤呈菜花状，质脆。活检病理：横结肠绒毛管状腺瘤：直肠绒毛管状腺瘤伴癌变。门诊拟“直肠腺瘤癌变，结肠多发性腺瘤”收住院。病病 历历 简简 介介v既往史 v家族史 v过敏史 病病 历历 简简 介介病病 历历 简简 介介 目前治疗v营养支持治疗v充分引流护护 理理 诊诊 断？断？护护 理理 诊诊 断？断？术前主要护理诊断术前主要护理诊断v焦虑焦虑 与担心疾病,环境改变有关v知识缺乏知识缺乏 与不了解高血压的相关知识有关 v知识缺乏知识缺乏 与患者未经历此
3、类手术有关 术前护理术前护理v 心理护理v 饮食护理v 术前宣教心理护理饮 食 护 理术前宣教术后主要护理诊断术后主要护理诊断v舒适状态的改变 ： 与手术后留置引流管及切口疼痛有关v体温过高 ： 与手术创伤，吸收热有关v潜在并发症 感染 ： 与手术创伤，留置各种管道有关v皮肤完整性受损 ： 与腹泻有关v潜在并发症 吻合口瘘： 与营养不良，吻合口愈合不佳，吻合口周围感染有关v恐惧 ： 与再次手术有关v舒适状态的改变 ： 与手术后留置引流管及切口疼痛有关v自我形象紊乱 ： 与人工结肠造口后排便方式改变有关v营养失调：低于机体需要量 与手术创伤有关v知识缺乏 ：与缺乏造口术后的护理知识有关术后护理术
4、后护理v病情观察v基础护理v管道护理v皮肤护理v造口护理v健康教育病病 情情 观观 察察基基 础础 护护 理理管管 道道 护护 理理v告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出v留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要时记录24小时尿量v留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿袋不可高于耻骨联合处，妥善固定于裤腿上，防止逆行感染v告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出v翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋v密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理皮肤护理v肠内容物失去结
5、肠的吸收和储存功能患者会出现腹泻每天腹泻次数多,对肛周皮肤刺激较大,故便后及时清洗,保持皮肤清洁干燥,并注意观察有无肛周脓肿,及时发现,及时处理，先用软布或卫生纸轻轻按压肛周以吸净水分后,可选用无刺激性的湿纸巾轻轻擦拭肛周,注意不要来回用力擦,以免损伤皮肤。也可用清水或淡盐水清洗,达到清洁目的。v 肛周湿疹出现时，予温水清洗干净后涂皮肤保护粉v保持床单元清洁干燥，污染时及时更换造口护理v术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食。v造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。v注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医
6、师。v选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。v正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。v观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理。v保持造瘘口通畅。v出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式。健康教育
7、v向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋。v指导患者合理饮食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入。v3.指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；有用或淋浴时用放水胶布保护造口；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位。v4.鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务。外出时准备足够造口用品。v5.交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊。床床 旁旁 评评 估估讨论v结肠全切除术大致步骤结肠全切除术大致步骤v家族性腺瘤性息
8、肉病相关知识相关知识结肠全切除术手术步骤结肠全切除术手术步骤v【适应症】【适应症】1溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。 2家族性息肉病疑恶变者。3结肠多发性癌。v【体位】【体位】不行会阴部切除时，可取仰卧位；需腹会阴联合切除时，取截石位。v 【手术步骤】【手术步骤】结肠全切除术手术步骤结肠全切除术手术步骤家族性腺瘤性息肉病v家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在1
9、5岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。发病初期无明显症状，随着息肉的增多、增大，患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。 v临床特点临床特点 便血（鲜红或暗红色，可附于大便表面或搀杂其中）、腹泻、粘液性便和稀便次数增多为主要症状，可伴或不伴腹痛、贫血等。 v病理特点病理特点 FAP的共同特征是大肠粘膜上广泛分布大量小型腺瘤，成群密集或成串排列，其数目往往可多达数百个乃至数千个。息肉的数量随着年龄增大而增多，开始生长的平均年龄是15岁，在患者青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤性
10、息肉，直径一般1cm，息肉多数是宽基底，2cm的息肉通常有蒂。组织学类型包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤，以管状腺瘤最多见，呈绒毛状腺瘤结构的十分少见。息肉越大并且越呈绒毛状，发生局灶性癌的可能性越大。本病的另一个重要特征是具有很高的大肠癌的并发率。FAP发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若FAP未予治疗，几乎每一病例都将发生一个或几个大肠癌。 v治疗方法治疗方法 家族性腺瘤性息肉病患者需要手术治疗吗？回答是肯定的。不能在肠镜下行息肉摘除术吗？回答是否定的。这是为什么呢？其实，这是由于这种疾病本身的特点决定的。如前所述，这类患者的大肠内会出现数百甚至数千个大小不一的息肉，尽管初起时息肉
11、为数不多，但是，随着年龄的增长，息肉数目会越来越多，体积也会越来越大，因此，肠镜下一是无法切除干净，二是切了又切，会导致患者每隔不长的时间就需要进行肠镜检查及治疗，给患者及家属带来生理、心理及经济上的沉重负担。同时，这种息肉的癌变率是100%，因此，对于家族性腺瘤性息肉病患者接受手术治疗是目前为止首选的治疗方法。 v手术方式手术方式 家族性腺瘤性息肉病手术的主要原则就是切除所有可能发生病变的大肠黏膜，因此，相应的手术方式主要有以下几种：（1）全大肠切除+末端回肠造口术：这种手术方法就是要切除从距离回盲瓣约10cm左右的回肠到齿状线之间的肠管组织，同时在右下腹做一个回肠人工肛门。但该手术不同程度
12、地降低了患者生活质量，因此，目前这种手术方法很少采用；（2）全结肠切除+回肠直肠吻合术：该手术方式切除的肠道组织范围同上，但不同的是要将回肠与直肠重新吻合起来，恢复肠道的连续性，从而保留患者的肛门，改善术后的生活质量。（3）全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）：这是近20年来越来越广泛应用的一种手术方式，肠道组织切除范围同上，同时利用回肠组织制作一个储袋然后再与齿状线进行吻合，从而改善术后排便次数多的问题。 v定期复诊定期复诊 家族性腺瘤性息肉病是一种全身性疾病。大约35岁后大肠的息肉开始有恶性的病理变化。家族性腺瘤性息肉病患者并有较高合并其他部位癌症的发生几率。这类患者还会并发多种大肠外病变，如小肠息肉、甲状腺癌、胃癌、胰腺癌、硬纤维瘤等。因此，即使切除了全大肠，其余病变还有可能威胁患者生命，因此，FAP患者术后还应该定期复查肠镜，明确回肠储袋有无息肉，行十二指肠镜检查明确上消化道有无病变 结束语v谢谢大家，希望大家提出宝贵的意见！ 再再 见见
