1、第二十四章胰腺疾病病人的护理第二十四章胰腺疾病病人的护理123胰腺组织产生胰腺组织产生胰液（含各种消化酶）胰液（含各种消化酶）水、碳酸氢盐水、碳酸氢盐4学习目标学习目标1.1.掌握急性胰腺炎的临床特点及重症急性胰腺炎术后管道的护理掌握急性胰腺炎的临床特点及重症急性胰腺炎术后管道的护理要点。要点。2.2.熟悉急性胰腺炎的病因、发病机制、病理生理、处理原则及胰熟悉急性胰腺炎的病因、发病机制、病理生理、处理原则及胰腺癌病人的临床特点、治疗原则。腺癌病人的临床特点、治疗原则。3.3.了解急性胰腺炎的分型，胰腺癌的病因病理。了解急性胰腺炎的分型，胰腺癌的病因病理。4.4.学会对急性胰腺炎、胰腺癌病人进行
2、护理评估，能通过对急性学会对急性胰腺炎、胰腺癌病人进行护理评估，能通过对急性胰腺炎、胰腺癌病人的护理评估列出主要护理问题，熟练掌握急胰腺炎、胰腺癌病人的护理评估列出主要护理问题，熟练掌握急性胰腺炎病人的护理措施。性胰腺炎病人的护理措施。5第一节急性胰腺炎病人的护理第一节急性胰腺炎病人的护理概念：概念：是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化所引起的炎症性疾病及其周围脏器产生消化所引起的炎症性疾病。l分为分为单纯性单纯性( (水肿性水肿性) )和和出血坏死性出血坏死性( (重症重症) )胰腺炎胰腺炎 l多见于青壮年，
3、仅次于阑尾炎，重症胰腺炎可导致多器官功能多见于青壮年，仅次于阑尾炎，重症胰腺炎可导致多器官功能衰竭，而危及生命。衰竭，而危及生命。6病因及发病机制病因及发病机制 最常见的病因是最常见的病因是胆道疾病胆道疾病和和酗酒酗酒。胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“” 7病因及发病机制病因及发病机制2.2.酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食：酒精直接损伤胰腺组织酒
4、精直接损伤胰腺组织大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食暴饮暴食暴饮暴食 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 十二指肠内压十二指肠内压 十二指肠十二指肠液反流液反流 肠激酶等物质激活胰酶肠激酶等物质激活胰酶刺激刺激Oddi Oddi 扩约肌痉挛，扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿胰液排出受阻，胰液排出受阻，胰管内压力胰管内压力胰腺分泌过度胰腺分泌过度8病因及发病机制病因及发病机制3.3. 腹腔手术、创伤或内镜逆行胰胆管造影等直接或间接损伤胰腺腹腔手术、创伤或内镜逆行胰胆管造影等直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；其他如高脂血症、高钙血症、组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；其他如高脂血症、
5、高钙血症、药物因素等；部分患者病因不明，临床上将原因不明的胰腺炎称药物因素等；部分患者病因不明，临床上将原因不明的胰腺炎称为为特发性胰腺炎。特发性胰腺炎。9病理生理病理生理充血水肿性充血水肿性和和出血坏死性出血坏死性1.1. 急性水肿性：占急性水肿性：占80%80%左右，预后良好。左右，预后良好。2.2. 出血坏死性：可导致多器官功能衰竭，而危及生命。出血坏死性：可导致多器官功能衰竭，而危及生命。10 酶原激活酶原激活 自身消化自身消化 各种致病因素各种致病因素胰腺分泌旺盛胰腺分泌旺盛 + + 胰液排出受阻胰液排出受阻胰血循环障碍胰血循环障碍 + + 胰酶抑制减弱胰酶抑制减弱 胰细胞损伤胰酶溢
6、入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰淀粉酶胰脂肪酶胰脂肪酶弹力蛋白酶弹力蛋白酶胰舒血管素胰舒血管素磷脂酶磷脂酶A A淀粉酶释放入血淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出胰腺出血坏死渗出 血管扩张血管扩张通透性通透性, ,出血出血细胞死亡细胞死亡血血 尿淀粉尿淀粉低血钙低血钙 腹膜炎肠腹膜炎肠麻痹麻痹电解质紊乱电解质紊乱多器官多器官衰竭与休克衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图急性胰腺炎发病机理示意图11 护理评估护理评估12【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。有无酗酒
7、和暴饮暴食等诱因。有无酗酒和暴饮暴食等诱因。有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。 服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。13【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）症状）症状腹痛腹痛 ：为本病：为本病主要主要表现和表现和首发症状首发症状。1415【护理评估护理评估】呕吐后腹痛不缓解呕吐后腹痛不缓解为其特点。为其特点。发热：轻症可不发热或轻度发热发热：轻症可不发热或轻度发热。重症急性胰腺炎胰腺坏死伴。重症急性胰腺炎胰腺坏死伴感染，可有持续性高热，感染，可有持
8、续性高热，T T常超过常超过39 39 。黄疸：结石黄疸：结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管引起，程度一般较轻嵌顿或胰头肿大压迫胆总管引起，程度一般较轻休克：休克：多见于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克为主，多见于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休克。后期合并感染性休克。多器官功能衰竭：重症急性胰腺炎主要死亡原因之一。最常见多器官功能衰竭：重症急性胰腺炎主要死亡原因之一。最常见的是肺功能衰竭、其次是肾衰竭、肝衰竭、心力衰竭、消化道出的是肺功能衰竭、其次是肾衰竭、肝衰竭、心力衰竭、消化道出血、血、DICDIC、脑损害等。、脑损害等。16【护理评估护理评估】（2 2）体征：）
9、体征：Grey-TurnerGrey-Turner征和征和CullenCullen征的出现表明患者病情严重征的出现表明患者病情严重腹膜炎体征：腹膜炎体征：水肿性胰腺炎压痛限于上腹部，无明显肌紧张；水肿性胰腺炎压痛限于上腹部，无明显肌紧张；出血坏死性胰腺炎压痛明显，有肌紧张和反跳痛，移动性浊音出血坏死性胰腺炎压痛明显，有肌紧张和反跳痛，移动性浊音+ +，肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱或消失。腹胀腹胀：重症胰腺炎的重要体征之一，因肠管浸泡在含有大量胰：重症胰腺炎的重要体征之一，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹性肠梗阻所致。液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹性肠梗阻
10、所致。皮下出血皮下出血：少数出血坏死性胰腺炎病人可在腰部出现青紫色斑：少数出血坏死性胰腺炎病人可在腰部出现青紫色斑（ Grey TurnerGrey Turner征）或脐周围蓝色改变（征）或脐周围蓝色改变（ CullenCullen征）。系外溢征）。系外溢的胰液穿过组织间隙渗至皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出的胰液穿过组织间隙渗至皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。血所致。17Grey TurnerGrey Turner征征18CullenCullen征征19【护理评估护理评估】3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）实验室检查）实验室检查血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶500u
11、/dL500u/dL苏氏比色法（苏氏比色法（40180u/dL40180u/dL）、尿淀粉酶）、尿淀粉酶300u/dL300u/dL苏氏比色法（苏氏比色法（80300u/dL80300u/dL），），血钙测定血钙测定：血钙血钙 2.0mmol/L2.0mmol/L，预示病情严重。脂肪组织坏死，预示病情严重。脂肪组织坏死后释放的脂肪酸与钙离子结合生成脂肪酸钙致血钙降低。后释放的脂肪酸与钙离子结合生成脂肪酸钙致血钙降低。20【护理评估护理评估】其它检查：其它检查： 血常规：血常规：WBCWBC 血气分析：血气分析：PaOPaO2 2、 PaCO PaCO2 2、pHpH等等 肝、肾功：白蛋白肝、肾
12、功：白蛋白、BUN BUN 、CrCr等等 生化检查：血糖生化检查：血糖（2 2）腹腔穿刺）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型；血抽出液：淡黄色：炎症水肿型；血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示APAP严重严重21【护理评估护理评估】（3 3）影像学检查：）影像学检查：lB B超：胰腺呈弥漫性肿大超：胰腺呈弥漫性肿大, ,边缘清晰、内有光点，边缘清晰、内有光点，lCTCT、MRIMRI：同：同B B超，急性胰腺炎重要的诊断方法。超，急性胰腺炎重要的诊断方法。22【护理评估护理评估】4.4.心理心理- -社会状况：社会状况：u
13、认知程度：疾病的了解程度。认知程度：疾病的了解程度。u心理承受能力：评估病人有无紧张焦心理承受能力：评估病人有无紧张焦虑、恐惧、悲观、孤独等情绪及程度。虑、恐惧、悲观、孤独等情绪及程度。u家庭、社会支持状况：评估家庭的配家庭、社会支持状况：评估家庭的配合情况及家庭、社会的经济承受能力。合情况及家庭、社会的经济承受能力。23【处理原则处理原则】 方法：水肿性胰腺炎采用非手术治疗；出血坏死性胰腺炎采用手术治方法：水肿性胰腺炎采用非手术治疗；出血坏死性胰腺炎采用手术治疗；胆源性胰腺炎采用手术治疗。疗；胆源性胰腺炎采用手术治疗。 一、非手术治疗：目的是减轻腹痛、减少胰液分泌、防治并发症。一、非手术治疗
14、：目的是减轻腹痛、减少胰液分泌、防治并发症。1.1.禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：一般一般2 23 3W W 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.2.纠正体液失衡和微循环障碍：纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡 补充低右等，补充低右等，血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环 3.3.镇痛解痉：镇痛解痉：（禁用吗啡禁用吗啡, ,可引起可引起OddiOddi括约肌收缩）括约肌收缩）4.4.抑制胰液分泌和胰酶活性：抑制胰液分泌和胰酶活性：奥曲肽、施他宁、西咪替丁、
15、奥曲肽、施他宁、西咪替丁、等等24【处理原则处理原则】5.营养支持：营养支持：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用。甲硝唑或替硝唑联合应用。防治多器官功能障碍（心、肺、肝、肾）。防治多器官功能障碍（心、肺、肝、肾）。 25【处理原则处理原则】二、二、 手术治疗：手术治疗：目目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除 胆道梗阻。胆道梗阻。术术 式：式： 胰腺及胰周坏死组织清除术加引流术（最常用）、胆胰腺及胰周坏死组织清除术加引流术（最常用）、胆道引流、胃造口或空肠造口，
16、负压吸引。道引流、胃造口或空肠造口，负压吸引。26常见护理诊断常见护理诊断27常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.1. 急性疼痛急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗：与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗阻有关。阻有关。2.2.有体液不足危险有体液不足危险：与腹腔渗液、出血、呕吐、禁食等有关。：与腹腔渗液、出血、呕吐、禁食等有关。3.3.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与呕吐、禁食、大量消耗等有关。与呕吐、禁食、大量消耗等有关。4.4.体温过高体温过高：与胰腺坏死和继发感染有关。：与胰腺坏死和继发感染有关。5.5.潜在并发症潜在并发症：休克、多器官功
17、能衰竭、感染、出血、胰瘘、肠休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘘、肠瘘、胆瘘。瘘、胆瘘。28 护护 理理 措措 施施29护护 理理 措措 施施一、非手术治疗病人的护理：一、非手术治疗病人的护理：1.1.疼痛的护理：疼痛的护理：u禁食禁水禁食禁水、胃肠减压胃肠减压，以减少胰液的，以减少胰液的分泌；分泌；u嘱绝对卧床、协助病人嘱绝对卧床、协助病人弯腰屈膝、侧弯腰屈膝、侧卧位卧位；u遵医嘱给予阿托品遵医嘱给予阿托品/ /杜冷丁解痉止痛，杜冷丁解痉止痛，可可4-8h4-8h重复使用，重复使用，禁用吗啡禁用吗啡。30护护 理理 措措 施施2.2.维持水、电解质及酸碱平衡：维持水、电解质及酸碱平衡：密切
18、观察病情变化：生命体征、神志、密切观察病情变化：生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；皮肤黏膜温度和色泽；准确记录准确记录24h24h出入水量，必要时监测出入水量，必要时监测CVPCVP及每小时尿量；及每小时尿量；维持有效循环血量：补充液体和电解维持有效循环血量：补充液体和电解质，重症胰腺炎及时补充钾、钙；质，重症胰腺炎及时补充钾、钙；防治休克。防治休克。31护护 理理 措措 施施3.3.营养支持：营养支持：p禁食期间予以肠外营养支持；禁食期间予以肠外营养支持；p轻型病人轻型病人1 1周后可进食无脂低蛋白饮周后可进食无脂低蛋白饮食；食；p重症病人病情稳定，淀粉酶恢复正常、重症病人病情稳定，淀粉酶
19、恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，逐步过渡至全肠内营肠内营养支持，逐步过渡至全肠内营养及经口进食。养及经口进食。32护护 理理 措措 施施4.4.降低体温：降低体温：lT T 38.5 38.5 ，给予物理降温，必要时药物降温；，给予物理降温，必要时药物降温；l应用敏感抗生素。应用敏感抗生素。5.MODS5.MODS的预防及护理：的预防及护理：nARDSARDS：监测呼吸型态及血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀、：监测呼吸型态及血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀、 PaOPaO2 2，报告医师，配合气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助，报
20、告医师，配合气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。呼吸。33护护 理理 措措 施施5.MODS5.MODS的预防及护理：的预防及护理：n急性肾衰竭：准确记录每小时尿急性肾衰竭：准确记录每小时尿量、尿比重及量、尿比重及24h24h出入水量，监出入水量，监测血尿素氮或肌酐，必要时应用测血尿素氮或肌酐，必要时应用利尿剂或血透。利尿剂或血透。6.6.心理护理：安静舒适环境，耐心理护理：安静舒适环境，耐心讲解有关疾病知识。心讲解有关疾病知识。34护护 理理 措措 施施二、手术治疗病人的护理：二、手术治疗病人的护理：1.1.管道的护理：重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而管道的护理：重症胰腺炎患者
21、术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔双套及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔双套管、胰周引流管、胃肠造瘘管、胃管、尿管、吸氧管、胆道引流管、胰周引流管、胃肠造瘘管、胃管、尿管、吸氧管、胆道引流管、深静脉置管等。管、深静脉置管等。l在每根管道上标注管道的名称放置时间，分清各管道放置的部位在每根管道上标注管道的名称放置时间，分清各管道放置的部位和作用，与相应装置正确连接、妥善固定、严密观察。和作用，与相应装置正确连接、妥善固定、
22、严密观察。3536护护 理理 措措 施施2.2.腹腔双套管灌洗引流护理腹腔双套管灌洗引流护理：目的：冲洗引流脱落的坏死组织、目的：冲洗引流脱落的坏死组织、 脓液、脓液、 血块。血块。妥善固定：经常检查，谨防滑脱；妥善固定：经常检查，谨防滑脱；持续灌洗：生理盐水持续灌洗：生理盐水+ +抗生素，抗生素，20-3020-30滴滴/ /分滴速持续灌洗，灌洗分滴速持续灌洗，灌洗过程严防空气进入导管以免造成引流管漂浮，出水量减少；过程严防空气进入导管以免造成引流管漂浮，出水量减少；保持通畅：避免引流管受压、扭曲。持续低负压吸引，负压过保持通畅：避免引流管受压、扭曲。持续低负压吸引，负压过大易损伤内脏组织和
23、血管；大易损伤内脏组织和血管；37护护 理理 措措 施施观察记录引流液的颜色、性状和量：开始因含有血块及坏死组观察记录引流液的颜色、性状和量：开始因含有血块及坏死组织呈暗红色混浊液体，织呈暗红色混浊液体，2-32-3天后颜色渐淡、清亮。若引流液呈血天后颜色渐淡、清亮。若引流液呈血性，并有性，并有P P细速、细速、BpBp下降，可能大血管受腐蚀破裂，立即通知医下降，可能大血管受腐蚀破裂，立即通知医生，并做好紧急手术准备；若引流液含有胆汁、胰液、肠液，应生，并做好紧急手术准备；若引流液含有胆汁、胰液、肠液，应考虑胆瘘、胰瘘或肠瘘可能。考虑胆瘘、胰瘘或肠瘘可能。维持出入液量平衡：准确记录冲洗量和引流
24、量。维持出入液量平衡：准确记录冲洗量和引流量。拔管护理：拔管护理：T T正常并稳定正常并稳定1010天左右，天左右，WBCWBC计数正常，引流液计数正常，引流液5ml/5ml/天，引流液淀粉酶值正常，可考虑拔管，注意拔管处伤口有天，引流液淀粉酶值正常，可考虑拔管，注意拔管处伤口有无渗液，若有及时更换敷料。无渗液，若有及时更换敷料。38护护 理理 措措 施施3.3.并发症的观察与护理：并发症的观察与护理：术后出血：术后可发生腹腔出血或胃肠道应激性溃疡出血。术后出血：术后可发生腹腔出血或胃肠道应激性溃疡出血。定时监测定时监测Bp Bp 、P,P,观察病人呕吐物及引流液色、量、性质；观察病人呕吐物及
25、引流液色、量、性质；若为胃肠道黏膜糜烂出血，胃肠减压引流液为血性；若腹腔出血，若为胃肠道黏膜糜烂出血，胃肠减压引流液为血性；若腹腔出血，腹腔引流液为血性；腹腔引流液为血性；及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；立即作好急诊及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；立即作好急诊手术止血的准备。手术止血的准备。39护护 理理 措措 施施胰瘘、胆瘘：经腹壁切口渗出或引流管流出无色透明液或胆汁胰瘘、胆瘘：经腹壁切口渗出或引流管流出无色透明液或胆汁样液体，应考虑胰瘘、胆瘘；合并感染引流液呈脓性。样液体，应考虑胰瘘、胆瘘；合并感染引流液呈脓性。u保持引流通畅，禁食、胃肠减压，保护切口周围皮肤。保持
26、引流通畅，禁食、胃肠减压，保护切口周围皮肤。肠瘘：明显腹膜刺激征，引流液中有粪渣或营养液样液体肠瘘：明显腹膜刺激征，引流液中有粪渣或营养液样液体l保持引流通畅；保持引流通畅；l维持水电解质平衡；维持水电解质平衡；l加强营养支持；加强营养支持；l必要时做好术前准备。必要时做好术前准备。40护护 理理 措措 施施4.4.心理护理：胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理护理：胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。心理失衡。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，介绍同种疾病治疗成功的病例，树立战
27、胜疾病的信心，惧心理，介绍同种疾病治疗成功的病例，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效；使其积极配合治疗和护理，以提高疗效；根据不同的病情，允许家属陪护，予以情感上的支持，减轻病根据不同的病情，允许家属陪护，予以情感上的支持，减轻病人孤独、抑郁的情绪。人孤独、抑郁的情绪。41护护 理理 措措 施施三、健康指导：三、健康指导：1.1.生活指导：养成规律饮食习惯，腹痛缓解后，应从少量低脂、生活指导：养成规律饮食习惯，腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激强、产气多、高脂低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。肪和高蛋白食
28、物。2.2.疾病知识指导：告知胰腺炎易复发的特性，帮助病人及其家属疾病知识指导：告知胰腺炎易复发的特性，帮助病人及其家属了解本病的主要诱发因素，对有胆道疾病史的病人，应积极治疗，了解本病的主要诱发因素，对有胆道疾病史的病人，应积极治疗，避免暴饮暴食，戒除烟酒。避免暴饮暴食，戒除烟酒。3.3.出院指导：手术出院后出院指导：手术出院后4 46 6周，避免举周，避免举 重物和过度疲劳，定期复查。重物和过度疲劳，定期复查。42课堂小结课堂小结1.1.急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被异常激活异常激活，对胰，对胰腺自身及其周围脏器产生腺自身及其周围脏器产生消
29、化消化所引起的炎症性疾病。所引起的炎症性疾病。2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎水肿性水肿性和和出血坏死性出血坏死性。3.3.急性胰腺炎最常见的病因是急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病胆道疾病和和酗酒酗酒。4.4.腹痛腹痛为本病为本病主要主要表现和表现和首发症状首发症状，疼痛位于疼痛位于43课堂小结课堂小结呕吐后腹痛不缓解呕吐后腹痛不缓解为其特点。为其特点。6.6. 急性胰腺炎体征有急性胰腺炎体征有腹膜炎体征、腹胀、皮下出血，腹膜炎体征、腹胀、皮下出血，Grey-Grey-TurnerTurner征和征和CullenCullen征的出现表明患者病情严重。征的出现表明患者病情严重。7.7.血清淀粉酶血清
30、淀粉酶血钙血钙 2.0mmol/L2.0mmol/L，预示病情严重。，预示病情严重。44课堂小结课堂小结9.9.非手术治疗是急性胰腺炎非手术治疗是急性胰腺炎基础治疗基础治疗，目的是减轻腹痛、减少胰，目的是减轻腹痛、减少胰液分泌、防治并发症。液分泌、防治并发症。10.10.常见并发症有常见并发症有休克休克、多、多器官功能衰竭器官功能衰竭、感染感染、出血出血、胰瘘胰瘘、肠肠瘘瘘、胆瘘胆瘘。11.11.重点掌握急性胰腺炎的护理措施及健康指导。重点掌握急性胰腺炎的护理措施及健康指导。4546第二节胰腺癌病人的护理第二节胰腺癌病人的护理 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。404
31、0岁以上好发，男性比女性多岁以上好发，男性比女性多见见 。早期诊断困难，手术切除。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差率偏低，预后很差.90%.90%的病人在的病人在诊断后一年内死亡。诊断后一年内死亡。5 5年生存率年生存率仅仅1%1%3%3%，被医学界称为，被医学界称为“癌中癌中之王之王” ：死亡率高、存活期低、：死亡率高、存活期低、发病迅速、容易发生转移。发病迅速、容易发生转移。 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌，胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌，胰头癌胰头癌约占约占70-80%70-80%。4748病因病理病因病理1.1.病因：病因： 吸烟吸烟：主要危险因素，香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺
32、癌：主要危险因素，香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。发生。 高蛋白和高脂肪饮食：增加胰腺对致癌物质的敏感性。高蛋白和高脂肪饮食：增加胰腺对致癌物质的敏感性。 高危人群：糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后高危人群：糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后2020年的病人。年的病人。49病因病理病因病理2.2.病理分类：病理分类：导管导管细胞腺癌细胞腺癌，占，占90%90%；黏液癌；黏液癌；腺鳞癌；囊腺癌和腺泡细胞癌少见。腺鳞癌；囊腺癌和腺泡细胞癌少见。50病因病理病因病理3. .转移途径：转移途径：淋巴转移淋巴转移和局部浸润和局部浸润最常见最常见l 淋巴转移淋巴转移: :胰头前后、幽门上下
33、、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至左锁骨上淋巴结部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至左锁骨上淋巴结l 直接浸润直接浸润: :邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。下腔静脉及腹主动脉。l 腹腔内种植腹腔内种植l 血行转移血行转移: :肝、肺、骨、脑等。肝、肺、骨、脑等。51 护理评估护理
34、评估52【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史了解病人有无吸烟及饮酒嗜好，吸烟的时间和每天的数量。了解病人有无吸烟及饮酒嗜好，吸烟的时间和每天的数量。饮食习惯：有无长期高脂肪、高蛋白饮食。饮食习惯：有无长期高脂肪、高蛋白饮食。有无糖尿病、慢性胰腺炎、胆道疾病史。有无糖尿病、慢性胰腺炎、胆道疾病史。 家族史。家族史。53【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）症状）症状 腹痛腹痛：最常见的最常见的首发首发症状，因胰管梗阻引起胰管内压力增高，症状，因胰管梗阻引起胰管内压力增高，甚至小胰管破裂，胰液外溢至胰腺组织呈慢性炎症所致。表现甚至小胰管破裂，胰液外溢至胰腺组织呈慢性炎症所致。表
35、现为为进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛，向肩背，向肩背部或腰胁部放射。晚期出现持续性剧烈疼痛，甚至昼夜腹痛，部或腰胁部放射。晚期出现持续性剧烈疼痛，甚至昼夜腹痛，一般止痛剂不能缓解。一般止痛剂不能缓解。黄疸黄疸：主要症状主要症状，呈，呈进行性加重进行性加重, ,胰头癌多见胰头癌多见，因其接近胆总管，因其接近胆总管，使之浸润或压迫所致，可伴有皮肤瘙痒，茶色尿和陶土样大便。使之浸润或压迫所致，可伴有皮肤瘙痒，茶色尿和陶土样大便。黄疸伴无痛性胆囊增大黄疸伴无痛性胆囊增大称库瓦西耶征，对胰头癌具有诊断意义。称库瓦西耶征，对胰头癌具有诊断意义。54
36、【护理评估护理评估】消化道症状：因胰液和胆汁排出受阻致消化道症状：因胰液和胆汁排出受阻致食欲不振、腹胀、腹泻和便秘，恶心呕食欲不振、腹胀、腹泻和便秘，恶心呕吐、厌油及消化不良吐、厌油及消化不良。消瘦乏力：由于饮食减少、消化不良、消瘦乏力：由于饮食减少、消化不良、休息与睡眠不足和癌肿消耗，病人短期休息与睡眠不足和癌肿消耗，病人短期内出现消瘦、乏力、体重下降。内出现消瘦、乏力、体重下降。55【护理评估护理评估】（2 2）体征：可触及肿大的肝脏和胆囊。晚期可触及上腹部肿块，）体征：可触及肿大的肝脏和胆囊。晚期可触及上腹部肿块，质硬、固定，可出现腹水。质硬、固定，可出现腹水。56【护理评估护理评估】3
37、.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）实验室检查：）实验室检查：血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEACEA、胰、胰胚抗原（胚抗原（POAPOA）、胰腺癌特异抗原（）、胰腺癌特异抗原（PaAPaA）、胰腺癌相关抗原）、胰腺
38、癌相关抗原（PCAAPCAA）及糖类抗原）及糖类抗原19-919-9（CA19-9CA19-9）。但是，目前尚未找到有特）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。异性的胰腺癌标记物。CA19-9CA19-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。随访项目。57【护理评估护理评估】（2 2）影像学检查：）影像学检查： B B超检查：首选超检查：首选，可发现，可发现2cm2cm以上的胰腺肿块，胆囊肿大，胆管以上的胰腺肿块，胆囊肿大，胆管扩张。扩张。CTCT、MRIMRI检查：诊断胰腺癌的重要手段。能显示肿瘤部位及毗邻检查：诊断胰腺癌的重要手段。能显示肿瘤部位及毗邻
39、器官的关系。器官的关系。经皮肝穿胆管造影（经皮肝穿胆管造影（PTCPTC）：了解胆道的变化，有无胆总管下段）：了解胆道的变化，有无胆总管下段狭窄及程度；造影后可置管引流胆汁以减轻黄疸。狭窄及程度；造影后可置管引流胆汁以减轻黄疸。内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ ERCP ERCP）：可观察十二指肠乳头部的病变，）：可观察十二指肠乳头部的病变，造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张，并能进行活检，同时可在造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张，并能进行活检，同时可在胆管植入支架管，以减轻黄疸。胆管植入支架管，以减轻黄疸。58【护理评估护理评估】（3 3）细胞学检查：收集胰液查找癌细胞。在）细胞学检查
40、：收集胰液查找癌细胞。在B B超或超或CTCT引导下，经引导下，经皮穿刺胰腺的病变组织，涂片行细胞学检查。皮穿刺胰腺的病变组织，涂片行细胞学检查。4.4.心理心理- -社会状况：社会状况：了解对疾病的认知程度，有无不良的心理反应；了解对疾病的认知程度，有无不良的心理反应；病人及家属是否了解术前及术后有关护理配合的注意事项；病人及家属是否了解术前及术后有关护理配合的注意事项；家庭经济状况、社会支持状况。家庭经济状况、社会支持状况。59【处理原则处理原则】 手术切除手术切除是治疗胰腺癌最主要的方法。是治疗胰腺癌最主要的方法。1.1.根治性手术：胰头十二指肠切除术（根治性手术：胰头十二指肠切除术（W
41、hippleWhipple）、保留幽门的胰）、保留幽门的胰头十二指肠切除术（头十二指肠切除术（PPPDPPPD）、胰体尾部切除术。）、胰体尾部切除术。2.2.姑息性手术：胆肠内引流术，解除梗阻性黄疸；胃空肠吻合术，姑息性手术：胆肠内引流术，解除梗阻性黄疸；胃空肠吻合术，解除十二指肠梗阻。解除十二指肠梗阻。3.3.辅助治疗：化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗、免疫治疗辅助治疗：化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗、免疫治疗等。等。60WhippleWhipple手术图示手术图示 术前术前 术后术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合胃空肠吻合口口胰空肠胰空肠吻合口吻合口红色为手术红色为手术切除范围切除范
42、围手术切除范围包括手术切除范围包括胰头、胆囊、胆总胰头、胆囊、胆总管、远端胃、十二管、远端胃、十二指肠及空肠上段，指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴同时清除周围淋巴结，再做胰、胆和结，再做胰、胆和胃肠吻合，重建消胃肠吻合，重建消化道。化道。61常见护理诊断常见护理诊断62常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.1.焦虑焦虑：与诊断为癌症、对治疗过程不了解、：与诊断为癌症、对治疗过程不了解、 担心预后等有关。担心预后等有关。2.2.急性疼痛急性疼痛：与癌肿侵犯腹膜后神经丛、胰胆管梗阻及手术创伤：与癌肿侵犯腹膜后神经丛、胰胆管梗阻及手术创伤有关。有关。3.3.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体
43、需要量 与进食减少、与进食减少、 消化不良、呕吐及消化不良、呕吐及癌肿消耗有关。癌肿消耗有关。4.4.潜在并发症潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常等。：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常等。63护护 理理 措措 施施64护护 理理 措措 施施一、术前护理：一、术前护理：1.1.疼痛护理：有效镇痛治疗，教会病人应用各种非药物止痛方法。疼痛护理：有效镇痛治疗，教会病人应用各种非药物止痛方法。2.2.改善营养状况：进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，改善营养状况：进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，一般情况差或饮食不足者给予肠外营养支持，低蛋白血症时应用一般情况差或饮食不足者给予
44、肠外营养支持，低蛋白血症时应用白蛋白。有黄疸者，静脉补充维生素白蛋白。有黄疸者，静脉补充维生素K K，改善凝血功能。，改善凝血功能。3.3.血糖异常的护理：动态监测血糖，合并高血糖者，调节饮食，遵血糖异常的护理：动态监测血糖，合并高血糖者，调节饮食，遵医嘱应用胰岛素，控制血糖在医嘱应用胰岛素，控制血糖在7 72 28 89mol/L9mol/L，尿糖在，尿糖在( () )( () )范围内；低血糖者，适当补充葡萄糖。范围内；低血糖者，适当补充葡萄糖。4.4.术前肠道准备：术前术前肠道准备：术前3 3天开始口服抗生素；术前天开始口服抗生素；术前2 2天流质饮食；术天流质饮食；术前晚清洁灌肠，以减
45、少术后腹胀及并发症的发生。前晚清洁灌肠，以减少术后腹胀及并发症的发生。5.5.心理护理。心理护理。65护护 理理 措措 施施二、术后护理：二、术后护理：1.1.观察生命体征：密切观察生命体征、腹部体征、观察生命体征：密切观察生命体征、腹部体征、 伤口及引流情伤口及引流情况，准确记录况，准确记录24h24h出入水量，必要时监测出入水量，必要时监测CVPCVP及每小时尿量。及每小时尿量。2.2.营养支持：禁食营养支持：禁食3 35 5天，期间天，期间TPNTPN；拔除胃管后，由流质（无油）；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食；术后因胰腺外分泌功能减退，易发生消化不良、腹过渡到普食；术后因胰腺外分
46、泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，根据胰腺功能给予消化酶制剂。泻等，根据胰腺功能给予消化酶制剂。3.3.并发症的观察与护理：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常等并发症的观察与护理：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常等出血：观察生命体征、伤口敷料及引流液的色、质和量；记录出血：观察生命体征、伤口敷料及引流液的色、质和量；记录出入水量；有出血倾向者及时通知医师，应用止血剂，必要时做出入水量；有出血倾向者及时通知医师，应用止血剂，必要时做好手术准备。好手术准备。66护护 理理 措措 施施感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，可感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，可合并全身
47、感染。术后严密观察有无发热、腹痛、腹胀、合并全身感染。术后严密观察有无发热、腹痛、腹胀、 WBCWBC计数；计数；观察切口敷料有无外渗；保持引流通畅；合理应用抗生素，加强观察切口敷料有无外渗；保持引流通畅；合理应用抗生素，加强全身支持治疗。全身支持治疗。胰瘘胰瘘：是胰十二指肠切除术后：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症最常见的并发症和和死亡的主要原死亡的主要原因因。术后。术后1 1周左右，如病人突发周左右，如病人突发剧烈腹痛、腹胀、发热、腹腔引剧烈腹痛、腹胀、发热、腹腔引流管引出或伤口敷料渗出清亮液体，警惕胰瘘。应持续负压引流，流管引出或伤口敷料渗出清亮液体，警惕胰瘘。应持续负压引流，保持引流
48、通畅，静脉营养支持，用生长抑素抑制胰液分泌，用氧保持引流通畅，静脉营养支持，用生长抑素抑制胰液分泌，用氧化锌软膏保护周围皮肤。化锌软膏保护周围皮肤。67护护 理理 措措 施施胆瘘：术后胆瘘：术后5-105-10天，如出现发热、右上腹痛、腹肌紧张及反跳痛；天，如出现发热、右上腹痛、腹肌紧张及反跳痛；T T形管引流量突然减少；腹腔引流管引出或伤口敷料渗出胆汁样液形管引流量突然减少；腹腔引流管引出或伤口敷料渗出胆汁样液体，警惕胆瘘。密切观察体，警惕胆瘘。密切观察T T形管、腹腔引流管的色、质、量并做好形管、腹腔引流管的色、质、量并做好记录，保持引流通畅，加强营养支持。必要时手术治疗。记录，保持引流通
49、畅，加强营养支持。必要时手术治疗。血糖异常：动态监测血糖，合并高血糖者，调节饮食，遵医嘱应血糖异常：动态监测血糖，合并高血糖者，调节饮食，遵医嘱应用胰岛素。用胰岛素。4.4.心理护理：减轻焦虑；尽量解决病人的后顾之忧。心理护理：减轻焦虑；尽量解决病人的后顾之忧。68护护 理理 措措 施施三、健康指导：三、健康指导：1.1.自我监测：凡自我监测：凡4040岁以上，短期内出现持续上腹痛、腹胀、食欲岁以上，短期内出现持续上腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦、黄疸等症状，应行胰腺疾病筛查。减退、消瘦、黄疸等症状，应行胰腺疾病筛查。2.2.戒烟酒，少食多餐，均衡饮食。戒烟酒，少食多餐，均衡饮食。3.3.劳逸结合
50、，保持良好的心情。劳逸结合，保持良好的心情。4.4.按计划化疗：化疗期间定期复查血常规，按计划化疗：化疗期间定期复查血常规，WBCWBC计数计数4 410109 9L L时，时，暂停化疗。暂停化疗。5.5.定期复查：术后每定期复查：术后每3 3个月复查个月复查1 1次，次，6 6个月后每半年复查个月后每半年复查1 1次。若次。若出现贫血、发热、黄疸等症状及时就诊。出现贫血、发热、黄疸等症状及时就诊。69课堂小结课堂小结1. 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌，胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌，胰头癌胰头癌约占约占70-80%70-80%。2.吸烟是吸烟是主要危险因素，香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌
