1、 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)城城 市市农农 村村顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病脑血管病111.01/10万万2脑血管病脑血管病112.60/10万万3心脏病心脏病95.77/10万万3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心
2、脏病心脏病77.72/10万万5 损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万万5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率：门诊 15 住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:8202.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧
3、肺炎的发生取决于两个因素：病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害 解剖分类 病因分类 患病环境分类Lobar pneumoniaLobular pneumoniaInterstitial pneumonia小叶性肺炎小叶性肺炎非感染性：理化因素所致肺炎感染性：1. 细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2. 非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等3. 病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia）4. 真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所
4、致肺炎其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP)医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 定定 义义以以G G+ + 球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50%指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体1. 新近出现的咳
5、嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2. 发热3. 肺实变体征或（和）湿性啰音4. WBC10109/L或4109/L 5. 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！年龄65岁存在基础疾病或相关因素：10项体征异常：6项实验室和影像学异常：7项（中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99）具备上
6、述情形之一具备上述情形之一, ,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时1. 意识障碍2. 呼吸频率30次/分3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气4. 血压90/60mmHg5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%6. 少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析痰：标本采集方便，最常用。纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸血及胸腔积液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍
7、视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率提高培养的阳性率痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上。防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml 。经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。BAL：细菌浓度104cfu/ml可判断为致病菌的：可判断为致病菌的：抗感染治疗：最重要对症支持治疗并发症的处理经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组
8、织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。大环内酯类青霉素第一代头孢类 喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 肺炎链球菌肺炎链球菌46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10%10%肺炎支原体肺炎支原体25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117第二代头孢类内酰胺类酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血
9、杆菌流感嗜血杆菌需氧需氧 G G 杆菌杆菌60%60%肺炎衣原体肺炎衣原体5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌5%5%15%15%肺炎链球菌肺炎链球菌15%15%第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类内酰胺类酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类内酰胺类酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属葡萄球菌葡萄球菌第三代头孢类，联合大环内酯类内酰胺类酶抑制剂
10、，联合大环内酯类碳青霉烯类必要时联合万古霉素可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症肺炎：重症肺炎：重锤猛击重锤猛击 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 Pneumococcal pneumonia由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰
11、及胸痛为特征，起病急骤。肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维素渗出素渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏正常肺泡组织肝变样期的肺泡组织健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感
12、染的前驱症状起病急骤自然病程1-2周畏寒高热胸痛咳铁锈色痰（rusty sputum）Typical Symptom肺实变体征高热后出现口唇疱疹Typical Signs血常规：WBC或中性粒细胞比例痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌 或链球菌痰培养早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。CT Air-bronchogram感染性休克毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎 症 状高热、胸痛和咳铁锈色痰等体体 征征口唇疱疹口唇
13、疱疹肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X X线线片片金标准金标准病原学诊断病原学诊断抗菌治疗支持治疗并发症的处理首选青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类多重耐药菌株者可选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。卧床休息营养支持：高能量、高维生素补给对症处理：退热、补液等脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气 Mycoplasmal Pneumonia大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一常和细菌混合感染肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypic
14、al pneumonia）无细胞壁，故呈多形性呼吸道传播一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关菌落培养呈油煎荷包蛋样起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状刺激性咳嗽为本病突出症状未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）肺部体征不明显可有肺外器官受累表现肺部多态性的浸润影，呈节段性分布可呈间质性肺炎改变3-4周病灶可自行消散3周后周后症状、体征和X线表现缺乏特异性刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病血清学检查是本病的主要诊断手段 冷凝集试验 支原体抗体检测 支原体抗原PCR检测首选红霉素为代表的大环内酯类药物1. CAP与HAP的定义及区别？2. 重症肺炎诊断标准？3. 如何评估肺炎的严重程度 ？ 4. 肺炎球菌肺炎的病理特征？5. 各型肺炎的首选抗生素？ 男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。 既往体健。 体查:BP 100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余()。 血象: WBC 11.0109/L N 86% X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液。其初步诊断及依据其初步诊断及依据 ? ?
