1、 原原 发发 性性 肝肝 癌癌中医院肿瘤科. 原发性肝癌原发性肝癌 病理类型：病理类型： 1. 1. 肝细胞肝癌肝细胞肝癌 9595 2. 2. 肝胆管细胞癌肝胆管细胞癌 3. 3. 混合细胞型混合细胞型 前言前言流行病学特点流行病学特点 1、世界性分布: 高发区（发病率高于高发区（发病率高于20/1020/10万）：东南亚的中国、日本；非洲东南万）：东南亚的中国、日本；非洲东南部的乌干达。部的乌干达。 中发区（520/10万）南欧意大利、希腊 低发区（小于5/10万）英国、美国流行病学特点流行病学特点 2、我国的分布特点: 癌症死亡原因的第二位，每年11万人， 男性8万，女性3万。 高发区：
2、高发区：东南沿海地区， 如江苏、 福建、广东和广西 流行病学特点流行病学特点 4、年龄性别分布特点: 高发区多发于青壮年 低发区多见于中老年人 高发区男性多于女性 低发区男女比例则为12:1 病因学特点：病因学特点： 1 1、肝炎病毒、肝硬化：、肝炎病毒、肝硬化： 中国：HBV在肝癌的携带率为 87.4 我院情况：HCC 95 病因学特点：病因学特点： 发展中国家乙型肝炎病毒（HBV） 发达国家丙型肝炎病毒（HCV） 如：日本 HCV 80 HBV 20 病因学特点：病因学特点： 肝硬化：肝硬化： 肝炎肝硬化肝癌肝炎肝硬化肝癌 84.6的肝癌伴发肝硬化 HBVHBV导致肝癌的解释导致肝癌的解释
3、：1. 通过HBV-DNA的插入激活细胞中的癌基因，出现不正常的表达，使细胞转化。2. HBV通过病毒产物如HBxAg激活细胞中的癌基因。3. 持续HBV感染所引起炎症、坏死、再生，其本身可能使某些原癌基因激活。病因学特点：病因学特点：2 2、黄曲霉毒素（、黄曲霉毒素（AFTAFT）：）： 最强的动物致癌物之一，与HBV 有协同的致癌作用3 3、饮用水污染：、饮用水污染：藻类毒素病因学特点：病因学特点： 4 4、肝癌的家族聚集性、肝癌的家族聚集性 遗传因素 共同的生活环境肝脏的解剖：肝脏的解剖： 肝脏的分叶：肝脏的分叶： 右叶：右叶： 右前叶，右后叶右前叶，右后叶 左叶：左叶： 左内叶，左外叶
4、左内叶，左外叶 尾状叶尾状叶肝脏的解剖：肝脏的解剖： 肝脏的分段（肝脏的分段（CouinaudCouinaud）：）： 右前叶右前叶 、段段 右后叶右后叶、段段 左外叶左外叶、段段 左内叶左内叶段；段； 尾状叶尾状叶段段 第一肝门：门静脉、肝动脉和 肝胆管三者进入肝实质内 第二肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处 肝脏的解剖：肝脏的解剖：病理组织学分型病理组织学分型肝细胞癌：占95%以上胆管细胞癌：占25混合细胞癌：两种类型混合肝病背景肝病背景肝硬化 我国肝癌病人合并肝硬化达84.6以上慢性肝炎 常见慢性持续性肝炎或慢性活动性肝炎肝癌的转移特点肝癌的转移特点早期易出现转移 淋巴转移较少见肝癌的
5、转移途径肝癌的转移途径肝内转移：易侵犯门静脉远处转移：以肺转移多见淋巴转移：胆管细胞癌直接侵犯：膈肌、胃、结肠等种植：肝癌破裂出血临床表现临床表现亚临床期肝癌（亚临床期肝癌（期）期）*亚临床期或早期肝癌是指没有明显肝癌的症状和体征者早期肝癌，小肝癌的概念早期肝癌，小肝癌的概念临床表现临床表现亚临床期肝癌发现的途径亚临床期肝癌发现的途径人群普查高危人群的普查与随访健康体检等途径发现临床表现临床表现亚临床期肝癌发现的方法：亚临床期肝癌发现的方法：肝癌高发区的自然人群原发性肝癌切除术后患者临床期肝癌临床期肝癌上腹部不适、疼痛、肿块 腹部胀满，食欲减退 乏力，消瘦发热 黄疸，腹水，其它诊断原则诊断原则
6、定性诊断：是不是肝癌定位诊断：肿瘤情况，指导治疗方 案的选择 无创伤性检查-创伤性检查 -随访- -手术探查诊断标准参考2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准。1、病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2、临床诊断： (l)AFP400gL，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP400gL，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物(AFP、异常凝血酶原、-gt、CA199等
7、)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。(3)有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)，并能排除转移性肝癌者。血清学诊断一、甲胎蛋白一、甲胎蛋白AFP与B超结合做为肝癌的普查手段肝癌的定性诊断肝癌疗效的判断肝癌手术后复发的监测手段血清学诊断 二、 HBVHBV抗原抗体系统抗原抗体系统 90以上的肝癌伴有肝炎、肝硬化等肝病背景，故肝炎病毒标志物阳性，则提示有肝癌的肝病基础，对协助诊断有一定帮助。血清学诊断 二、 HBVHBV抗原抗体系统抗原抗体系统 HBsAg 抗抗HBs HBeAg 抗抗Hbe 抗抗HBc 血清学诊断 三、 其它血清学检查 (
8、1) 硷性磷酸酶(ALP) (2) 一谷氨酰转酶（-GT）及其同功酶 (3) 5-核甘酸磷酸二脂酶同功酶（-NPDase-） (4) 抗胰蛋白酶（AAT） (5) 铁蛋白（Ferritin） (6) 癌胚抗原（CEA） (7) 异常凝血酶原 (8) 乳酸脱氢酶 等等。肝癌的影像学诊断一、一、B型超声显象：型超声显象： 1. 1. 肝内有无占位性病变，与肝内有无占位性病变，与AFPAFP联合普查联合普查 2. 2. 提示占位性病变的性质，提示占位性病变的性质， 鉴别是液性或实质性占位鉴别是液性或实质性占位 3. 3. 有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系 以利于指
9、导手术的进行以利于指导手术的进行超声显象优点：超声显象优点： 无创伤性检查、价廉、可重复无创伤性检查、价廉、可重复缺点为：缺点为：存在超声检测的盲区存在超声检测的盲区检查结果重复性差检查结果重复性差准确程度受操作者操作水平影响准确程度受操作者操作水平影响肝癌的影像学诊断二、二、CT扫描：扫描： 1. 分辨率高 2. 定性诊断 3. 准确定位、指导治疗 肝癌的影像学诊断 三、磁共振成像（三、磁共振成像（MRI）：）： 正逐步广泛应用，对肝癌诊断还不及CT，可作为CT诊断的辅助和补充手段 。 肝癌的影像学诊断 四、肝动脉造影：四、肝动脉造影： 诊断率高，1cm 属侵入性技术 肝癌的影像学诊断 五、
10、其它：五、其它： 放射性核素显象ECT、PETPET、肝穿刺活检、皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜等 AFPAFP阴性肝癌的鉴别诊断阴性肝癌的鉴别诊断 1. 肝血管瘤 2. 肝转移瘤 3. 肝脓肿 4. 肝包虫病 5. 肝腺瘤 6. 肝炎性假瘤 7. 局灶性结节性增生3/21/2022项目项目/评分评分123单位单位胆红素胆红素34(50(3)mol/L(mg/dL)白蛋白白蛋白353.5 28-352.8-3.5282.8 g/Lg/dL 凝血酶原凝血酶原 时间（时间（INR） 1-3(6(2.2)秒秒(延长延长) (-)腹水腹水无无少少中中-肝性脑病肝性脑病无无-Child A=5
11、-6, Child B=7-9, Child C=10-15Child A=5-6, Child B=7-9, Child C=10-153/21/2022临床分期临床分期 巴塞罗那临床分期（巴塞罗那临床分期（Barcelona Clinic Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging SystemLiver Cancer (BCLC) Staging System）分期分期PSTPST肿瘤特征肿瘤特征肝脏功能评分肝脏功能评分0 0期（极早期肝癌）期（极早期肝癌）0 0单个肿瘤单个肿瘤2cm2cmChild-Pugh AChild-Pugh AA
12、A期（早期期（早期HCC)HCC)0 0单个肿瘤单个肿瘤Child-Pugh ABChild-Pugh ABB B期（中期期（中期HCCHCC）0 0多个肿瘤多个肿瘤Child-Pugh ABChild-Pugh ABC C期（进展期期（进展期HCCHCC）1212血管浸润或肝外转血管浸润或肝外转移移Child-Pugh ABChild-Pugh ABD D期（终末期期（终末期HCCHCC）3434任何肿瘤任何肿瘤Child-Pugh CChild-Pugh CHCCHCC治疗的发展史治疗的发展史19世纪末世纪末1950s1960s肝切除术肝切除术肝叶切除肝叶切除肝移植肝移植197080s介入
13、治疗介入治疗术后辅助化疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗分子靶向治疗 SHARP Oriental 19941994年首项术后年首项术后TACE RCT TACE RCT 发表发表1990s 20012001发表首项术后发表首项术后化疗化疗MetaMeta分析分析免疫治疗免疫治疗 9090年代初年代初兴起兴起IFNIFN等治疗病等治疗病毒肝炎性毒肝炎性HCCHCC 18881888年，年，LangenbuLangenbuchch有目的有目的地成功施地成功施行了第一行了第一例肝切除例肝切除术术 1954 1954 年，年，CouinaudCouinaud提出较为提出较为完备的肝完备的肝脏八段法
14、脏八段法功能解剖功能解剖 19631963年年ThomasThomas StarzlStarzl等人完成等人完成了首例人肝移植了首例人肝移植 放疗放疗19651965年，年，IngoldIngold等等首次报道首次报道了了4040例肝例肝癌患者的癌患者的放疗效果放疗效果小肝癌切除小肝癌切除化疗化疗 多项化疗多项化疗RCTRCT未显未显示生存获示生存获益益3/21/2022 根治手术根治手术 姑息手术姑息手术 肝移植肝移植 消融治疗（射消融治疗（射频、微波、无频、微波、无水乙醇）水乙醇）肝动脉介入治肝动脉介入治疗（疗（TACETACE等）等）精确放疗（适精确放疗（适形，或立体定形，或立体定向）向
15、）分子靶向治疗分子靶向治疗化疗化疗中医药中医药支持对症治疗支持对症治疗治疗手段手术治疗手术治疗局部治疗局部治疗系统治疗系统治疗HCCHCC0 0期期PST 0，Child-Pugh A级级A-CA-C期期PST 0-2,Child-Pugh A-B级级D D期期PST2,Child-Pugh C级级极早期（极早期（0）1 HCC2cm 原位癌原位癌早期（早期（A）1个个HCC或或3个结节个结节3cm，PST 0中期（中期（B）多结节，多结节，PST 0晚期（晚期（C）门脉侵犯门脉侵犯,N1,M1,PST 1-2终末期（终末期（D D）1 1个个HCCHCC3 3个结节个结节3cm3cm门脉压力
16、门脉压力/ /胆胆红素红素正常正常升升高高相关疾病相关疾病无无有有手术切除手术切除肝移植肝移植消融术消融术TACE索拉非尼索拉非尼根治疗法根治疗法姑息疗法姑息疗法对症治疗对症治疗3/21/2022HCCHCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目TACETACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个23个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACETACE手术切除手术切除+ +局部消融局部消融肝移植肝移植手术切手术切除除局部消局部消融融
17、3cm3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+TACE+消消融融肝移植肝移植 5cm5m 支持治疗 肝移植 TACE放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗等系统化疗等支持治疗支持治疗中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议肝癌的治疗原则肝癌的治疗原则 1. 早期有效治疗 2. 综合治疗 3. 反复治疗 治疗手段 1. 手术治疗 2. 血管介入治疗 3. 局部治疗 4. 靶向治疗 1. 手术治疗 （1）肝切除术 （2）肝移植术 （3）姑息性外科 3/21/2022手术治疗手术治疗适应症适应症（1 1）患者的基本条件：一般情况良好，无明显心、）患者的基本条
18、件：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害仅有轻度损害(Child-Pugh A(Child-Pugh A级级) )，或肝功能分级，或肝功能分级属属B B级，经短期护肝治疗后恢复到级，经短期护肝治疗后恢复到A A级；肝储备功级；肝储备功能能( (如如ICGR15)ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤的肝外转移性肿瘤3/21/2022（2 2）根治性肝切除的局部病变，必须）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较单
19、发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织肝组织30%30%30%多发性肿瘤，结节多发性肿瘤，结节33个，且局限在肝个，且局限在肝脏的一段或一叶内脏的一段或一叶内3/21/2022（3 3）腹腔镜肝切除术：孤立性）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，癌灶，5cm5cm，位于，位于2-62-6肝段肝段3/21/2022（4 4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：件：3-53-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；性切除；肿瘤局限于相邻的肿瘤局限于相
20、邻的2-32-3个肝段或半肝内，无瘤肝组个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%50%以上；以上；肝中央区肝中央区( (中叶或中叶或、段段) )肝癌，无瘤肝组肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%50%以上；以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。周围脏器受侵犯者一并切除。3/21/2022病灶数量病灶数量/ /大小及肝功能是各国指南推荐大小及肝功能是各国指南推荐手术治疗时共同
21、考虑的因素手术治疗时共同考虑的因素组织区域或国家治疗推荐NCCN1美国肝切除术是可行的根除性治疗方案（2A）Child-Pugh A且无门静脉高压单一病灶且无血管侵袭术后能保留20%的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少30%40%的肝脏，足够的血管和胆道流量）AASLD2美国如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度10mmHg，则单一病灶应予以外科切除术（level II）EASL3欧洲BSG4英国单一病灶（直径5cm）或3个病灶以内（直径3cm）的非肝硬化（包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（level IIa）APASL5亚太地区对于局限于
22、肝脏、解剖可行、肝功能储备满意的单一或多病灶HCC，肝切除术是一线根治性治疗（2b，B）JSH6日本单一病灶或3个病灶以内（直径3cm）且肝功能良好的患者推荐进行肝切除术治疗（grade B）中国卫生部7中国对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个病灶以内（直径3cm），外科手术切除是首选治疗手段 肝切除术后主要并发症肝切除术后主要并发症 肝功能衰竭 术后出血 膈下感染 胆汁瘘 上消化道出血肝癌不是理想的适应症肝癌不是理想的适应症 术后复发率高小肝癌术后复发率高小肝癌国外良性疾病五年生存率国外良性疾病五年生存率6070 我国肝移植水平有待提高我国肝移植水平有待提高非切除性手
23、术治疗非切除性手术治疗 肝动脉结扎 术中肝动脉插管药物灌注 术中门静脉插管化疗 肝肿瘤局部治疗（微波固化、冷冻 、射频、高功率激光气化治疗等） 无水酒精瘤内注射 介入治疗介入治疗 1. 血管性介入 2. 非血管性介入 （局部治疗） 血管性介入治疗血管性介入治疗 1. 肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TACE） 2. 肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗 3. 门静脉化疗门静脉化疗 4. 肝动脉暂时性阻断肝动脉暂时性阻断 血管性介入治疗血管性介入治疗原理：原理： 正常肝脏的血供2025来自肝动脉，7580来自门静脉； 但肝癌的血液绝大部分由靠肝动脉供给，仅边缘的血液来自门静脉 缺血性治疗 狭义的狭义的“
24、介入治疗介入治疗”、TACE，是目前应用最广泛的肝癌治疗方是目前应用最广泛的肝癌治疗方法。多用于中晚期，不能手术切法。多用于中晚期，不能手术切除的原发性肝癌。除的原发性肝癌。3/21/2022TACE治疗适应症适应症（1 1）TACETACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCCHCC，无肝肾功能严重障碍，无肝肾功能严重障碍（2 2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目二期切除，同时能明确病灶数目（3 3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局
25、部射频或微波消融治疗者射频或微波消融治疗者（4 4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿（5 5）肝癌切除术后，预防复发）肝癌切除术后，预防复发 3/21/2022p失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期患者患者p可以手术切除，但由于其他原因可以手术切除，但由于其他原因( (如高龄、严如高龄、严重肝硬化等重肝硬化等) )不能或不愿接受手术的患者不能或不愿接受手术的患者国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效型肝癌和大肝癌比较有效TACE适用人群3/21/
26、2022* * 数据来源于数据来源于2008200920082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE 91.44%N=2058N=2058应用比例（应用比例（% %）介入治疗是目前我国HCC不能手术切除的中晚期患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗放射治疗消融治疗消融治疗系统药物系统药物手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%碘化油明胶海绵、药物微球、不锈钢圈等、碳铂类、氟脲嘧啶、丝裂霉素等生物制剂：生物制剂： 经皮肝动脉栓塞化疗（经皮肝动脉栓塞化疗（TACE） 最常用是碘化油（最常用是碘化油
27、（LipiodolLipiodol）与）与化疗药配成混悬液，利用化疗药配成混悬液，利用LipiodolLipiodol对肿瘤的亲和作用，作为化疗药物对肿瘤的亲和作用，作为化疗药物的载体，将化疗药物导入癌组织内，的载体，将化疗药物导入癌组织内，发挥持久的栓塞化疗作用。发挥持久的栓塞化疗作用。术后并发症术后并发症消化道出血发热腹痛胆囊炎、胃溃疡肝功能衰竭呕吐异位栓塞TACE的局限性的局限性肿瘤不能完全坏死的原因 1. 侧支循环的形成 2. 肿瘤多血管供血 3. 化疗药物的疗效 4. 血管变异瘤内药物注射术、射频、微波、冷冻(氩氦刀)、激光、高聚焦超声、放疗：B超、DSA、CT、MRI：无水酒精、无
28、水酒精、1550冰醋酸、高温水冰醋酸、高温水 瘤内无水酒精注射术 3/21/2022射频消融（RFA）适应症适应症 RFARFA对对3-5cm3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势疗次数少和远期生存率高的显著优势 3/21/2022RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题 （1 1）大的肿瘤不易整体灭活；）大的肿瘤不易整体灭活； （2 2）邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外）邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；症； （3 3）侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量）侵犯邻近大血管
29、或肿瘤富血供致热量损失（即损失（即“热沉效应热沉效应”），造成肿瘤易残），造成肿瘤易残留复发留复发3/21/2022RFA局限性对于对于5cm5cm肿瘤，肿瘤，RFARFA治疗难以获得根治性治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFARFA难以控制转移射频消融存在导致针道转难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌区的肝癌射频治疗手术切除肿瘤完全坏死率90-100%100%治疗所需时间30分钟23
30、小时住院时间15天2030天术后恢复期13天13月治疗痛苦轻微大可重复性易难费用23万24万优点新技术，微创历史悠久，远期疗效确切缺点对医生要求较高，必须穿剌准确创伤大，术后并发症多，对肝硬化不利化学治疗化学治疗全身化疗肝动脉插管化疗门静脉化疗腹腔化疗3/21/2022这是一项大型、开放、随机对照、多中心的这是一项大型、开放、随机对照、多中心的期临床试验期临床试验包括中国大陆、台湾，韩国和泰国等包括中国大陆、台湾，韩国和泰国等38家中心参与家中心参与Arm A (FOLFOX4):- OXA 85mg/m2 iv. h0 h2 Day 1- LV亚叶酸钙 200mg/m2 iv. h0 h2
31、Day 1,2- 5FU 400mg/m2 iv. bolus Day 1, 2 then 600 mg/m2 over 22 hours in Day 1 & 2 , every 2 weeksArm B (Doxorubicin): 阿霉素- Doxorubicin 50 mg/m2 iv. on Day 1, every 3 weeks 随机分组随机分组(N = 371)N = 184N = 187分层因素分层因素- 不同国家和地区不同国家和地区- 疾病状态疾病状态- BCLC 分期分期化疗新进展化疗新进展EACH EACH 研究研究试验设计：试验设计：3/21/2022FOLFOX4(
32、N=184)DOX(N=187)P-value*mPFS (months)(95% CI) 2.97 (2.53, 3.67)1.80(1.67, 2.43)0.0003FOLFOX4(N=184)DOX(N=187)P-value*mOS (months)(95% CI) 6.47(5.33, 7.03)4.90(4.20, 6.03)0.0425FOLFOX4:mPFS 2.97个月DOX:mPFS 1.80个月FOLFOX4:mOS 6.47个月DOX:mOS 4.90个月EACH EACH 研究研究 ITTITT分析结果（分析结果（305305事件）事件）结论：FOLFOX4方案可明显
33、提高晚期HCC患者的RR、DCR、mPFS、mOS，亚组分析显示中国晚期HCC患者获益更明显 近年发展很快，出现了调强，适近年发展很快，出现了调强，适形，形， CTCT立体定位等新方法，但难以立体定位等新方法，但难以解决肝脏受呼吸的影响上下移动，解决肝脏受呼吸的影响上下移动，以及肝癌细胞敏感性等问题。以及肝癌细胞敏感性等问题。生生 物物 治治 疗疗干扰素（IFN）白细胞介素（IL-2）肿瘤坏死因子（TNF）LAK和TIL细胞P53基因治疗，肿瘤疫苗3/21/2022分子靶向药物分子靶向药物各类分子靶向药物作用于各类分子靶向药物作用于HCCHCC不同发病信号通路，从而达到抗肿瘤作用不同发病信号通
34、路，从而达到抗肿瘤作用3/21/2022HCC进入分子靶向治疗时代进入分子靶向治疗时代1950s1950s1960s1960s1970197019801980199019902007肝叶切除肝叶切除首次用于首次用于HCCHCC的治的治疗疗1919世纪晚期世纪晚期尝试不尝试不规则肝规则肝切除治切除治疗疗HCCHCCStarzStarzi i进行进行了首了首例肝例肝移植移植AFPAFP应用应用于临床筛于临床筛查，早期查，早期发现发现HCCHCC成为可能成为可能TACETACE及及PEIPEI等等减瘤方减瘤方法开始法开始应用于应用于临床临床确立预防确立预防HCCHCC术后复术后复发及转移发及转移的分
35、子研的分子研究方向究方向分子靶向治分子靶向治疗药物索拉疗药物索拉非尼被非尼被FDA批准用于治批准用于治疗晚期疗晚期HCC局部治疗局部治疗全身治疗全身治疗3/21/2022 索拉非尼：双重抑制、多靶点作用索拉非尼：双重抑制、多靶点作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用索拉非尼通过双重、多靶点抑制发挥作用: :通过抑制血管内皮生长因子受体通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)(VEGFR)和血小板源性生长因子受体和血小板源性生长因子受体(PDGFR)(PDGFR)阻断肿瘤血管生成阻断肿瘤血管生成通过阻断通过阻断Raf/MEK/ERKRaf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖信号传导通
36、路抑制肿瘤细胞增殖3/21/2022SHARP研究结果Llovet et al NEJM 2008;359:378-390与安慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期与安慰剂相比，索拉非尼显著延长晚期HCCHCC患者的患者的OSOS和和TTPTTP，且，且耐受性良好。耐受性良好。OSOS延长延长44%44%；TTPTTP延长延长73%73% * *有统计学意义的有统计学意义的O OBrien-FlemingBrien-Fleming检验水准界值为检验水准界值为p=0.0077p=0.0077；CI=CI=可信区间可信区间TTPOS3/21/2022国内晚期肝细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析国内晚期肝
37、细胞癌患者长期使用索拉非尼的疗效分析p本统计分析纳入自本统计分析纳入自20082008年年7 7月月1212日起，至日起，至20112011年年1 1月月1 1日止，接受索拉非尼治疗并符合日止，接受索拉非尼治疗并符合PAPPAP项目要求，且资项目要求，且资料齐全的料齐全的29732973例中晚期肝癌病例例中晚期肝癌病例p具有明确病理分型为肝细胞癌患者具有明确病理分型为肝细胞癌患者18171817例例3/21/2022索拉非尼对国内晚期索拉非尼对国内晚期HCCHCC的病情控制效果分析的病情控制效果分析p经4周或8周确认的CR 77例， PR 642例，SD 2180例p总体有效率（CR+PR）为
38、 24.18% p临床获益率（CR+PR+SD） 97.51%p中位TTP为8.07月p中位索拉非尼治疗时间 9.1月p索拉非尼长期应用的耐受性好中位中位TTP (TTP (月月) )95%95%CICI下限下限95%95%CICI上限上限Log-rankLog-rank检验检验P P值值总人群总人群 (N=2973)(N=2973)8.07008.0700 7.8000 7.8000 8.3300 8.3300TTP护肝、支持与对症治疗护肝、支持与对症治疗 预预 后后原发性肝癌若不经治疗，症状出现至死亡时间平均为4.3个月。常见的死因是全身衰竭、上消化道出血、肝昏迷和肝破裂。各种治疗的效果（
39、一）各种治疗的效果（一） 各种治疗的效果（二）各种治疗的效果（二） 1. 综合治疗综合治疗 2. 不但重视生存率，不但重视生存率， 还要注重生存质量，还要注重生存质量， 机体功能的保护。机体功能的保护。肝癌的中医治疗肝癌是西医学的病名，中医学没有这个名称，中医学是综合临床症状而确定病名的。那么中医学中是怎么对肝癌定义的呢下面就带大家了解下： 但肝癌症状很多，如肝痛、腹胀。乏力、纳差、发热、腹泻、消瘦等，皆无特异性，只是发展迅速，而且不易为一般治疗所缓解。然而肝癌体征中的肝区肿块具有特异性，与中医经典著作内经中的“积”病相似，因此它应属于中医“积”病的范畴。病名肝癌属中医“肝积”、“癥积”、“臌
40、胀”、“肝壅”、“癖黄”、“黄疸”等范畴。难经曰：“肝之积，名曰肥气，在胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为。”诸病源候论中记载：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足肿寒，胁痛引少腹身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。”这些论述和原发性肝癌的临床症状是比较符合的。积病是指腹腔内的肿块而言。因肿块生长在腹腔内的不同部位而被分属于五脏，并加以命名。分属于五脏的含义是指某处的肿块的发病机理与某脏关系密切，而不是指现代医学解剖部位的五脏而言.对此概念切不要产生错觉。如心、肺的部位是在胸腔，而言心之积伏梁在心下;又如肺之积息贡在右胁下;肝之积肥气在左肋下;脾之积痞气在胃院;肾之积贲
41、豚在少腹，都是根据中医理论而定。中医古籍记载有很多不同称谓，归纳起来无非有两类，一是以病机命名，肝积、肥气、脾积、心积、伏梁、积聚、癥瘕、虚劳等; 二是以症状命名，痞气、黄疸、癖黄、血黄、黑疸、鼓胀、肝水、胁痛、肝胀等。而鉴于病名的错综复杂，医学原理 概言“积聚者乃癥瘕、 肠蕈、伏梁、肥气、痞气、息贲、奔豚等症之总名也。”故总的来说，肝癌中医病名当归属于“积聚”范畴。早在内经 中就对肝癌临床见症， 如腹胀、 黄疸、 胁痛、 食欲不振等有详尽的记载。素问腹中论 谓 : “有病心腹满， 旦食则不能暮食， 此为何病? 岐伯对曰: 名为鼓胀”。灵枢论疾诊尺载:“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧
42、，小便黄赤”。灵枢五邪载:“邪在肝则两胁中痛。”此外，这段时期对于肝癌兼症如消化道出血、癌性发热以及晚期肝癌肺转移症状也有一定的认识，如灵枢邪气脏腑病形曰:“伏梁，在心下，上下行，是唾血”，难经五十六难曰:“如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，疹疟，连岁不已”。隋唐宋时期对本病的症状、 体征如作了更为详细的探究，并指出肝癌临床进展迅速、 晚期恶病质、 预后较差的疾病特点。诸病源候论曰:“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁痛引小腹身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑，春瘦秋剧，其色青。”外台秘要 载 :“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼哭， 不疗之百日死”。圣济总录 云 : “积气在腹中，久
43、不差， 牢固推之不移者按之其状如杯盘牢结，久不己，令人身瘦而腹大，至死不消”。肝的生理功能肝的生理功能1肝主疏泄：肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。疏，即疏通，疏导。泄，即升发，发泄。疏泄，升发发泄，疏通。“疏泄”一词，始见于素问五常政大论：“土疏泄，苍气达”，与土得木而达同义：元朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”（格致余论阳有余阴不足论）的观点。肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是：（1）调畅气机：肝主疏泄的生理功能，总的是关系到人体全身的气机调畅。气机，即气的升降出入运动。升降出入是气
44、化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”（读医随笔卷四）。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。（2）调节精神情志：情志，即情感、情绪，是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴，包括喜、怒、忧、思、悲、
45、恐：惊，亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动，除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关，故向有“肝主谋虑”（素问灵兰秘典论）之说。谋虑就是谋思虑，深谋熟虑。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。故曰：“七情之病
46、，必由肝起”（柳州医话）。“神者气之子，气者神之母，形者神之室。气清则神畅，气浊则神昏，气乱则神去”（宋高以孙纬略卷十）。肝主疏泄失常与情志失常，往往互为因果。肝失疏泄而情志异常，称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄，称之为因病致郁。（3）促进消化吸收：脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。协调脾胃的气机升降：胃气主降，受纳腐熟水谷以输送于脾；脾气主升，运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要
47、条件。肝属木，脾胃属土，土得木而达。“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”（血证论脏腑病机论）。可见，饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降，使食糜下达于小肠。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，临床上除具肝气郁结的症状外，既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状，又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”（知医必辨，论肝气）。分
48、泌排泄胆汁：胆附于肝，内藏胆汁，胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说：“胆之精气，则因肝之余气溢人于胆，故（胆）藏在短叶间，相并而居，内藏精汁三合，其汁清净”（脉诀刊误卷上）。可见，胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小肠饱满，肠头上逼胆囊，胆汁渍人肠内，利传渣滓”（医原）。肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现胁痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等。总之，脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气升发，疏达中
49、土，以助脾之升清运化，胃之受纳腐熟。（4）维持气血运行：肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度。“血随气行，周流不停”（风劳臌膈四大证治）。血之源头在于气，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失疏泄，气机不调，必然影响气血的运行。如气机阻滞，则气滞而血瘀，则可见胸胁刺痛，甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱，又可致血液不循常道而出血。所谓“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”（格致余论经水或紫或黑论）。（5）调节水液代谢：水液代谢的调节主
50、要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的，但与肝也有密切关系。因肝主疏泄，能调畅三焦的气机，促进上中下三焦肺、脾、肾三脏调节水液代谢的机能，即通过促进脾之运化水湿、肺之布散水津、肾之蒸化水液，以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道。“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”（类经，脏象类）。三焦这种司决渎的功能，实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常，气机调畅，则三焦气治，水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺，故曰：“气行水亦行”（血证论阴阳水火气血论）。若肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，从而导致痰、饮、水肿，或水臌等。故曰：“水
