1、神经外科患者病情的观察1神经外科护理工作特点神经外科护理工作特点 病情急变化快、病情观察难度要求高病情急变化快、病情观察难度要求高 急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般 监护护理、要求护士责任心强技术全面监护护理、要求护士责任心强技术全面 基础护理量大基础护理量大 探视陪伴多探视陪伴多 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险 专科治疗新业务、新技术进展专科治疗新业务、新技术进展2病情观察的意义临床护理工作中的一项重要内容临床护理工作中的一项重要内容护理危重患者的先决条件护理危重患者的先决条件为诊断、抢救、治疗
2、、护理为诊断、抢救、治疗、护理 提供依据提供依据3病情观察的方法直接观察法直接观察法 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅觉嗅觉 询问询问 思考思考4病情观察的方法间接观察法：间接观察法：1.通过与家属亲友、医生的交谈、各种交接班通过与家属亲友、医生的交谈、各种交接班阅读病历、报告单获取病情的信息阅读病历、报告单获取病情的信息2.借助仪器观察借助仪器观察5神经外科病情观察内容神经外科病情观察内容 生命体征生命体征 意识状态意识状态 瞳孔的变化瞳孔的变化 神经功能观察神经功能观察 颅内压监测颅内压监测 血气电解质监测血气电解质监测 6生命体征 监测体温、脉搏、呼吸、血压监测体温、脉搏、呼吸
3、、血压7机体深部的平均温度机体深部的平均温度8与脑功能变化有关的生命体征变化与脑功能变化有关的生命体征变化 低热低热颅脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出颅脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、开颅术后血、开颅术后 中枢性高热中枢性高热 丘脑下部的病变丘脑下部的病变 体温恢复正常后又出现高热体温恢复正常后又出现高热考虑感染的考虑感染的可能可能9与脑功能变化有关的生命体与脑功能变化有关的生命体征变化征变化 呼吸先快后浅而慢，脉搏缓慢，血压持续升高呼吸先快后浅而慢，脉搏缓慢，血压持续升高,脉脉压差增大压差增大颅内压升高颅内压升高 脉搏快而弱、血压下降、呼吸增快脉搏快而弱、血压下降、呼吸增快疾病晚期失疾病晚期失代
4、偿、脑干功能衰竭阶段代偿、脑干功能衰竭阶段 呼吸困难、呼吸异常呼吸困难、呼吸异常 脊髓、神经、肌肉病变而脊髓、神经、肌肉病变而导致呼吸肌麻痹导致呼吸肌麻痹10意识-是大脑的功能，是人类反映客观现实的最高形式 意识包括 -意识内容：记忆、思维、定向、情感 -觉醒状态 正常的意识应该是机体处于觉醒状态，对痛、触、视、听及语言等刺激均能迅速、正确地作出反映。11意识障碍-分类 觉醒性意识障碍分类觉醒性意识障碍分类 意识内容障碍分类意识内容障碍分类 特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍 定性定量评定定性定量评定12觉醒性意识障碍分类 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷13
5、意识内容障碍分类 模糊模糊 精神错乱精神错乱 譫妄状态譫妄状态14采用采用GCS评分表评估病人的睁眼、语言、运动评分表评估病人的睁眼、语言、运动睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵嘱运动遵嘱运动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢屈刺痛肢屈 3不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动正常正常15分，最差分，最差3分。分。GCS计分不断下降，
6、常提示伤情加重或恶化计分不断下降，常提示伤情加重或恶化 15判断意识状况判断意识状况 语言刺激，呼唤患者，并做简单的对话语言刺激，呼唤患者，并做简单的对话疼痛刺激，用手捏患者胸大肌外侧缘、压疼痛刺激，用手捏患者胸大肌外侧缘、压迫框上神经或针刺等方法，以观察患者对迫框上神经或针刺等方法，以观察患者对疼痛的反应。疼痛的反应。16(1)有无意识障碍；(2)意识障碍的程度如何；(3)意识障碍的变化趋势如何。 凡在观察过程中意识障碍逐渐加重，GCS计分不断下降，常提示伤情加重或恶化 17全麻术后意识恢复延迟的原因全麻术后意识恢复延迟的原因 持续的麻醉作用持续的麻醉作用 术后颅内血肿术后颅内血肿 脑水肿和
7、脑缺血脑水肿和脑缺血 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 体温异常体温异常 其他：循环衰竭、血糖异常、水电解质紊乱其他：循环衰竭、血糖异常、水电解质紊乱18瞳孔的变化 观察瞳孔的形状、大小、对光反应的灵敏度及两侧是否观察瞳孔的形状、大小、对光反应的灵敏度及两侧是否对称。对称。 正常瞳孔为圆形，边缘整齐，大小为正常瞳孔为圆形，边缘整齐，大小为2.54.5mm。19瞳孔的变化 光线充足，以手电筒垂直照射瞳孔，未滴过缩瞳剂或扩光线充足，以手电筒垂直照射瞳孔，未滴过缩瞳剂或扩瞳剂，检查一侧是要遮蔽另一侧瞳剂，检查一侧是要遮蔽另一侧 注意大小、形状、对光反应及两侧是否对称注意大小、形状、对光反应及
8、两侧是否对称 一侧或两侧瞳孔大小不等、异常、对光反应迟钝或消失一侧或两侧瞳孔大小不等、异常、对光反应迟钝或消失是重要的异常体征是重要的异常体征20神经功能观察 -运动功能肌力肌力肢体活动情况肢体活动情况0级级不能活动不能活动级级肌肉仅能抽动，无肢体活动肌肉仅能抽动，无肢体活动级级肌肉可收缩，不能对抗重力肌肉可收缩，不能对抗重力级级肢体能对抗重力，抬离床面肢体能对抗重力，抬离床面级级可对抗阻力活动可对抗阻力活动级级肌力正常肌力正常肌力分级标准肌力分级标准21神经功能观察 -感觉功能 令患者闭眼，观察对轻刺激的反应，用针令患者闭眼，观察对轻刺激的反应，用针轻刺激或用棉棒擦触，刺激左右两侧，进轻刺激
9、或用棉棒擦触，刺激左右两侧，进行对比行对比。 注意倾听患者自我的感受注意倾听患者自我的感受22症状与体征 观察患者有无头痛、呕吐、失语、躁动等观察患者有无头痛、呕吐、失语、躁动等 单瘫、偏瘫或运动性失语单瘫、偏瘫或运动性失语大脑半球局部功能障大脑半球局部功能障碍碍23症状与体征 共济失调、去大脑强直共济失调、去大脑强直损伤位于中脑或小脑损伤位于中脑或小脑 尿崩症尿崩症下视丘损伤下视丘损伤 病人若出现剧烈头痛、频繁呕吐且持续时间长应病人若出现剧烈头痛、频繁呕吐且持续时间长应考虑颅内压急剧增高，考虑颅内压急剧增高，警惕脑疝的出现警惕脑疝的出现 24颅内压监测 颅内压监测可在颅内高压造成中枢神经系颅
10、内压监测可在颅内高压造成中枢神经系统继发性损害之前即可发现了颅内高压，统继发性损害之前即可发现了颅内高压，从而能够早期进行治疗干预从而能够早期进行治疗干预25 下列现象之一者，常提示颅内压增高，可能或甚至已经发生脑下列现象之一者，常提示颅内压增高，可能或甚至已经发生脑疝疝 (1)血压升高、呼吸变慢、脉搏慢而宏大力血压升高、呼吸变慢、脉搏慢而宏大力(2)清醒病员出现意识障碍或原有的意识障碍加重清醒病员出现意识障碍或原有的意识障碍加重(3)一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失(4)散大瞳孔的对侧肢体发生偏瘫，散大瞳孔的对侧肢体发生偏瘫，(5)颅内压上升超过颅
11、内压上升超过20kPa26有创颅内压监测有创颅内压监测原理：原理： 通过传感器感受压力的变化，再将颅通过传感器感受压力的变化，再将颅内压力信号转换为电能，并在监护仪上显内压力信号转换为电能，并在监护仪上显示和记录。示和记录。27有创颅内压监测方法 侧脑室置管法侧脑室置管法 蛛网膜下腔插管法蛛网膜下腔插管法 硬膜下放置特制中空螺栓测压硬膜下放置特制中空螺栓测压 硬膜外放置微型测压硬膜外放置微型测压 脑实质植入脑实质植入28颅内压监测侧脑室置管法侧脑室置管法 穿刺侧脑室置入导管，导管的另一端与颅外的测穿刺侧脑室置入导管，导管的另一端与颅外的测压装置或换能器连接即可测压压装置或换能器连接即可测压 零
12、点校正部位原则上放在颅底或外耳道平面零点校正部位原则上放在颅底或外耳道平面 准确性较高准确性较高 缺点是感染、导管易堵塞，影响读数准确性缺点是感染、导管易堵塞，影响读数准确性 放置时间通常不超过一周放置时间通常不超过一周 29颅内压监测硬膜外放置微型测压装置 钻孔后将传感器置于硬膜外钻孔后将传感器置于硬膜外 减少颅内继发感染的机会减少颅内继发感染的机会 ，操作简单，操作简单 所测得的颅内压较实际的颅内压力稍高所测得的颅内压较实际的颅内压力稍高 ，长时间，长时间置入可导致硬膜增厚而影响测压准确性置入可导致硬膜增厚而影响测压准确性 ，价格昂，价格昂贵贵 30颅内压监测颅内压力分级 15mmHg(2
13、.0KPa) 15mmHg(40mmHg(5.33KPa)40mmHg(5.33KPa)为重度增高为重度增高 40mmHg40mmHg则会严重影响脑血流量的自身调节则会严重影响脑血流量的自身调节 31 颅内压监测颅内压力曲线的临床意义颅内压力曲线的临床意义较平直的、低波幅、稳定的曲线波，较平直的、低波幅、稳定的曲线波，是受脉搏及呼吸运动的影响形成的压力波组成是受脉搏及呼吸运动的影响形成的压力波组成 32颅内压监测 A波波：即高原波，典型表现为在ICP增高的情况下迅速上升，可高达50100mmHg,维持23分钟或2030分钟，而后突然下降至原来的水平或更低。高原波的发生是颅内压增高的一个过程，它
14、表示此时颅内压的空间代偿已完全丧失。其反复出现，可导致脑功能的不可逆性损害33颅内压监测 B波波：是一种节律性的振荡，每分钟是一种节律性的振荡，每分钟0.52次，振幅增大次，振幅增大为为550mmHg，是颅内代偿性机制受损的表现，可能与，是颅内代偿性机制受损的表现，可能与脑干的血灌注不足导致脑干功能失调而产生的周期性呼脑干的血灌注不足导致脑干功能失调而产生的周期性呼吸运动有关吸运动有关34颅内压监测 C波波：与不稳定的全身动脉压引起的颅内压的波动有关，振幅较低，48次/分35颅内压监测颅内压监测临床应用意义 早发现颅内压增高：压力增高先于临床表现早发现颅内压增高：压力增高先于临床表现 指导治疗
15、：当颅内压在指导治疗：当颅内压在15- 20mmHg应开始抗应开始抗颅内压增高的各种治疗颅内压增高的各种治疗 判断预后：治疗后判断预后：治疗后ICP仍仍40mmHg，预后不佳，预后不佳 ICP20mmHg，或频繁出现异常波形时，病死，或频繁出现异常波形时，病死率和病残率明显增高率和病残率明显增高36颅内压监测临床应用意义 指导护理实践指导护理实践 避免导致颅内压急剧增高的诱发避免导致颅内压急剧增高的诱发因素出现因素出现 床头的高低不适、屈颈、翻身动作剧烈、呼吸床头的高低不适、屈颈、翻身动作剧烈、呼吸道不畅、躁动、便秘、高热等。道不畅、躁动、便秘、高热等。尤其注意这种升尤其注意这种升高时间不能超
16、过高时间不能超过1分钟分钟37颅内压监护中的护理 严格无菌操作，预防颅内感染严格无菌操作，预防颅内感染:置入传感器或置入传感器或导管、换药、留取导管、换药、留取CSF标本均应遵守无菌原标本均应遵守无菌原则，病人枕上铺无菌小巾，每日更换则，病人枕上铺无菌小巾，每日更换 保持监测管路通畅勿打折保持监测管路通畅勿打折 注意安全防范注意安全防范:躁动病人应约束或给予镇静剂，躁动病人应约束或给予镇静剂，防止光导纤维扭曲打折或传感器拔出防止光导纤维扭曲打折或传感器拔出38颅内压监护中的护理 动态观察记录动态观察记录ICP：注意调整及保持调零的位置，：注意调整及保持调零的位置，在外耳道的水平。在外耳道的水平
17、。39颅内压监护中的护理 观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、仪器观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位功能障碍、管道阻塞与移位随随ICPICP监护时间延长而增加监护时间延长而增加血肿的发生率为血肿的发生率为1.41.40.50.540颅内高压颅内高压脑疝脑疝 是死亡前最是死亡前最危险的信危险的信号号41脑疝表现脑疝表现 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 进行性意识障碍进行性意识障碍 同侧瞳孔散大同侧瞳孔散大 对侧肢体偏瘫对侧肢体偏瘫 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 进行性延髓受压表现进行性延髓受压表现 呼吸减慢，血压升高呼吸减慢，血压升高 剧烈头痛剧烈头痛,频繁呕吐频繁呕吐,强迫
18、头位或颈项强直强迫头位或颈项强直 意识障碍意识障碍 瞳孔散大瞳孔散大42脑疝的急救脑疝的急救 小脑幕切迹疝快速静滴20%Mannitol 小脑扁桃体疝 行脑室穿刺放液并同时快速静滴20%Mannitol 保持呼吸道通畅，准备麻醉插管包、人工呼吸保持呼吸道通畅，准备麻醉插管包、人工呼吸器等抢救物品器等抢救物品 留置导尿了解脱水效果及尿量留置导尿了解脱水效果及尿量 密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化43血气电解质监测 动脉血动脉血PH值、二氧化碳分压、血钾、钠、值、二氧化碳分压、血钾、钠、氯、钙离子等。氯、钙离子等。 44病人手术前后处理有关的问题及护理措施 呼吸
19、道梗阻呼吸道梗阻 肺部感染肺部感染 中枢性高热中枢性高热 应激性溃疡应激性溃疡 躁动与癫痫躁动与癫痫 废用性肌萎缩、关节挛缩废用性肌萎缩、关节挛缩45呼吸道梗阻原因原因: 意识障碍意识不清，无法自行将痰咳出，而造成呼吸意识障碍意识不清，无法自行将痰咳出，而造成呼吸道阻塞现象。道阻塞现象。 呼吸中枢受损颅脑手术后病人，可能也会因颅内压升呼吸中枢受损颅脑手术后病人，可能也会因颅内压升高和脑水肿造成脑疝，而压迫呼吸中枢，引起呼吸不规高和脑水肿造成脑疝，而压迫呼吸中枢，引起呼吸不规则等情况。则等情况。 痰液堵塞由于手术，气管内分泌物多，若病人无法咳痰液堵塞由于手术，气管内分泌物多，若病人无法咳出，也会
20、造成呼吸道阻塞现象。出，也会造成呼吸道阻塞现象。46呼吸道梗阻 护理：护理： 保持呼吸道通畅，吸氧，危急病况时立即保持呼吸道通畅，吸氧，危急病况时立即清除口腔、咽喉的阻塞，昏迷病人有舌后清除口腔、咽喉的阻塞，昏迷病人有舌后坠者应放口咽通气道。必要时进行气管内坠者应放口咽通气道。必要时进行气管内插管，气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。插管，气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。昏迷病人应取侧卧位或半卧位，将头部偏昏迷病人应取侧卧位或半卧位，将头部偏向一侧。向一侧。47肺部感染原因：原因： 患者的因素、环境影响、医护人员的因素，患者的因素、环境影响、医护人员的因素，误吸是肺部感染的主要因素之一。误吸是肺部感染
21、的主要因素之一。护理：护理： 监测体温、肺部听诊、痰培养、胸片等，监测体温、肺部听诊、痰培养、胸片等，翻身、叩背、吸痰、合理的气道湿化。翻身、叩背、吸痰、合理的气道湿化。48 中枢性高热原因：原因： 中枢神经系统体温调节功能受损中枢神经系统体温调节功能受损,导致体温导致体温达达39-40,持续居高不退的一种严重临床持续居高不退的一种严重临床症状。症状。49中枢性高热护理：护理： 物理降温物理降温 亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理50亚低温治疗 8080年代中期以来，年代中期以来，国内外大量动物实验研国内外大量动物实验研究发现，在脑缺血前、缺血期间和缺血后究发现，在脑缺血前、缺血期间和缺血后早期
22、给予诱导低温治疗，可明显减轻脑缺早期给予诱导低温治疗，可明显减轻脑缺血的病理损伤，促进缺血后神经功能恢复。血的病理损伤，促进缺血后神经功能恢复。 9090年代以来动物及临床研究结果证明亚低年代以来动物及临床研究结果证明亚低温能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率。温能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率。51低温分为低温分为4个等级个等级 ：轻度低温轻度低温（mild hypothermia） 33 - 3533 - 35 中度低温中度低温（moderate hypothermiamoderate hypothermia）28-3228-32 深度低温深度低温（profound hypothermia
23、profound hypothermia）17-27 17-27 超深低温（超深低温（ultraprofound hypothermiaultraprofound hypothermia）2 2 - 1616 轻、中度低温，二者合称为亚低温轻、中度低温，二者合称为亚低温。52亚低温治疗应用范围 心脑血管手术需应用低温麻醉者，如巨心脑血管手术需应用低温麻醉者，如巨大脑膜瘤摘除术，颅内巨大型动脉瘤摘大脑膜瘤摘除术，颅内巨大型动脉瘤摘除术；心内直视手术、大血管手术等除术；心内直视手术、大血管手术等 广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀病人广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀病人 脑干伤脑干伤 控制各种原因所致的
24、高热，如感染、抽控制各种原因所致的高热，如感染、抽搐等搐等 GCS 8分分 缺血性脑卒中缺血性脑卒中53亚低温的环境要求 安静、空气新鲜的单人房间安静、空气新鲜的单人房间 室温控制在室温控制在20-25 之间之间 定时进行空气消毒，净化室内空气定时进行空气消毒，净化室内空气54降温的方法降温的方法 体表降温：降温毯、冷循环床垫、冰帽体表降温：降温毯、冷循环床垫、冰帽 等。等。 药物降温：冬眠肌松合剂。药物降温：冬眠肌松合剂。 冷溶液静脉内降温法冷溶液静脉内降温法 。 静脉内热交换系统。静脉内热交换系统。 55亚低温治疗降温时降温时 用输液泵或微量泵24h持续静点冬眠肌松合剂 NS500ml+氯
25、丙嗪100mg+异丙嗪100mg+万可松24-40mg(卡肌宁200mg)或NS44ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+度冷丁100mg 先使用冬眠肌松剂再应用降温毯，注意观察有无躁动、肌束震颤 降温毯上铺双层大单，注意调节毯面及水温，观察皮肤 4-6h内将体温降至35 C以下56亚低温治疗 温度监测温度监测 脑温监测脑温监测 核心温度监测核心温度监测 膀胱温度监测膀胱温度监测 直肠温度监测直肠温度监测 鼓膜温度监测鼓膜温度监测 其它：鼻腔温度、食道温度、颞肌温度监测其它：鼻腔温度、食道温度、颞肌温度监测 57亚低温治疗的监护降温期间降温期间 温度：体温温度：体温腋温、肛温腋温、肛温 脑
26、温脑温开颅手术者将传感器置于脑表面开颅手术者将传感器置于脑表面 未手术者将传感器置于后鼻孔未手术者将传感器置于后鼻孔 局部降温法存在肛温与脑温分离现象局部降温法存在肛温与脑温分离现象 呼吸系统：呼吸频率、方式、动脉血气等加强肺呼吸系统：呼吸频率、方式、动脉血气等加强肺部护理预防肺炎的发生部护理预防肺炎的发生 循环系统：心率及心律、血压、循环系统：心率及心律、血压、ECG等等58亚低温治疗的监护 复温 患者能否安全平稳的复温直接关系到亚低温治患者能否安全平稳的复温直接关系到亚低温治疗的成败，因为在复温过程中可能出现疗的成败，因为在复温过程中可能出现ICP反反弹，加重病情甚至引起脑疝。弹，加重病情
27、甚至引起脑疝。59亚低温治疗的监护复温期间复温期间 先停半导体降温毯，再逐渐停用肌松冬眠剂，最后停用呼吸机 方法有自然复温、电热毯、热辐射、热输液等方法 复温过程应缓慢平稳，注意控制速度，避免因复温过快颅内压升高不可控制而死亡，否则可能出现反跳性高热、低血压、高血钾、颅内压增高等60复温期间复温期间 方法：自然复温、控制复温、电热毯复温等方法：自然复温、控制复温、电热毯复温等 适当使用肌松及镇静剂适当使用肌松及镇静剂 复温速度不可过快，否则可能出现反跳性高复温速度不可过快，否则可能出现反跳性高热、低血压、高血钾、颅内压增高等热、低血压、高血钾、颅内压增高等 观察呼吸、体温、血压、尿量、颅内压、
28、电观察呼吸、体温、血压、尿量、颅内压、电解质、皮肤有无出血点、血常规等解质、皮肤有无出血点、血常规等61亚低温的并发症 心律失常，如室性异搏心律、心房纤颤、心动过心律失常，如室性异搏心律、心房纤颤、心动过缓等缓等 感染：常见的有肺炎、败血症、菌血症、泌尿系感染：常见的有肺炎、败血症、菌血症、泌尿系统感染等统感染等 低血压低血压 低血钾低血钾 血小板减少血小板减少 凝血功能障碍凝血功能障碍 复温过程复温过程ICP反弹致脑疝反弹致脑疝 多尿致水、电解质紊乱多尿致水、电解质紊乱 急性胰腺炎急性胰腺炎62应激性溃疡 临床表现临床表现 恶心、腹胀、腹痛，穿孔时肌紧张恶心、腹胀、腹痛，穿孔时肌紧张 呕吐物
29、或抽取胃液呈咖啡色或鲜红呕吐物或抽取胃液呈咖啡色或鲜红 黑便或柏油便黑便或柏油便 不明原因的血压下降或休克不明原因的血压下降或休克 血红蛋白及红细胞压积下降血红蛋白及红细胞压积下降 为反复呕吐大量咖啡色胃内容物、排黑便为反复呕吐大量咖啡色胃内容物、排黑便(柏油样柏油样便便)、呃逆、肠蠕动减慢、腹胀等，出血多时出现、呃逆、肠蠕动减慢、腹胀等，出血多时出现血压降低甚至休克，血压降低甚至休克，63应激性溃疡 高危患者应早其留置胃管，监测胃液潜血及高危患者应早其留置胃管，监测胃液潜血及胃液胃液PH值。预防性地给予值。预防性地给予H2受体拮抗剂受体拮抗剂 维持内环境的稳态，保证血压平稳维持内环境的稳态，
30、保证血压平稳 床头抬高，呕血者头偏向一侧，防止误吸床头抬高，呕血者头偏向一侧，防止误吸 迅速补充血容量，保证重要脏器的血流灌注迅速补充血容量，保证重要脏器的血流灌注 氧气吸入，保证重要脏器的氧供给氧气吸入，保证重要脏器的氧供给 遵医嘱给予胃内止血药遵医嘱给予胃内止血药64应激性溃疡病情观察：病情观察： 呕血或便血的量、次数、颜色呕血或便血的量、次数、颜色 神志、血压、神志、血压、 脉搏脉搏 皮色与肢温皮色与肢温 出入量出入量 血红蛋白及尿素氮等血红蛋白及尿素氮等65躁动与癫痫 原因原因 有脑出血或脑受刺激的现象，即会出现躁动不安有脑出血或脑受刺激的现象，即会出现躁动不安现象现象 呼吸道阻塞所致
31、的缺氧呼吸道阻塞所致的缺氧 手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈 大便干结引起的强烈排便反射大便干结引起的强烈排便反射 呕吐物或带小便浸渍衣服呕吐物或带小便浸渍衣服 瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况也可能引起病人躁动的反应。也可能引起病人躁动的反应。 66躁动与癫痫 癫痫多发生在手术后癫痫多发生在手术后2-4日脑水肿高峰期日脑水肿高峰期 因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致致67躁动与癫痫 -预防性安全护理预防性安全护理 正确及时评估病人使用防止发生意外的正确及时评估病
32、人使用防止发生意外的警示牌挂在病人床前或护士站病人一览表警示牌挂在病人床前或护士站病人一览表上，提示护理人员及看护的家属，警惕病上，提示护理人员及看护的家属，警惕病人发生意外。人发生意外。68躁动与癫痫 -预防性安全护理预防性安全护理 床上备有防护栏，妥善安装，保护病人以床上备有防护栏，妥善安装，保护病人以防意外。翻转病人时肢体应有适当的支拖防意外。翻转病人时肢体应有适当的支拖预防脱臼。预防脱臼。69躁动与癫痫 -预防性安全护理预防性安全护理 躁动病人修剪指甲躁动病人修剪指甲 加用约束带保护病人加用约束带保护病人,约束带的松紧度要适约束带的松紧度要适度，约束四肢病人，每度，约束四肢病人，每2h
33、解松一次，观察解松一次，观察腕、踝部位的皮肤，对于严重躁动患者除腕、踝部位的皮肤，对于严重躁动患者除四肢约束外，再用被单约束患者的躯干和四肢约束外，再用被单约束患者的躯干和/或双下肢。或双下肢。 适当给予药物镇静，但是以不影响观察病适当给予药物镇静，但是以不影响观察病情为度。情为度。70躁动与癫痫 -预防性安全护理预防性安全护理 对于意识不清的病人应防外界热源、致冷物质的伤对于意识不清的病人应防外界热源、致冷物质的伤害如电毯、热水袋、冰袋、冰毯害如电毯、热水袋、冰袋、冰毯 评估病人发生外伤性癫痫的危险因素，癫痫发作时评估病人发生外伤性癫痫的危险因素，癫痫发作时给予抗癫痫药物及护理措施给予抗癫痫
34、药物及护理措施 观察患者异常行为，护理人员预见性判断病人有无观察患者异常行为，护理人员预见性判断病人有无危险，采取安全保护措施。危险，采取安全保护措施。71 疾病与障碍共存疾病与障碍共存 康复治疗护理早期进行康复治疗护理早期进行72神经外科术后重症病人易出现的康复问题 肢体关节的挛缩、畸形肢体关节的挛缩、畸形 肺功能的低下肺功能的低下 体位性低血压体位性低血压 膀胱功能的废用膀胱功能的废用 吞咽功能的废用吞咽功能的废用 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成73废用性肌萎缩、关节挛缩 良肢位的摆放良肢位的摆放74肺功能的训练75下肢深静脉血栓的预防76康复护理措施 定时夹闭尿管 吞咽功能的训练77神经外科手术病人一般护理 术前护理术前护理 -心理护理心理护理 -生活护理生活护理,防止意外防止意外 -对症治疗对症治疗 -术前练习术前练习 -术前常规准备术前常规准备78神经外科手术病人一般护理 术后护理术后护理 -体位护理体位护理 -营养和补液营养和补液 -呼吸道护理呼吸道护理 -止痛及镇静止痛及镇静 -病情观察病情观察 切口敷料、引流，分流术切口敷料、引流，分流术 后囟门张力，脑脊液漏后囟门张力，脑脊液漏79术后并发症的观察和护理 出血出血 术后术后24-48H 感染感染 -切口感染切口感染 -脑膜炎脑膜炎 -肺部感染肺部感染 中枢性高热中枢性高热 尿崩症尿崩症80 谢谢！81
