1、胆囊的解剖胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。功能：1.储存胆汁 2.浓缩胆汁 3.分泌粘液 4.排空 胆囊三角胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。概念胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。临床表现1.胆囊结石（1）症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物 后或夜间发作。（2）腹膜刺激征：右上腹有压痛
2、、反跳痛和肌紧张（3）墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸 气，可有触痛反应）（4）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊临床表现2.肝外胆管结石（1）消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食 物等。（2）Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸（3）当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制3.肝内胆管结石 临床表现与肝外胆管结石相似；合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。保胆取石术的优点1.手术完后
3、第一天可下床，可进食易消化的流质，住院时间短至三五天。由于手术只需微孔，恢复也会很快。2.微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整，若是在术中发现胆囊不易保留可转换为切除术，不会增加患者额外痛苦。3.保胆取石术只需1公分左右的切口，并且是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。4.在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能，患者术后可恢复跟正常人一样的健康生活。手术适应症1.胆囊结石无合并化脓性胆囊炎2.症状轻微的单纯胆囊结石3.多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6mm4.无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常5.非萎缩性胆囊结石6.儿童及青少年胆囊结石手术禁忌症1.胆囊萎缩、胆囊消失者
4、2.胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。3.胆囊管经术中造影证实梗阻者4.术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现 者。5.合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。病例患者陈某，女，64岁，主诉: 反复发作右上腹痛5年余门诊以慢性胆囊炎胆囊结石收治入院拟在全麻下行腹腔镜下保胆取石术现病史患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗（具体用药不详）可缓解，近期查彩超提示胆囊结石，现门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石
5、”收入普外科，拟行进一步治疗。刻下：右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差，两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现。 既往史否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。 检查体格检查：体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血压125/75mmHg 患者神志清，营养尚可，发育正常，自主体位，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，肝区
6、无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。辅助检查：肝胆胰脾彩超示胆囊结石手术配合体位：平卧位麻醉：全麻手术名称：腹腔镜下保胆取石术器械护士的手术配合用物准备1.器械：保胆取石包（清创包、盆包）2.保胆腔镜器械包（5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜下分离钳1、硬取石钳1、取石网篮1、软活检钳1、专利小帽4、红色封帽1）3.敷料：开腹敷料、双层中单、手术衣、开腹单、持物筒4.一次性无菌物品：一次性穿刺鞘、纱布、刀片22号和11号、威乔2-0、3-0、一次性吸引管2、一次性吸引头1、保护套2、电刀1、单极电凝1、一次性输血器、注射器5ml和20ml、脑室引流管12号、小敷贴3
7、巡回护士的手术配合用物准备1、一次性物品：输血器、静脉留置针、三通、贴膜、吸引 器2套2、药品：500ml生理盐水3、500ml灭菌注射用水6、庆大霉 素43、腔镜系统、气腹机、电源线、高频电刀机4、其他：标本袋2巡回护士的手术配合1.设备到位：腔镜系统放于患者左侧，高频电刀放于患者右 侧2.核对病人：根据病历资料核对患者信息，确保正确的病人进入正确的手术间3.建立静脉通道：于患者右上肢建立静脉通道，并固定好4.配合诱导麻醉：配合麻醉医生诱导麻醉工作5.摆放体位：贴上电刀板，患者平卧，双上肢固定于身体两侧，双下肢固定6.协助穿手术衣7.连接管道：连接吸引管调节好压力，光纤、镜头、气腹管、电刀、
8、冲洗液8.观察患者生命体征巡回护士的手术配合9.处理胆汁：放入薄膜手套内随病人返回病房10.更换冲洗液：及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管，使用电凝时，必须马上更换无菌注射用水冲洗11.及时供应物品：及时供应台上所需物品12.处理标本：及时固定手术台上传递下来的标本13.清点器械：缝合胆囊及关腹前与器械护士共同清点器械数目，并做好记录14.停止录像：医生取出胆道镜时停止录像，将光源和摄像线盘绕好放到台车下抽屉内15.手术结束：患者生命体征平稳后，穿好衣服带上所有患者的物品送患者出手术室手术步骤1.常规消毒皮肤，协助医生铺单2.连接管道，2条吸引器一条剪头一条不剪，固定好，安装镜头，协助镜头对
9、白3.第一穿刺点（脐上）：11号刀切开皮肤，气腹针建立气腹，10mm穿刺鞘穿刺入腹膜内，连接气腹管，递连接好的镜头进腹4.腹腔查看：主刀医生提前连接好，并对好白的腹腔镜5.建立第二穿刺点：根据胆囊位置确定第二穿刺点位置，递22号刀切开皮肤，中弯钳止血，湿纱止血，电刀切开皮下组织，弯钳协助切开，电刀切到腹膜6.建立第二通道：递10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分离钳递主刀，成功将胆囊提拉至切口边时，将准备好的弯盘放到切口边，弯盘中放4把小弯钳，用于夹持并固定位胆囊，连接好脑室引流管的注射器递给助手，此时快速更换镜头（装前用纱布擦镜头）对白，装专利帽（先湿水）手术步骤7.切开胆囊：电刀切开胆囊8.抽取胆汁
10、：医生抽取胆汁20ml，交给巡回护士保存9.镜下取石：用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管好息肉及胆囊内壁标本10.止血：连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗11.清点器械：与巡回护士共同清点所有使用器械及物品12.缝合胆囊：用威乔3-0连续缝合胆囊，缝合2遍13.清点器械：与巡回护士共同清点所有使用器械及物品14.缝合切口：用威乔2-0从腹膜开始逐层缝合至皮下15.缝合皮肤：用威乔3-0缝线皮肤16.覆盖切口：小敷贴覆盖切口注意事项1.术前耐心细致地向患者做好解释工作，介绍手术的优缺点以及术后常见的不适，以减轻患者压力，使其配合手术。2.严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。3.做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用要轻拿轻放，使用后立即清洗。将器械每一部分完全拆开，去除橡胶塞及封帽，先将器械放入含酶清洗剂中浸泡5分钟，用专用毛刷清洗所有官腔和细小的通道，不可用金属刷；再用超声清洗，然后用清水彻底清洗干净，烘干，上油。光纤不能弯曲，用后呈环状盘好，以免损伤光纤。镜面禁用粗糙布类擦拭，各种仪器使用后旋转回复原位。
