1、高危儿早期干预的重要性高危儿早期干预的重要性 随着医学的进步，随着医学的进步，NICU的建立，高危的建立，高危儿的存活率有了明显的提高，随之而来，儿的存活率有了明显的提高，随之而来，神经系统后遗症的发生率也明显增加。神经系统后遗症的发生率也明显增加。高危儿的生存质量急需医务工作者的重点关注。 国内外大量研究表明，0-3岁时儿童一生中体格智能发育的关键时期，也是早期干预的最佳时期 早期干预的重要性 n1脑发育的关键期和可塑性 n脑的发育脑的发育 生后头几年是大脑发育最迅速时期，新生儿脑重370克，6个月时为700克(占成人脑重的50)，2岁时为成人的3/4，4岁时脑重为出生时的4倍，已与成人接近
2、。人脑中的神经细胞增殖期是从妊娠头3个月至生后1岁，过了此时期，神经细胞不再复制或再生。而维持神经细胞的营养、传导等支持细胞的增殖是从妊娠后期延续至生后2岁。神经细胞之间由突触连接，突触数目在生后迅速增加，6个月时约为出生时7倍，4岁左右，突触的密度约为成人的1倍半，持续到1011岁，以后逐渐裁减到成人水平。与突触密度变化相应，神经回路在生后迅速发育。在2岁前，良好的育儿刺激对脑功能和结构，无论在生理和生化方面均有重要影响。 n脑发育的关键期脑发育的关键期 脑科学研究表明，在脑发育过程中存在着关键期。在这一时期，脑在结构和功能上都有很强的适应和重组的能力，易于受环境的影响。关键期内脑功能的建立
3、要比成熟后更容易。关键期内适宜的经验和刺激是运动、感觉、语言及其他脑高级功能正常发展的重要前提。n脑结构和功能的可塑性脑结构和功能的可塑性 未成熟脑的可塑性最强。脑的可塑性表现为可变更性和代偿性。2早期干预的关键年龄早期干预的关键年龄 早期干预愈早愈好，6岁以前都称早期，但3岁以前更好，最好从新生儿开始。关键期是指学习或形成某种行为的最佳时期。在这个时期提供刺激最容易获得反应，过了这个时机，反应或者不能获得，或者不能达到最好水平。 高危儿定义：n在胎儿期或新生儿期，有些胎儿或新生儿的身心发育，尤其是脑发育受到危险因素的影响，这样的新生儿称为高危儿。高危儿随访的目的：n对高危儿定期随访，早期干预
4、，脑损伤的早期诊断和治疗，目的是促进高危儿健康成长，减少由于脑损伤所致的疾病和残障的发生。高危因素n产前高危因素：遗传因素；妊娠早期出血；妊高征；宫内感染；母亲疾病；胎盘因素等。n产时高危因素：新生儿窒息；难产；产伤等。n产后高危因素：早产儿；低体重儿；HIE；高胆；颅内出血；颅内感染等。高危儿对象：高危儿对象：n1 低出生体重儿（出生体重低出生体重儿（出生体重2500克）克）n2 早产儿（胎龄早产儿（胎龄37周）周）n3 多胎儿多胎儿n4 过期产儿过期产儿n5 产伤、宫内或产时窒息儿。产伤、宫内或产时窒息儿。n6 缺血缺氧性脑病、颅内出血。缺血缺氧性脑病、颅内出血。n7 病理性黄疸。严重感染
5、。病理性黄疸。严重感染。n8 先天畸形并影响生活能力者（如唇裂、腭裂、先天畸形并影响生活能力者（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等等）先天性心脏病等等）n9 生母为高龄初产（生母为高龄初产（35岁）、严重妊高症、盲岁）、严重妊高症、盲聋、呆傻、精神病等聋、呆傻、精神病等 高危儿的潜在危险及对策n由于在胎儿期、分娩期或新生儿期存在各种危险因素，可能导致脑损伤，有些会在出生时或新生儿早期就表现出来，；而有些脑损伤要在生后2-3个月、甚至更长时间才表现出异常状态。n由于脑损伤会导致严重的后遗症如脑瘫、智力低下等，是造成小儿伤残的主要原因，进行高危儿随访检测，早期发现异常，早期干预治疗。促进脑结构的修复和脑
6、功能代偿，消除或最大限度地减少脑损伤的危害，是小儿正常生长发育。高危儿监测项目n1.高危儿1岁以内每月检查一次，1-2岁3月检查一次，2-3岁半年检查一次，n2.监测项目包括：体重、身长、头围、简易神经检查、智力筛查、必要时其他辅助检查项目如脑干诱发电位、头颅B超、眼底检查等。 高危儿 护士站 护士建立高危儿档案，测量身高、体重、头围 高危儿随访室 问询、体检 相关辅助检查 评估 正常 异常 医生咨询指导 相关科室就诊 预约下次体检时间 n高危儿随访流程n备注：n高危儿1岁以内每月检查一次，1-2岁3月检查一次，2-3岁半年检查一次。n1岁以内每次体检医生做简易运动神经筛查，如有运动发育迟缓，
7、做康复治疗，必要时做头颅B超检查。n根据情况每3个月做一次智力筛查，早产儿需矫正胎龄。6个月、1岁、2岁、3岁做血常规、BALP、微量元素等血液检测，1岁半后每半年进行一次视听检查项目。n随访过程中根据高危因素做有针对性的相关检查，如有异常做ABR、EEG、头颅B超等。n对进行过氧疗的早产儿、虽未氧疗但胎龄32周或出生体重2000克婴儿、重度窒息、颅内出血儿，在生后42天指导家长带小孩定期去眼科随诊检查眼底并必须在病历上写明。n新生儿病理性黄疸，黄疸指数300umol/L者6个月时做ABR检查。n n1岁以内小儿重点是大运动的监测，早期发现大运动发育迟缓，早期干预（家庭干预，康复治疗），同时也
8、根据丹佛智力筛查结果进行相应能区训练，促进大脑发育。早期高危儿的干预措施:n视听刺激n婴儿抚触n婴儿被动操n抬头训练n手抓握训练n语言交流训练高危儿的家庭监护n家长在护理婴儿时如发现有以下10项中任何一项，应及时到有条件的医疗保健机构就诊检查：n1. 护理婴儿时手脚经常用力伸直或屈曲，好象“很有力”；2. 满月后头老往后仰，扶坐时竖不起头；3. 3个月还不能抬头；4. 4个月紧握拳，手不松开，拇指内收；5. 5个月俯卧位时前臂不能支撑身体；6. 6个月扶立时尖足；7. 7个月不能发ba、ma音；8. 8个月不能独坐；9. 头和手频繁抖动；10. 整日哭闹、张口、喂养困难。 新生儿20项行为神经
9、测查方法 简称NBNAn20项行为神经测查分为5个部分：n行为能力(6项)n被动肌张力(4项)n主动肌张力（4项）n原始反射(3项)n一般估价(3项)n每项评分为三个分度，即0分、1分和2分，n满分为40分，35分以下为异常。适用范围：NBNA方法只适用于足月新生儿，n 早产儿需要等胎龄满40周后测查，因为早产儿肌张力较低，NBNA评分低下不能反应其正常与否。但早产儿可有视听反应。n 足月窒息儿可以生后3天开始测查，如果评分低于35分，7天应重复，仍不正常者1214天再测查。因为该日龄测查有预测预后的意义。 n测查环境测查环境:测查者应在新生儿两次喂奶中间进行，检查环境宜安静、半暗。测查室温应
10、为2227。检查在10分钟内完成。 新生儿行为能力主要表现：新生儿行为能力主要表现： n1.视觉视觉：新生儿在觉醒状态时能注视物体和移动眼睛和头追随物体移动的方向，这是中枢神经系统完整性的最好预示因素之一。 n2.听觉听觉：如在新生儿耳旁柔声呼叫或说话，觉醒状态的新生儿会慢慢转过头和眼睛向发声的方向，有时已会用眼睛寻找声源，但声音频率太高，强度过大时，新生儿的头反而转离声源或用哭声表示拒绝这种干扰。 n3.嗅觉嗅觉，味觉和触觉味觉和触觉： 新生儿5天时能区别他们自己母亲的奶垫和其他乳母奶垫的气味。生后第1天对不同浓度的糖溶液吸吮的强度和量不同。这说明新生儿生后不久就有嗅觉和味觉能力。新生儿对触
11、觉也很敏感，如果你用手放在哭着的新生儿的腹部或握住他的双手，可使他平静。这就是新生儿利用触觉得到安慰的表现。n4.习惯形成习惯形成： 睡眠状态的新生儿均有对连续光和声反复刺激反应减弱的能力，这说明新生儿具备了对刺激有反应，短期记忆和区别两种不同刺激的功能，可以认为这是一种简单形式的学习。 n5.和成人相互作用和成人相互作用： 新生儿已具有和成年人相互作用的能力。新生儿哭是引起成人反应的主要方式，使其要求得到满足。此外，新生儿的表情如注视，微笑和皱眉也可引起母亲的反应。 新生儿20项行为神经测查方法 n新生儿行为能力共6项（16项）n(1)对光刺激反应减弱：也称对光刺激习惯化。在睡眠状态下(状态
12、1和2),婴儿对手电筒短暂照射眼睛产生不愉快的反应后,重复光刺激有反应减弱的能力。 n(2)对格格声反应减弱： 此项测查新生儿对于扰乱性听刺激抑制能力。 n(3)非生物听定向反应(对格格声反应)：这是一种在婴儿觉醒状态时对格格声刺激反应的测查方法。如果对初次刺激未引出反应，在以后检查中可以重复刺激。 n(4)非生物视定向反应(对红球反应)： 大多数新生儿觉醒状态时有注视物体和简短地追随物体运动的能力。 n(5)生物性视听定向反应(对说话的人脸反应)： 新生儿在觉醒状态，检查者和新生儿面对面，相距约20厘米，用柔和的高调的声音说话，从新生儿的中线位慢慢移向一侧，然后另一侧，移动时连续发声，观察新
13、生儿的眼和头追随检查者说话着的脸移动的能力， n(6) 安慰：是指哭闹的新生儿对外界安慰的反应。 n被动肌张力共4项(7-10项) 受检新生儿在觉醒状态，呈仰卧头在正中位，以免引出不对称的错误检查结果。 n(7)围巾征：检查者一手托住新生儿于半卧位姿势，使颈部和头部保持正中位，以免上肢肌张力不对称。将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。 n(8)前臂弹回： 只有新生儿双上肢呈曲屈姿势时才能检查，检查者用手拉直新生儿双上肢，然后松开使其弹回到原来的屈曲位，观察弹回的速度。 n(9)下肢弹回：受检新生儿髋关节呈屈曲位时才能检查，如未呈屈曲位，检测者可屈伸小儿下肢23次，使其自动屈曲位。新
14、生儿仰卧，头呈正中位，检查者用双手牵拉新生儿双小腿，使之尽量伸直，然后松开，观察弹回情况。n (10)腘窝角:新生儿平卧,骨盆不能抬起,屈曲下肢呈胸膝位,固定膝关节在腹部两侧,然后举起小腿,测量国窝的角度。 n主动肌张力共4相(1114项) 主动肌张力均应在觉醒状态时测查。 n(11)颈屈、伸肌主动收缩(头竖立反应)：此项为检查新生儿颈屈、伸肌主动肌张力。拉新生儿从仰卧到坐位姿势，新生儿试图竖起他的头部，使之与躯干平行，但新生儿头相对重，颈屈，伸肌主动肌张力较弱，当小儿起坐时头向后仰，正常新生儿颈屈、伸肌主动肌张力是平衡的，在坐直位时，头一般能竖立12秒。在坐位稍向前倾时头向前倒。 n(12)
15、手握持：新生儿呈仰卧位，检查者的手指从小儿手的尺侧伸进其掌心，观察其抓握的情况。 n(13)牵拉反应：新生儿呈仰卧位，手应是干的，检查者食指从尺侧伸进其手内，先引出抓握反射。然后检查者拉住新生儿上臂屈曲，伸直来回12次。在肘部伸直时突然提起小儿离开检查台(同时用大拇指在必要时抓住新生儿的手,加以防护)。一般新生儿会主动抓住检查者的手指使其身体完全离开检查 n(14)支持反应：检查者用手握住新生儿前胸，拇指和食指外其他手指分别放在两腋下，食指放在拇指对侧锁骨部位，支持新生儿呈直立姿势，观察新生儿头颈部、躯干和下肢主动肌张力和支持身体呈直立位情况。 n原始反射共三项(1517) 在觉醒状态时测查。
16、 n(15)自动踏步和放置反应：自动踏步和放置反应的意义相同，一项未引出可用另一项代替。自动踏步：新生儿躯干在直立位时，使其足底接触检查桌面数次，即可引出自动迈步动作，如果检查者扶着小儿身体顺迈步方向向前，新生儿似能扶着走。放置反应：竖抱起新生儿一手扶住新生儿一下肢，另一肢自然垂下，使该垂下的下肢的足背接触检查桌边缘，该足有迈上桌面的动作。然后交替测查另一足的放置反应 n(16)拥抱反射：新生儿呈仰卧位，检查者拉小儿双手上提，使小儿颈部离开检查桌面约23厘米，但小儿头仍后垂在桌面上，突然放下小儿双手，恢复其仰卧位。由于颈部位置的突然变动引出拥抱反射。表现为双上肢向两侧伸展，手张开，然后屈曲上肢
17、，似拥抱状回收上肢至胸前。可伴有哭叫。 n(17)吸吮反射：将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内，则引起吸吮动作。注意吸吮力、节律，与吞咽是否同步。 n一般估价共三项(1820项) n(18)觉醒度：在检查过程中能否觉醒和觉醒程度。 n(19)哭声：在检查过程中哭声情况。n(20)活动度：在检查过程中观察新生儿活动情况。 简易神经筛查法简易神经筛查法1、视、听感觉检查在小儿清醒状态下进行在小儿清醒状态下进行视反应检查n利用直径利用直径8-10cm8-10cm红球，在距仰卧红球，在距仰卧位小儿眼前上方位小儿眼前上方20-30cm20-30cm处，先引处，先引起注视，然后慢慢地弧形向左或起注视，然后
18、慢慢地弧形向左或右移动红球，观察小儿眼球与头右移动红球，观察小儿眼球与头部跟随红球转动情况。部跟随红球转动情况。 n正常正常:1:1个月眼能追视个月眼能追视9090度度,2-3,2-3个月个月能追视超过能追视超过9090度。度。3-43-4个月能追视并个月能追视并转头转头180180度。度。n异常异常: :不能注视不能注视, ,不能追视或追视、不能追视或追视、转头范围过小。转头范围过小。 听反应检查n用一长方形的塑料盒，盒内装有用一长方形的塑料盒，盒内装有干黄豆或玉米粒干黄豆或玉米粒8-108-10颗，摇动时颗，摇动时可发出可发出“格格格格”声。在小儿视线声。在小儿视线外，距左（或右）耳外，距
19、左（或右）耳10-15cm10-15cm处摇处摇动发声动发声3-63-6次，观察小儿听声反应。次，观察小儿听声反应。n正常正常:1-3:1-3个月小儿听声音有反应个月小儿听声音有反应,4,4个月个月小儿头可转向声音一侧。小儿头可转向声音一侧。n异常异常: :对声音无反应对声音无反应,4,4个月头不能转向声个月头不能转向声源。源。人脸反应n检查者用左手托住小儿头颈后部，检查者用左手托住小儿头颈后部，使小儿呈半斜位。检查者发出逗使小儿呈半斜位。检查者发出逗引声吸引小儿注视面部，然后检引声吸引小儿注视面部，然后检查者边发出逗引声，边向一侧移查者边发出逗引声，边向一侧移动头部，观察小儿眼球和头部是动头
20、部，观察小儿眼球和头部是否跟检查者的脸部转动。否跟检查者的脸部转动。n正常正常:1:1个月眼能追视个月眼能追视9090度度,2-3,2-3个月能追个月能追视超过视超过9090度。度。3-43-4个月能追视并转头个月能追视并转头180180度。度。n异常异常: :不能注视不能注视, ,不能追视或追视、转头不能追视或追视、转头范围过小。范围过小。 2.拉起抬头检查 小儿置仰卧位，检查者扶其上臂或前臂小儿置仰卧位，检查者扶其上臂或前臂慢慢拉起小儿至慢慢拉起小儿至45时稍停片刻，观察时稍停片刻，观察头与躯干的位置，再拉成坐位观察竖头头与躯干的位置，再拉成坐位观察竖头情况。情况。正常正常: :n新生儿拉
21、起时新生儿拉起时, ,头完全后垂头完全后垂, ,在拉成在拉成坐位时能竖头坐位时能竖头5 5秒；秒；n2-32-3个月头仅轻微后垂个月头仅轻微后垂, ,坐位时能竖坐位时能竖立立1515秒以上秒以上; ;n4 4个月拉起时头不后垂个月拉起时头不后垂, ,头与躯干呈头与躯干呈直线抬起直线抬起, ,坐位时竖头稳坐位时竖头稳, ,能左右转能左右转头。头。异常：异常：n1 1个月不能竖头；个月不能竖头；n2-32-3个月小儿头明显后垂，竖头个月小儿头明显后垂，竖头不起；不起；n4 4个月仍头后垂。个月仍头后垂。3.俯卧位抬头与手支撑检查正常正常: :n1 1个月小儿尚不能抬头个月小儿尚不能抬头; ;n2
22、2个月小儿能抬头个月小儿能抬头4545度度; ;n3 3个月小儿能肘支撑个月小儿能肘支撑, ,胸部离开床面胸部离开床面, ,抬头超过抬头超过4545度度; ;n4 4个月小儿能手支撑个月小儿能手支撑, ,抬头抬头9090度并能度并能左右转头。左右转头。异常异常: :n2 2个月不能抬头片刻；个月不能抬头片刻；n3 3个月不能肘支撑并抬头；个月不能肘支撑并抬头；n4 4个月不能手支撑个月不能手支撑, ,抬头不稳抬头不稳注意注意n有些头背屈明显的患儿在俯卧位有些头背屈明显的患儿在俯卧位时抬头时抬头“很好很好”, ,这是颈后肌张这是颈后肌张力增高的表现力增高的表现, ,此时手支撑能力此时手支撑能力仍
23、差。仍差。 4. 肌张力检查肌张力分类：肌张力分类：n正常肌张力正常肌张力n肌张力低下肌张力低下n增高增高n肌张力障碍：肌张力紊乱，或高或肌张力障碍：肌张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现（多见于锥低，无规律地交替出现（多见于锥体外系损伤，如核黄疸）体外系损伤，如核黄疸）5. 异常姿势检查n(1)(1)持续头背屈持续头背屈 2-32-3个月后仰卧位拉起时头明显后垂个月后仰卧位拉起时头明显后垂; ;n(2)(2)紧握拳紧握拳 3-43-4个月后仍紧握拳不松开个月后仍紧握拳不松开; ;n(3)(3)拇指内收拇指内收 3-43-4个月后拇指紧贴手掌个月后拇指紧贴手掌, ,不能外展不能外展; ;n(4
24、)(4)两上肢硬性后伸两上肢硬性后伸; ;n(5)(5)角弓反张角弓反张 头后仰，上肢硬性后伸，下头后仰，上肢硬性后伸，下肢强直伸展；肢强直伸展；n(6)(6)下肢交叉、内收下肢交叉、内收; ;n(7)(7)尖足尖足 扶小儿腋下直立，当抱起扶小儿腋下直立，当抱起再放下时，两足尖着地，足再放下时，两足尖着地，足跟不能落地。跟不能落地。 6 6个月后尖足为异常姿个月后尖足为异常姿势势,10,10个月后尖足是脑瘫表现。个月后尖足是脑瘫表现。n5 5项中如发现项中如发现1 1项异常项异常, ,应作为应作为脑损伤可疑儿脑损伤可疑儿, ,作进一步诊治。作进一步诊治。不同月龄小儿关节活动度的正常范围 (表内所列数字为度) 检查项目检查项目 1-3月月 4-6月月 7-9月月 10-12月月 内收肌角内收肌角 40-8080-100 100-140130-150腘腘窝角窝角 80-10090-120110-160150-170足跟耳足跟耳 80-10090-130120-150140-170足背屈角足背屈角 60-7060-7060-7060-70
