1、 提高心身健康的临床处置能力提高心身健康的临床处置能力 河北省人民医院河北省人民医院 苏少慧苏少慧o 心身医学的理念已被大家接受，临床疾病约心身医学的理念已被大家接受，临床疾病约70%70%与心理精神因与心理精神因素密切相关，如何让心身医学的理念、理论运用到临床实践素密切相关，如何让心身医学的理念、理论运用到临床实践中，中，是许多医生思考的问题是许多医生思考的问题o 临床疾病症状繁杂，如何快速从众多的症状中识别出患者是临床疾病症状繁杂，如何快速从众多的症状中识别出患者是否有心理疾患？是否是主要问题？否有心理疾患？是否是主要问题？ 是单纯的心理问题？是伴发？是共病？是单纯的心理问题？是伴发？是共
2、病？是我们迫切需要解决的是我们迫切需要解决的实际问题实际问题临床处置中我们也还有许多疑问临床处置中我们也还有许多疑问 1. 1.什么类型的患者可以单独用药？什么类型的患者需要联合什么类型的患者可以单独用药？什么类型的患者需要联合用药？怎么联合？用药？怎么联合？ 2. 2.为什么有的患者治疗后迅速起效？为什么有的患者无效？为什么有的患者治疗后迅速起效？为什么有的患者无效？为什么有的患者需要长期维持？为什么有的患者需要长期维持？ 3. 3.睡眠障碍与心身疾病的关系？如何正确使用相关药物？睡眠障碍与心身疾病的关系？如何正确使用相关药物？ 心身疾病（心身疾病（psychosomatic disease
3、spsychosomatic diseases） 特指在特指在心理和社会因素作用下，心理和社会因素作用下，健康的机体在没有受到健康的机体在没有受到生物因素生物因素的影响下，出现了一系列异常的生理功能变化，并在此基础上发的影响下，出现了一系列异常的生理功能变化，并在此基础上发生与精神和情绪变化有关或无关的生与精神和情绪变化有关或无关的躯体疾病症状群躯体疾病症状群 美国精神疾病诊断与统计手册美国精神疾病诊断与统计手册（Diagnostic and Statistical Diagnostic and Statistical ManuaiManuai of Mental disorders, DSM
4、) of Mental disorders, DSM) 心身疾病概念的延续发展心身疾病概念的延续发展 DSM-DSM-（19521952）：心身疾病心身疾病 DSM-DSM-（19681968）：心理生理性植物神经与内脏反应）：心理生理性植物神经与内脏反应 DSM-DSM-（19801980）：影响身体状况的心理因素影响身体状况的心理因素 DSM-DSM-（19941994）：影响医学情况的心理因素影响医学情况的心理因素 DSM-V（2012）：）： 躯体症状障碍躯体症状障碍 (Somatic Symptom Disorders ) ICD-10ICD-10：神经症性、应激相关的及神经症性、应
5、激相关的及躯体形式障碍躯体形式障碍； 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征心身疾病诊断强调的是心身疾病诊断强调的是躯体症状躯体症状心身疾病心身疾病与心理社会因素相关的与心理社会因素相关的躯体症状？躯体症状？学习研究心身疾病学习研究心身疾病 就是学习了解躯体症状？就是学习了解躯体症状？1. 1. 患者关注的是患者关注的是症状症状 调查表明调查表明 61.83%61.83%的患者的患者非常关注非常关注自身症状，自身症状， 35% 35%的患者有些关注的患者有些关注 92.47%92.47%的患者的患者认为躯体不适对自身社会功能有影响认为躯体不适对自身社会功能有影响
6、用症状是否减轻、消失用症状是否减轻、消失评价医生的诊治水平评价医生的诊治水平2 2，医生关注的是，医生关注的是疾病疾病，查找疾病的原因、病理损害的机制，查找疾病的原因、病理损害的机制 医学应该关注患者的感受及症状，而非只关注医学应该关注患者的感受及症状，而非只关注“疾病疾病”或病或病损损 医生和病人是两个不同的世界医生和病人是两个不同的世界一个是被观察、记录的世界一个是被观察、记录的世界一个是被体验，叙述的世界；一个是被体验，叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是寻找病因与病理指标的客观世界，个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界躯体症状（
7、内科学躯体症状（内科学 ） 组织损伤或潜在损伤所产生的组织损伤或潜在损伤所产生的不愉快主观感觉不愉快主观感觉= =主观感受主观感受 任何躯体症状的产生都不是纯粹生物源性的任何躯体症状的产生都不是纯粹生物源性的 均与个体的均与个体的认知、情感、个性认知、情感、个性等心理因素相关等心理因素相关 （同样的损害在不同个体产生不同程度、不同形式负性体验）（同样的损害在不同个体产生不同程度、不同形式负性体验） 不是单一、孤立的；是整体的不是单一、孤立的；是整体的基于上述观点，可以从以下方面对躯体症状进行解读基于上述观点，可以从以下方面对躯体症状进行解读 1.1.躯体症状是器官组织对外界环境的述求躯体症状是
8、器官组织对外界环境的述求 2.2.躯体症状躯体症状是缓解内心冲突的重要途径是缓解内心冲突的重要途径 3.3.躯体症状是躯体症状是中枢神经系统对中枢神经系统对躯体组织、器官相关信息的解躯体组织、器官相关信息的解读读 4. 4.躯体症状本身就是情绪，特别是负性情绪的直接表现躯体症状本身就是情绪，特别是负性情绪的直接表现 5. 5.躯体症状是以往体验的再现或学习的结果躯体症状是以往体验的再现或学习的结果 （想象、暗示、自我暗示）（想象、暗示、自我暗示）躯体的不适有可能是情感障碍所带来的躯体的不适有可能是情感障碍所带来的o情绪困扰情绪困扰 忧郁忧郁 不快乐不快乐 无望感无望感 低自尊低自尊 记忆障碍记
9、忆障碍 注意力不集中注意力不集中 焦虑焦虑 愤怒烦躁愤怒烦躁o躯体不适躯体不适 头痛头痛 疲乏疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 头晕头晕 疼痛疼痛 胃肠不适胃肠不适 性功能障碍性功能障碍 月经问题月经问题DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.综合医院心理障碍综合医院心理障碍心身疾病的躯体表现心身疾病的躯体表现头眼 耳 口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等） （疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（
10、心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮 肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状 乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等o 患者症状繁杂、多样，心理、生理症状重叠患者症状繁杂、多样，心理、生理症状重叠-如何梳理症状？如何梳理症状？o 从繁杂的症状中如何快速识别、分析，提炼、归纳从繁杂的症状中如何快速识别、分析，提炼、归纳心理症状心理症状 科学合理的解读临床躯体症状？
11、科学合理的解读临床躯体症状？ 选择合适的治疗？选择合适的治疗？o 如何发现患者症状实质，帮助我们如何发现患者症状实质，帮助我们用心身观点用心身观点定性症状，定性症状， 量化评估疗效及预后？量化评估疗效及预后？o 如何与患者如何与患者沟通沟通，让其，让其接受接受诊断和相关治疗？诊断和相关治疗？ 复杂的问题简单化？复杂的问题简单化？ 临床困惑临床困惑躯体症状分为躯体症状分为 1 1 抑制性躯体症状抑制性躯体症状 (a)(a) 2 2 激惹性躯体症状激惹性躯体症状 (b)(b) 3 3 生物性的躯体症状生物性的躯体症状 (c)(c) 4 想象性躯体症状想象性躯体症状 (d)(d) 5 认知性的躯体症
12、状认知性的躯体症状 (e)(e) 五大类五大类 西部精神医学会临床躯体症状分类量表西部精神医学会临床躯体症状分类量表 1 1 抑制性躯体症状抑制性躯体症状(a) (a) 躯体器官功能弱化的各种表现躯体器官功能弱化的各种表现 如厌食、饱胀感、头昏、不清醒等如厌食、饱胀感、头昏、不清醒等 （抑郁患者的躯体表现（抑郁患者的躯体表现 ） 胃肠胀气、便秘、消化不良胃肠胀气、便秘、消化不良+ +早醒、肢体灌铅感、早醒、肢体灌铅感、 迟钝症状（少言、少语、少动）、迟钝症状（少言、少语、少动）、 做事提不起兴趣（有力无心）、无动力感（有心无力）、性欲减退做事提不起兴趣（有力无心）、无动力感（有心无力）、性欲减
13、退 不能赋予生活的意义不能赋予生活的意义 2 2 激惹性躯体症状激惹性躯体症状(b(b） 躯体器官功能激惹所表现的功能失调躯体器官功能激惹所表现的功能失调（焦虑患者的躯体表现）疼痛、（焦虑患者的躯体表现）疼痛、IBSIBS 腹部疼痛、上腹烧灼感、腹泻、恶心、呕吐腹部疼痛、上腹烧灼感、腹泻、恶心、呕吐+ + 感觉多汗、四肢或全身发冷发热、感觉多汗、四肢或全身发冷发热、 一阵阵坐立不安、心慌心悸、一阵阵坐立不安、心慌心悸、 入睡困难、睡眠浅、多梦或受梦的困扰、入睡困难、睡眠浅、多梦或受梦的困扰、 皮肤过敏、口腔溃疡皮肤过敏、口腔溃疡 症状具有多样性、多变性症状具有多样性、多变性3 3生物性的躯体症
14、状生物性的躯体症状 (c)(c) 损伤或潜在损伤作为主要原因所产生的症状损伤或潜在损伤作为主要原因所产生的症状（超过了疾病愈合时间）病理性损害在负性体验的产生中起（超过了疾病愈合时间）病理性损害在负性体验的产生中起到重要作用到重要作用 这类症状的感受仍然源于心态的变化，如战斗的时候，这类症状的感受仍然源于心态的变化，如战斗的时候，个体对损伤疼痛毫无知觉个体对损伤疼痛毫无知觉 患者有各种实验室检查的阳性结果、查体可能有相应阳患者有各种实验室检查的阳性结果、查体可能有相应阳性体征，性体征，表现出对疾病的过度关心、担忧；表现出对疾病的过度关心、担忧；甚至影响正甚至影响正常的生活和工作，持续时间超过常
15、的生活和工作，持续时间超过2 2周周3 3生物性的躯体症状生物性的躯体症状 (c)(c)o 组织损伤只是触发诱因，神经系统作为中介组织损伤只是触发诱因，神经系统作为中介 ，精神心理，精神心理因素参与其中，因素参与其中，o 神经生物学机制神经生物学机制 上行系统被激活，下行系统脱抑制上行系统被激活，下行系统脱抑制o 例如例如 肺癌肝转移、骨转移疼痛的患者，黛力新肺癌肝转移、骨转移疼痛的患者，黛力新+ +佐匹克佐匹克隆抗焦虑、治疗失眠后，疼痛消失，肿瘤还在隆抗焦虑、治疗失眠后，疼痛消失，肿瘤还在 （如何分析躯体症状？很多的启发）（如何分析躯体症状？很多的启发） 4 想象性躯体症状想象性躯体症状(d
16、)(d)（最难治）（最难治）患者在暗示及自我暗示时患者在暗示及自我暗示时候所产生的症状，候所产生的症状，特点症状多变性及症状的超常性特点症状多变性及症状的超常性 确认自己的身体出了严重问题确认自己的身体出了严重问题 体验到的躯体不适感在身体各部分体验到的躯体不适感在身体各部分游走游走 有有许多不同种类许多不同种类的症状困扰、的症状困扰、 医生的承诺不能相信医生的承诺不能相信 比别人对比别人对疼痛敏感疼痛敏感、比大多数人更担心自己的健康、比大多数人更担心自己的健康、 听到、看到疾病会听到、看到疾病会联想联想自己自己4 想象性躯体症状想象性躯体症状(d) (d) 与精神病不一样，思维符合逻辑与精神
17、病不一样，思维符合逻辑 主要是心理暗示造成的（主要是心理暗示造成的（5-75-7岁儿童，成人心理问题）岁儿童，成人心理问题） 症状多样、超常性（举例）症状多样、超常性（举例） 5 认知性的躯体症状认知性的躯体症状(e) (e) 个体对躯体感知的负性解读个体对躯体感知的负性解读 咽部异物、不适感或吞咽困难咽部异物、不适感或吞咽困难 肌肉紧张、跳动或四肢震颤肌肉紧张、跳动或四肢震颤 症状固定、清晰、生动症状固定、清晰、生动 耳鸣、健忘、不能集中注意力耳鸣、健忘、不能集中注意力 躯体某个部位或多个部位出现躯体某个部位或多个部位出现“稀奇古怪稀奇古怪” 的感觉的感觉 头昏或眩晕、感觉缺氧、全身或局部肿
18、胀头昏或眩晕、感觉缺氧、全身或局部肿胀认知认知 中枢神经系统对机体组织器官相关信息的解读中枢神经系统对机体组织器官相关信息的解读o 人最需要的是对周围事物的解释及对我们自己将来会发人最需要的是对周围事物的解释及对我们自己将来会发生什么事的预测生什么事的预测 o 个人的行为表现乃至整个人格的形成，无论是心理正常个人的行为表现乃至整个人格的形成，无论是心理正常还是异常的人都决定于他对周围环境包括人、事、物等还是异常的人都决定于他对周围环境包括人、事、物等的认识、期望、评价、思维的结果的认识、期望、评价、思维的结果（认知和评价后所建（认知和评价后所建立的观念）立的观念）o 智力发育、教育背景、生活经
19、验、风俗习惯、宗教信仰智力发育、教育背景、生活经验、风俗习惯、宗教信仰等一切精神内容的总和等一切精神内容的总和消化门诊消化门诊 咽喉不适、异物感咽喉不适、异物感 、吞咽不畅、吞咽不畅 耳鼻喉科喉镜正常耳鼻喉科喉镜正常+ +胃镜食管无异常胃镜食管无异常 认知偏差认知偏差+ +过分关注过分关注躯体症状分类的意义在于躯体症状分类的意义在于1.1.用心身同一的观点理解躯体症状用心身同一的观点理解躯体症状 患者主诉的症状对患者患者主诉的症状对患者带来痛苦的大小、对日常生活的影响带来痛苦的大小、对日常生活的影响2.2.有利于分类治疗有利于分类治疗 激惹性激惹性 抗焦虑为主；抑制性抗焦虑为主；抑制性 抗抑郁
20、为主；抗抑郁为主； 认知性认知性 非典型性抗精神病药物改善认知非典型性抗精神病药物改善认知( (喹硫平）；喹硫平）； 想象性想象性 心理疏导综合治疗心理疏导综合治疗 生物性的针对病理生理改变进行处理生物性的针对病理生理改变进行处理躯体症状躯体症状 因人而异、症状多元化因人而异、症状多元化 （复杂而非单一，以某种症状为主并不排除共存）（复杂而非单一，以某种症状为主并不排除共存） （不同于既往认为的抑郁、焦虑这样单一（不同于既往认为的抑郁、焦虑这样单一 ） （抑郁（抑郁+ +认知；焦虑认知；焦虑+ +想象，主要想象，主要+ +次要）次要） 疼痛可以是激惹、想象性，疼痛可以是激惹、想象性， 在诊断时
21、注意在诊断时注意判别和组合、联合治疗判别和组合、联合治疗 多元化治疗多元化治疗病因、病理生理、病理心理、躯体层面病因、病理生理、病理心理、躯体层面1 1 抑制性躯体症状（抑制性躯体症状（a a） 抑郁患者的躯体表现抑郁患者的躯体表现 2 2 激惹性躯体症状激惹性躯体症状(b) (b) 焦虑患者的躯体表现焦虑患者的躯体表现 上述两类情绪性躯体症状（好治，见效快）上述两类情绪性躯体症状（好治，见效快）轻中度患者，轻中度患者， 一般单一用药即可奏效，一般单一用药即可奏效， 使用黛力新起效快，效果好，用药疗程短使用黛力新起效快，效果好，用药疗程短4 4 想象性躯体症状想象性躯体症状(d)(d)（神经递
22、质调节剂（神经递质调节剂+ +心理辅导等综合治疗）心理辅导等综合治疗）5 5 认知性的躯体症状认知性的躯体症状(e) (e) （神经递质调节剂（神经递质调节剂+ +非典型抗精神病药）非典型抗精神病药）这两类患者，一般需要联合用药，这两类患者，一般需要联合用药，药物起效慢，疗效欠佳，药物起效慢，疗效欠佳，需要维持巩固需要维持巩固心理科会诊心理科会诊认知行为治疗原则认知行为治疗原则 1.1.目标是帮助病人认识问题的性质目标是帮助病人认识问题的性质 注意：病人多相信自己问题是躯体性的，注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题常常拒绝探讨心理问题， 以评估、询问方式进行以评估、询问方式
23、进行-认识问题性质认识问题性质 2. 2.医生应医生应认同认同患者确有症状存在患者确有症状存在 表达医生对患者的关心，力求设身处地理解其痛苦感受表达医生对患者的关心，力求设身处地理解其痛苦感受 3. 3. 同病人同病人讨论讨论： 对健康的焦虑如何导致持续的躯体症状对健康的焦虑如何导致持续的躯体症状 症状持续的因素有：症状持续的因素有： 机体生理功能激活增强机体生理功能激活增强 对身体感知方面过度聚焦对身体感知方面过度聚焦 反复检查、反复检查、寻求保证、避开危险的信念寻求保证、避开危险的信念 4. 4.治疗会谈决不可变成治疗会谈决不可变成争论争论是否维持治疗？是否维持治疗？1.因为应激事件造成的
24、神经递质合成、分泌紊乱，因为应激事件造成的神经递质合成、分泌紊乱，属于属于“功功能性、可逆性、暂时性能性、可逆性、暂时性”缺乏缺乏 给予一定时间的外源性补充，维持生理机能，帮助机体度给予一定时间的外源性补充，维持生理机能，帮助机体度过难关，机体（躯体过难关，机体（躯体+ +心理）适应后，恢复正常的神经递心理）适应后，恢复正常的神经递质水平，质水平，不用长时间维持治疗不用长时间维持治疗2.2.重视老年患者重视老年患者 脑血管疾病患者脑血管疾病患者 的维持治疗？的维持治疗？老年患者的增龄性脑改变、脑血管病后脑实质病变（老年患者的增龄性脑改变、脑血管病后脑实质病变（有些需要替代？有些需要替代？） 脑
25、有脑有140140亿神经细胞亿神经细胞 重量重量 1300-1400g(1300-1400g(男男) )，1200-1300g(1200-1300g(女女) ) 神经细胞体积变小，有髓神经纤维总长度减少神经细胞体积变小，有髓神经纤维总长度减少10%/10%/年年 60 60岁岁 下降下降 50-150g/50-150g/年年 脑内神经递质减少，受体及受体结合力下降脑内神经递质减少，受体及受体结合力下降 尾状核、海马、额叶、杏仁核、颞叶尾状核、海马、额叶、杏仁核、颞叶 （在情绪体验中非常重要）均出现增龄性萎缩（在情绪体验中非常重要）均出现增龄性萎缩 脑老化增龄加重递质调节药使用时间长（脑老化增龄
26、加重递质调节药使用时间长（存在器质性改变存在器质性改变）焦虑是人的基本情绪焦虑是人的基本情绪（生下来就哭，不焦虑（生下来就哭，不焦虑= =痴呆）痴呆） 焦虑性躯体症状是情绪，特别是负性情绪的直接表现，焦虑性躯体症状是情绪，特别是负性情绪的直接表现， 焦虑焦虑 警觉性警觉性，HPAHPA轴活跃轴活跃 常有应激事件常有应激事件植物神经兴奋植物神经兴奋 口干、出汗、发冷发热、口干、出汗、发冷发热、 尿频、哮喘尿频、哮喘睡眠障碍睡眠障碍 入睡困难，缺乏睡眠感入睡困难，缺乏睡眠感躯体疾病中的焦虑症状躯体疾病中的焦虑症状躯体化症状躯体化症状癌症癌症卒中卒中心脏病心脏病肠易激综合症肠易激综合症糖尿病糖尿病H
27、IVHIV内分泌疾病内分泌疾病慢性疼痛慢性疼痛纤维肌痛纤维肌痛许多躯体疾病患者存在着抑郁 抑郁的临床表现抑郁的临床表现情绪症状情绪症状内心的体验内心的体验躯体症状躯体症状外在表现外在表现认知症状认知症状悲伤悲伤情绪低落情绪低落快感缺乏快感缺乏烦躁易怒烦躁易怒睡眠失调睡眠失调食欲失调食欲失调精神运动迟缓激越精神运动迟缓激越疲惫、无精打采疲惫、无精打采注意力不集中、犹豫不决注意力不集中、犹豫不决无用、负罪感无用、负罪感自卑、无望自卑、无望自杀念头自杀念头抑郁分三种情况抑郁分三种情况 抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症正常抑郁正常抑郁 攻击的方向是外界攻击的方向是外界异常抑郁异常抑
28、郁 缺少赋予生活意义的机制，找不到愉快感缺少赋予生活意义的机制，找不到愉快感 （人生的终极目标追求愉快感）（人生的终极目标追求愉快感）攻击的方向是自己，觉得生活毫无意义，度日如年、对死亡毫攻击的方向是自己，觉得生活毫无意义，度日如年、对死亡毫无恐惧，反而是一种解脱，结束自己，帮助结束别人无恐惧，反而是一种解脱，结束自己，帮助结束别人 （注意识别，告知或转诊）（注意识别，告知或转诊） 临床上怎么发现？临床上怎么发现？ 如何让患者说出如何让患者说出“心结心结” 简单的筛查几个问简单的筛查几个问题-问1 睡眠如何？（睡觉怎么样？）睡眠如何？（睡觉怎么样？）2 2 情绪好吗？（心理麻烦吗？日子过得怎么
29、样？）情绪好吗？（心理麻烦吗？日子过得怎么样？） 了解情绪了解情绪3 3 工作压力大吗？（喜欢你的工作、工作顺利吗？工作压力大吗？（喜欢你的工作、工作顺利吗？/ /学校吗？）学校吗？）（了解应激了解应激）4 4 你认为自己的身体有什么病？（你认为自己的身体有什么病？（了解认知了解认知）5 5 家里人怎么样？（家里人怎么样？（社会支持度？疾病起因社会支持度？疾病起因？）？）6 医学无法解释的患者医学无法解释的患者 明显的躯体症状明显的躯体症状 多种的检查、多次的手术、多位专家多种的检查、多次的手术、多位专家 但没有查出病因但没有查出病因心理学的观察心理学的观察视视o眼神眼神焦虑面容：脸部肌肉较收
30、缩，笑容不灿烂焦虑面容：脸部肌肉较收缩，笑容不灿烂o失眠面容：较重的黑眼圈，面色灰暗，皮肤干燥，神色倦怠失眠面容：较重的黑眼圈，面色灰暗，皮肤干燥，神色倦怠o抑郁面容：情绪低落，没有生气，无精打采抑郁面容：情绪低落，没有生气，无精打采 o 躯体症状常常是心理障碍的表现躯体症状常常是心理障碍的表现o 患者有情绪问题或者心理障碍，没有以心理症状表现出来患者有情绪问题或者心理障碍，没有以心理症状表现出来 将自己的内心矛盾或冲突将自己的内心矛盾或冲突转换为各种躯体症状转换为各种躯体症状，借此摆脱自，借此摆脱自我的困境我的困境o 通过身体痛苦减弱心理痛苦，事实形成恶性循环更痛苦通过身体痛苦减弱心理痛苦，
31、事实形成恶性循环更痛苦o 躯体症状表明个体遇到了难以逾越的心理困难，是内心冲躯体症状表明个体遇到了难以逾越的心理困难，是内心冲突的表达方式突的表达方式o 患者避开心理问题而执着的关注躯体症状患者避开心理问题而执着的关注躯体症状o 躯体症状可以暂时缓解心理冲突，病人的心理问题并没有躯体症状可以暂时缓解心理冲突，病人的心理问题并没有解决，躯体症状会带来新的心理问题解决，躯体症状会带来新的心理问题o 躯体症状作为心理疾患的躯体症状作为心理疾患的隐匿性主诉隐匿性主诉o 躯体症状只是表面，心理问题是内在本质躯体症状只是表面，心理问题是内在本质o 躯体症状无论感觉多么痛苦，躯体症状无论感觉多么痛苦， 本质
32、上是心理问题本质上是心理问题o 心理失衡导致心理失衡导致内分泌和免疫系统紊乱内分泌和免疫系统紊乱诱发患者的躯体症状诱发患者的躯体症状o 心理失衡导致心理失衡导致神经递质紊乱神经递质紊乱，导致其作用的神经元功能紊，导致其作用的神经元功能紊乱，引起躯体的不适乱，引起躯体的不适症状症状出现在出现在腹部腹部问题问题出现在出现在脑肠轴脑肠轴根源在根源在神经递质紊乱神经递质紊乱o 如果只关注、治疗各种躯体症状，暂时部分缓解如果只关注、治疗各种躯体症状，暂时部分缓解-指标指标o 治疗心理疾病（症状给患者带来的痛苦）治疗心理疾病（症状给患者带来的痛苦）+ +帮助患者回归社会帮助患者回归社会-治本治本神神经递质
33、是一种什么物质经递质是一种什么物质呢？呢？o 神经递神经递质是一质是一种在两个神经元之间种在两个神经元之间传递信息传递信息的的物质物质 是是一个神经元与另一个神经元对话的一个神经元与另一个神经元对话的“语语言言” 已已发现的神经递质有发现的神经递质有100100多种多种研研究较深入且作用广泛究较深入且作用广泛的为的为 五五羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）、去甲肾上腺素（）、去甲肾上腺素（NENE）和多巴胺（）和多巴胺（DADA）等）等o 神经元之间神经元之间神经递质缺乏神经递质缺乏，引起神经元之间沟通不畅，就会出现，引起神经元之间沟通不畅，就会出现焦虑抑焦虑抑郁、躯体化症状郁、躯体化症状o
34、出现神经递质异常时，可以出现神经递质异常时，可以补充神经递质调节剂补充神经递质调节剂，使神经递质恢复到正，使神经递质恢复到正常水平，常水平，改善躯体化症状改善躯体化症状（缺钙补钙、缺胰岛素补充胰岛素）（缺钙补钙、缺胰岛素补充胰岛素）五羟色胺五羟色胺 调节睡眠、精神情绪、疼痛，胃肠道运动调节睡眠、精神情绪、疼痛，胃肠道运动去甲肾上腺素去甲肾上腺素 调节精神情绪活动、心血管活动、消化器官运动调节精神情绪活动、心血管活动、消化器官运动多巴胺称为多巴胺称为“快乐小分子快乐小分子” 调节躯体运动，精神情绪活动和心血管功能调节躯体运动，精神情绪活动和心血管功能u 脑干网状结构调节觉醒和睡眠，涉及脑干网状结
35、构调节觉醒和睡眠，涉及 NENE神经元、神经元、AchAch神经元、神经元、5-HT5-HT神经元神经元u 与睡眠有关的脑区是皮层、海马、丘脑、下丘脑及网状系统与睡眠有关的脑区是皮层、海马、丘脑、下丘脑及网状系统睡眠的发生和神经递质睡眠的发生和神经递质常用失眠治疗药物常用失眠治疗药物 苯二氮卓类苯二氮卓类非苯二氮卓类非苯二氮卓类褪黑素受体激动剂抗抗抑郁抑郁药物药物 u艾司唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、黛力新文拉法新度洛西汀雷美尔通阿戈美拉汀特斯美尔通苯二氮卓类和非苯二氮卓类合称为苯二氮卓受体激动剂(BZRAs)中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 2012.
36、 5HT/NE5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理参与中枢神经系统的痛觉管理中中枢神经系统处枢神经系统处理疼痛信息，通理疼痛信息，通 过过下行痛觉通下行痛觉通路控路控制疼痛反应制疼痛反应5-HT5-HT和和NENE是下行抑制通是下行抑制通路的路的主要调主要调控神经递质，控神经递质，是人是人体内源性止痛系体内源性止痛系统的一统的一 部分部分下行通路中下行通路中5-HT5-HT和和NENE活性降活性降低低疼痛疼痛诊治注意事项诊治注意事项 沟通诊断和劝说接受治疗沟通诊断和劝说接受治疗 简单的筛查几个问简单的筛查几个问题-问1 睡眠如何？（睡觉怎么样？）睡眠如何？（睡觉怎么样？）2 2 情绪好吗？（
37、心理麻烦吗？日子过得怎么样？）情绪好吗？（心理麻烦吗？日子过得怎么样？） 了解情绪了解情绪3 3 工作压力大吗？（喜欢你的工作、工作顺利吗？工作压力大吗？（喜欢你的工作、工作顺利吗？/ /学校吗？）学校吗？）（了解应激了解应激）4 4 你认为自己的身体有什么病？（你认为自己的身体有什么病？（了解认知了解认知）5 5 家里人怎么样？（家里人怎么样？（社会支持度？疾病起因社会支持度？疾病起因？）？）6 医学无法解释的患者医学无法解释的患者 明显的躯体症状明显的躯体症状 多种的检查、多次的手术、多位专家多种的检查、多次的手术、多位专家 但没有查出病因但没有查出病因在临床实践中在临床实践中 面对带着各
38、种躯体症状来寻求医疗援助的患者面对带着各种躯体症状来寻求医疗援助的患者 应从多个环节注重应从多个环节注重社会、心理因素社会、心理因素在疾病中的作用在疾病中的作用多维度理解、分析躯体症状，多维度理解、分析躯体症状，寻找症状背后的心理原因寻找症状背后的心理原因与患者与患者“说明白说明白”“”“讲清楚讲清楚” 需要跨越的不是语言，是语言背后的需要跨越的不是语言，是语言背后的认知水平认知水平 以及决定认知的以及决定认知的教育、阶层、信仰、等无数鸿沟教育、阶层、信仰、等无数鸿沟站在对方的境遇上、站在对方的境遇上、设身处地设身处地认清对方的情绪，认知和利益，分认清对方的情绪，认知和利益，分析处理患者问题，
39、也要时刻提醒自己，认知自己析处理患者问题，也要时刻提醒自己，认知自己1.在接诊中根据患者情况在接诊中根据患者情况 可采用可采用一些非语言的方式一些非语言的方式：友善的目光、肯定的点点：友善的目光、肯定的点点 头、柔和的语气、合适的距离、营造互动氛围头、柔和的语气、合适的距离、营造互动氛围2.2.了解患者就诊的原因了解患者就诊的原因 确认患者对疾病的理解以及他她所关心的问题确认患者对疾病的理解以及他她所关心的问题 （您认为是什么原因引起了您的症状？）（您认为是什么原因引起了您的症状？） （对您的状况，您关心或担心什么问题？）（对您的状况，您关心或担心什么问题？）3. .打探患者对症状的理解（疾病
40、模式）打探患者对症状的理解（疾病模式） 随之针对患者的认识对其疾病做出充分的解释随之针对患者的认识对其疾病做出充分的解释 打消其疑虑打消其疑虑（以积极、支持的态度清楚、简洁地告知躯体和实验室检查结果无异常，告知病人他患的是一以积极、支持的态度清楚、简洁地告知躯体和实验室检查结果无异常，告知病人他患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病，可引起严重不适并影响工作和生活种相当常见的无明显器质性病变的疾病，可引起严重不适并影响工作和生活） 4.4.了解患者对疾病治疗的预期值了解患者对疾病治疗的预期值 并作出现实的答复并作出现实的答复 （您觉得我怎样才能帮助您？）（您觉得我怎样才能帮助您？）5.设定
41、前后一致的限制设定前后一致的限制（我认为不论您的疼痛多么严重，就是胃肠功能紊乱，没有使用止痛（我认为不论您的疼痛多么严重，就是胃肠功能紊乱，没有使用止痛药的指征，这类药对身体的危害很大）药的指征，这类药对身体的危害很大）6.6.让患者参与治疗方法的选择让患者参与治疗方法的选择（我给您一些治疗建议，供您选择，（我给您一些治疗建议，供您选择，告知有方法治疗或缓解该疾告知有方法治疗或缓解该疾病，但需病，但需医患密切合作医患密切合作）7.7.提出与患者想法一致的建议提出与患者想法一致的建议（抗抑郁药可以用于治疗抑郁症，但是也可用于抗抑郁药可以用于治疗抑郁症，但是也可用于“减轻减轻”疼痛，而所疼痛，而所
42、用的剂量低于治疗抑郁症的剂量）用的剂量低于治疗抑郁症的剂量）8 适适时应用神经递质调节药时应用神经递质调节药神经递质调控药物治神经递质调控药物治疗的疗的可能机制可能机制神经递质对胃肠运动、分泌和感觉功能的直接调控作用神经递质对胃肠运动、分泌和感觉功能的直接调控作用降低内脏敏感性降低内脏敏感性间接降低胃肠粘膜炎症程度间接降低胃肠粘膜炎症程度改善情绪和精神状态（缓解躯体化表现、消除精神因素病因）改善情绪和精神状态（缓解躯体化表现、消除精神因素病因） 反复频繁发作的各种心理生理障碍反复频繁发作的各种心理生理障碍 应用抗抑郁焦虑、抗精神病等药物应用抗抑郁焦虑、抗精神病等药物 患者的反应患者的反应：商议
43、商议- - 神经精神药物神经精神药物 非精神科非精神科医生的顾虑、困惑医生的顾虑、困惑o 不敢诊断、不了解药物不敢诊断、不了解药物 用什么药？用什么药？如何用药？药物依从差？如何用药？药物依从差？ 心理治疗怎么做？心理治疗怎么做？o 不会沟通不会沟通o 担心药物副作用、担心医患纠纷（治疗的是症状）担心药物副作用、担心医患纠纷（治疗的是症状）o 烦烦 耗时耗时 、耗神、耗神o 内科医生：不是治疗心理疾病的专家，但是心理治疗是治疗内科医生：不是治疗心理疾病的专家，但是心理治疗是治疗各种内科疾病的一部分各种内科疾病的一部分“生病了情绪不好很生病了情绪不好很正常嘛正常嘛”治疗抑郁、焦虑等治疗抑郁、焦虑
44、等心理异常心理异常仍存在障碍仍存在障碍“我只管治疗本科疾病。我只管治疗本科疾病。”“我对抗抑郁我对抗抑郁/ /焦虑等药物有顾虑焦虑等药物有顾虑”“我可不是精神病我可不是精神病” 精神疾病的诊断没有一个精神疾病的诊断没有一个公认的标准公认的标准 主要根据患者的主要根据患者的临床症状临床症状和医生的和医生的临床经验临床经验做出诊断，做出诊断， 可变性和随意性都很大，可变性和随意性都很大，诊断分歧诊断分歧在精神科医生之间是在精神科医生之间是一个司空见惯的现象一个司空见惯的现象建立一个完善的治疗随诊计划建立一个完善的治疗随诊计划 随诊非常重要随诊非常重要-否则，患者会感到被遗忘、被抛弃否则，患者会感到
45、被遗忘、被抛弃 和不被医生重视（困难、不易处理的患者）和不被医生重视（困难、不易处理的患者） 根据随诊获得的信息，根据随诊获得的信息，修正诊断，调整治疗修正诊断，调整治疗随诊是随诊是和患者一起努力和患者一起努力，给予患者持续支持，一起寻找最，给予患者持续支持，一起寻找最好的解决办法（不仅是药物，还有爱心和智慧）好的解决办法（不仅是药物，还有爱心和智慧）心身障碍有综合病因，需要综合治疗生物心理社会多种神经递质神经内分泌等个性特征认知评价行为模式文化习俗经济原因生活节奏药物治疗心理行为管理预防应激心理状况独立能力社会关系生活环境精神寄托躯体躯体o 内科医生希望知道疾病的病因，寻找疾病的证据。大多数
46、器内科医生希望知道疾病的病因，寻找疾病的证据。大多数器质性疾病病因相对有限，如创伤、感染、肿瘤、中毒、自身质性疾病病因相对有限，如创伤、感染、肿瘤、中毒、自身免疫等免疫等o 科学家们一直在探索精神疾病的神经基础，聚焦于生物学、科学家们一直在探索精神疾病的神经基础，聚焦于生物学、遗传学、神经生物学研究，希望能够通过原因诊断疾病而非遗传学、神经生物学研究，希望能够通过原因诊断疾病而非通过症状通过症状 ，这个目标已经被证实难以找到，发现神经递质和这个目标已经被证实难以找到，发现神经递质和神经递质药物已是重要进步神经递质药物已是重要进步o 寻找疾病本质的过程是艰难的，在未找到疾病本质之前，不可忽寻找疾病本质的过程是艰难的，在未找到疾病本质之前，不可忽视对视对关键症状关键症状的处理。有时解决好当下的症状比看好病更重要的处理。有时解决好当下的症状比看好病更重要o 目前，心身医学没有指南、也无共识，目前，心身医学没有指南、也无共识，与此同时，数以万计的与此同时，数以万计的精神心理病人需要治疗。我们不能等待神经生物学研究取得突破精神心理病人需要治疗。我们不能等待神经生物学研究取得突破性进展再去帮助患者，我们可以识别症状、治疗症状性进展再去帮助患者，我们可以识别症状、治疗症状o 心身医学契合时代的需要不断提升处置问题水平心身医学契合时代的需要不断提升处置问题水平谢谢 谢谢 大大 家家
