1、正确填写病历首页数据2016年4月谭艺灵Tel：28636708 （病案室）正确填写病历首页数据一、DRGs在广东省全面铺开二、评审的核心条款三、规范病案首页的填写 1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息DRGs工作的全面铺开DRGs工作的全面铺开 DRGs概念概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的复杂疾病的复杂程度和费用相似程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中。 分组的目的：让不同强
2、度和复杂程度的医疗服务之间的比较有了客观依据。DRGs绩效评价能回答什么问题？ 哪家医院（地区）医疗服务能力强？ 哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？ 哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？ *专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科)哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治疑难危重病人多？成本效益分析 正确填报病历首页数据 目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页 规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题正确填报病历首页数据正确填报病历首页数据病案首页内容的三个部分
3、及常见问题 病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题 病人的基本情况：-职业：是卫计委监测职业病的指标-身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写完整；确实没能提供的不能作假。-地址：-现住址现住址 省 市 县(区)电话电话 邮编邮编-户口地址户口地址 省 市 县(区)邮编邮编 -工作单位及地址工作单位及地址 这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作，减低失访率。大家务必要重视！病案首页内容的三个部分及常见问题 重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2
4、.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间入院时情况 1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。 2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。产科的单胎活产（双
5、胎活产）的入院情况选2临床未确定入院时情况 3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。入院时情况 选项4“无”标识的设置为我们利用常规的病案首页数据，对医院获得性问题进行研究分析奠定了基础，使用对医院获得性问题的数据提取、分析成为可能，通过首页数据的收集、分析
6、、总结，可以简单、准确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事件”、“负性事件”等所有医院获得性问题，对于医疗质量监测，针对问题持续改进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪费。入院时情况 注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入院后发生的事件保证“入院病情4”的正确何时为入“入院”？-护士体温单的时间切口切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别 内涵内涵0 0类类有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类类/甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切
7、口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈来愈情况不确定出院时切口愈来愈情况不确定类类/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈来愈情况不确定出院时切口愈来愈情况不确定类类/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈
8、来愈情况不确定出院时切口愈来愈情况不确定切口 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：如：TURP 类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位等择期无菌手术等择期无菌手术 类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开切除、胆
9、囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开新近愈合的切口，以及新近愈合的切口，以及6 6小时以内的创伤性伤面小时以内的创伤性伤面 类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探查等炎腹腔探查等愈合等级 甲级：愈合良好，没有不良反应的初期愈合。 乙级：愈合欠佳，但未化脓。 丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝合的切口分开。 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿尚未明确的状态。离院方式 离院方式
10、：指患者本次住院出院方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称离院方式3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称离院方式4、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照
11、医嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 科主任、质控员在签名时重点检查。6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。离院方式与尸检的关系填写 离院方式（5.死亡）的病例，尸检必填（选择1.是或2.否），其他的各种离院方式（1、2、3、4、9）都应为空，即不填写。31天内再住院计划（这是一项负指标） 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确
12、分期的手术。放疗、化疗病人颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷时间的合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。病案首页内容的三个部分及常见问题 医疗信息：-主要诊断的准确选择-其他诊断漏填-手术及操作项目漏填漏项-诊断及手术操作的正确编码对医师的要求 主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断的概念1、主要诊断定义：经研就究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断2、主要诊断一般应该是： 对患者健康
13、危害最大 消耗医疗资源最多-从DRGs角度 住院时间最长主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择诊断 举例： 急性坏疽性阑尾炎位穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断主要诊断选择原则6、择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊
14、断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊作主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情。择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做主要诊断。主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术
15、后，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石慢性胆囊炎做主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53)主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣
16、脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形中。主要诊断选择原则11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做主要诊断。（参照2）举例： 诊断 操作 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是 就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆
17、囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则13、当有对比诊断后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做主要诊断。当该并发以症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少心要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8) 胃肠道术后并发症（Y83.9)(外部原因）主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这
18、是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则16、从留观室入院：（）留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入院住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001)急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原则16、从留观室入院（）从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院
19、，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院作为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：(1)、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且而入住同一医院作为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：(2)、如果无并发症或其他它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且而入住同一
20、医院作为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：(3)、如果住院的原因是门诊手术无关的原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位损伤，以严重损伤的为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折主要诊断选择原则20、中毒、以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。 如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例： 可卡因过量旨引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.5) 其他诊断：昏迷（R4
21、0.2) 可卡因依赖综合征（F14.2)主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1： 临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断：前置胎盘伴出血 其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA(剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选择原则22、肿瘤（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断
22、。（2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。 如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。(3)当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断主要诊断选择原则22、肿瘤（4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定的肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或断发）部位的恶性肿瘤。（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症
23、的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。（7）肿瘤患者住院死亡时，就应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。其他诊断的概念 其他诊断定义：住院时并存在的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 由于删除了“医院感染名称”，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断其他诊断填写原则1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴
24、随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（ 临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断填写原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更其他诊断填写原则 举例：除非编码有其他要求，一个疾病的不同病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报其他诊断填写原则 举例：不是一个疾
25、病中的病情情况，则需要填报 如：5岁，男孩因急性肺炎产，发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。其他诊断填写原则3、如果既往史或家族史对本治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断4、由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。（如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。
26、6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作诊断性与治疗性操作 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作1、诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。2、治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术及操作选择原则1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2、一般是风险最大、难度最高花费最多的手术 和操作。病案首页手术及操作的填写要求1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操
27、作）。2、住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依旧期顺序逐一填写 。病案首页手术及操作的填写要求3、对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作） 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 *如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优先填写； *依日期顺序逐项一填写其他诊断性操作。诊断依据与过度编码 病案首页中诊断在病历中必须有相关的（在病程、检查化验报告中获得支持）诊断依据： 病史（现病史、既往史、家族史、个人史），病程记录、检查报告，化验报告等。 问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。
