1、12水、电解质水、电解质代谢紊乱代谢紊乱教学目标教学目标q 掌握水、电解质紊乱的临床表现、治疗原则掌握水、电解质紊乱的临床表现、治疗原则及护理措施。及护理措施。q 熟悉电解质的正常值及其发生紊乱的常见熟悉电解质的正常值及其发生紊乱的常见原因，水、电解质的临床处理原则。原因，水、电解质的临床处理原则。 q 了解正常水、电解质的含量与分布。了解正常水、电解质的含量与分布。一、概一、概 述述体液体液（ body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。体液的组成与分布血血 组织液组织液 大部分位于骨骼肌内大部
2、分位于骨骼肌内 15%浆浆 5% 阳离子阳离子 Na 阳离子阳离子 K Mg 蛋白质蛋白质阴离子阴离子 Cl 细胞内液占体重细胞内液占体重40%40%细胞外液占体重细胞外液占体重20%20%还可以三个间隙分布，第一间隙容纳细胞内液，第二间隙容纳还可以三个间隙分布，第一间隙容纳细胞内液，第二间隙容纳细胞外液，第三间隙存在体内各腔隙中一小部分细胞外细胞外液，第三间隙存在体内各腔隙中一小部分细胞外液，液，占占体重体重 2体液的电解质成分体液的电解质成分 电解质：以离子状态溶于体液中电解质：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。的各种无机盐或有机物。 概念概念水、钠的生理功能水、钠的生理功能水水物
3、质代谢物质代谢调节体温调节体温润滑作用润滑作用构成组织构成组织钠钠维持渗透压维持渗透压维持神经肌维持神经肌 肉的兴奋性肉的兴奋性水平衡饮水10001300食物 700 900 代谢氧化生水 300肾10001500肺 350皮肤 500 肠道 1502500ml2500ml二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）特特点点水钠成比例丧失水钠成比例丧失血清钠血清钠135-150渗透压渗透压290-310失钠大于失水失钠大于失水血
4、清钠血清钠135135渗透压渗透压290 150 150渗透压渗透压310310入入 出量出量渗透压渗透压290290循环血量循环血量病病因因消化液急性丧失消化液急性丧失（肠瘘、呕吐）（肠瘘、呕吐）体液丧失于第体液丧失于第3间隙间隙如：肠梗阻、急性如：肠梗阻、急性腹膜炎、腹膜炎、烧伤烧伤消化液持续丧失消化液持续丧失创面慢性渗液如：创面慢性渗液如：长期胃肠减压、反长期胃肠减压、反复呕吐复呕吐钠补充不足钠补充不足水摄入不足水摄入不足水分丧失过多如：水分丧失过多如：烧伤、大面积创烧伤、大面积创伤、大量出汗、伤、大量出汗、 肾衰竭、补充水肾衰竭、补充水过多过多病病理理生生理理血容量血容量，肾素，肾素-
5、 -血管紧张素血管紧张素- -醛固醛固酮酮，水钠重吸收，水钠重吸收，血容量恢复。，血容量恢复。代偿性代偿性尿尿；循环血量循环血量，肾，肾素素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛固酮固酮，水钠重吸，水钠重吸收收；细胞外液向细胞内细胞外液向细胞内液转移。液转移。刺激口渴中枢，刺激口渴中枢，主动饮水；主动饮水；抗利尿激素抗利尿激素 ，水重吸收水重吸收，尿，尿量量；细胞内液向细胞细胞内液向细胞外液转移。外液转移。稀释性低钠，渗稀释性低钠，渗透压透压；细胞外液向细胞细胞外液向细胞内液转移；内液转移；细胞外液细胞外液，醛，醛固酮固酮，水钠重，水钠重吸收吸收。等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）低渗
6、性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）临临床床表表现现口唇干燥、眼窝凹口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性陷、皮肤弹性; ; 尿少尿少，但无口渴但无口渴；容量不足表现或休容量不足表现或休克表现。克表现。疲乏、无力、头疲乏、无力、头晕，晕，无口渴无口渴；尿少尿少、尿钠减少、尿钠减少或无；或无；容量不足或休克容量不足或休克表现；表现；神经精神症状。神经精神症状。口渴口渴、眼窝凹陷、眼窝凹陷、皮肤弹性皮肤弹性; ;尿尿少少、尿比重、尿比重; ;神经、精神症状。神经、精神症状。神经、精神症状神经、精神症状头痛躁动等。头痛
7、躁动等。（急性）（急性）体重增加、无力、体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流呕吐、嗜睡、流涎等，涎等，无水肿无水肿。（慢性）（慢性）实实验验室室检检查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-无变化无变化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL- CL- 尿比重尿比重血清钠血清钠135 150 150RBC、HB、HCT等渗性缺水等渗性缺水( (急性缺水急性缺水) )低渗性缺水低渗性缺水( (慢性缺水慢性缺水) )高渗性缺水高渗性缺水( (原发性缺水原发性缺水) )水中毒水中毒( (稀释性低钠稀释性低钠) )治治疗疗原原则则消除病因补充等渗液体补充等渗液体 生理盐水生理盐水
8、乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液 复方氯化钠复方氯化钠补充高渗盐液补充高渗盐液 先补（晶体）先补（晶体）血容量，后补血容量，后补（胶体）渗透压（胶体）渗透压补充低渗盐液补充低渗盐液 5%5%葡萄糖葡萄糖 0.45%NS0.45%NS 监测监测Na+Na+限制水限制水补充高渗盐水补充高渗盐水利尿利尿护理程序护理程序 评估评估 计计 诊断诊断 划划 实施实施 评价评价1、年龄：老年人伴有慢性疾病和各类服药史，易诱发水、电解质和酸碱失衡2、体重：若短期内体重迅速增加或减少，提示水纳潴留或丢失3、生活习惯：饮食和液体摄入及运动情况，以助评估体液失衡4、既往史：腹泻、糖尿病、肝肾疾病、心衰、严重感染或瘘5、
9、身体局部：皮肤有无弹性改变，体液不足时皮肤干瘪，体液过多时出现水肿。6、全身：体温过高导致体液和钠丢失，脉搏增快是体液不足，微弱是血容量不足，呼吸困难可能为体液过多致肺水肿，血压下降为体液不足。病人神志淡漠提示缺钠。7、出入水量：入水量包括胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如，饮食、鼻饲和静脉入量。出水量包括呕吐物、汗液、粪便及从呼吸道、各类创面引流和蒸发的液体量。1、体液不足：与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、烧伤有关2、体液过多：与摄入量超过排出量有关3、皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关4、有受伤的危险：与感觉、意识障碍和低血压有关 1、去除病因：采取有效措施或遵医嘱处理原发
10、疾病 2、实施液体疗法： （1）定量：包括生理需要量：正常需水量；已丧失量指制定补液计划前已丢失的体液量，可按脱水程度补充；继续丧失量包括外在性和内在性丢失。 （2）定性：补液的性质取决于水、钠代谢紊乱的类型。高渗性脱水以补充水分为主，低渗性脱水以补充钠盐为主，等渗性脱水以补充等渗盐为主。 （3）定时：应按先快后慢原则，第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。 （4）准确记录液体出入量：记录饮食、饮水量、静脉液体量、大小便、呕吐和引流量，以供医生参考。 3、疗效观察（1）精神状态：乏力、萎靡、烦躁症状的改善（2）脱水症状：口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等恢复程度（3）
11、生命体征：血压、脉搏、呼吸的改善程度（4）辅助检查：尿常规、血常规、血离子、肝功、肾功及中心静脉压的变化趋势。 4、相应治疗护理(1)严格控制水在摄入量，每日限制摄水量700-1000ML（2）对重症水中毒者遵医嘱给高渗溶液和利尿剂（3）对需透析治疗以排除体内过多在水分。 5、维持皮肤和黏膜在完整性（1）加强观察病人在皮肤和黏膜状况（2）预防压疮：加强生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单元整洁，对意识障碍者应协助翻身和定时按摩骨隆突处（3）预防口腔炎症：用漱口液清洁口腔，对严重的口腔炎症者每2小时口腔护理或按医嘱给药物治疗。 6、减少受伤的危险（1）检测血压：以免因低血压造成跌倒受伤（2）建立安全
12、的活动模式：护士与病人制定活动的时间、量及形式，如病人除在床上主动活动外，可由他人协助在床上做被动运动 7、加强安全防护措施：（1）移去环境中危险物品（2）对定向力差及意识障碍者建立床档安全防护 1、病人体液是否恢复平衡，脱水症状和体征有无改善 2、病人体液是否恢复平衡，水中毒的症状和体征有无改善 3、病人皮肤是否完整，有无皮肤破损或压疮的发生。 4、病人有无受伤。 5、健康教育：高温作业者及时补充水分和含盐的饮料。 1、分类：低钾血症和高钾血症高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症依据依据血清钾血清钾 5.5mmol/L血清钾血清钾 1.1mmol/L血清镁血清镁 0.7mmol/L病因病因肾衰，
13、医源性，或出现内脏肾衰，医源性，或出现内脏穿孔仍继续饮食以及应用含穿孔仍继续饮食以及应用含有镁的缓泻药或抗酸药有镁的缓泻药或抗酸药 。胃肠道丢失、肾病胃肠道丢失、肾病 、饥饿、饥饿 药物等。药物等。临床临床表现表现包括肌肉无力、瘫痪、共济包括肌肉无力、瘫痪、共济失调、嗜睡和意识混乱。胃失调、嗜睡和意识混乱。胃肠道症状包括恶心和呕吐。肠道症状包括恶心和呕吐。肌肉震颤、自发性收缩、眼球震颤、手肌肉震颤、自发性收缩、眼球震颤、手足抽搐、精神活动异常。足抽搐、精神活动异常。 心电心电图检图检查查 PR间期和间期和QT间期延长间期延长 QRS波时限延长；波时限延长； P波振波振幅减低；幅减低； T波波峰
14、减低；波波峰减低； 完全性房室阻滞，心脏停完全性房室阻滞，心脏停搏。搏。 QT和和PR间期延长；间期延长； ST段压低；段压低； T波倒置；波倒置； 胸前导联胸前导联P波低平或倒置波低平或倒置 QRS波增宽；波增宽； 尖端扭转性室速；尖端扭转性室速； 难治性心律失常；难治性心律失常； 洋地黄影响。洋地黄影响。 处理处理原则原则停用含镁制剂，静推葡停用含镁制剂，静推葡萄糖酸钙或透析萄糖酸钙或透析 。 轻者口服镁剂，重者静脉输注含硫酸镁轻者口服镁剂，重者静脉输注含硫酸镁制剂的溶液，避免过量过速制剂的溶液，避免过量过速 钙磷正常代谢钙磷正常代谢 钙磷代谢异常钙磷代谢异常钙磷的生理功能钙磷的生理功能钙
15、钙i成骨成骨i凝血凝血i第二信使第二信使i酶活性调节酶活性调节i维持神经肌肉兴奋性维持神经肌肉兴奋性i降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性l成骨成骨l凝血凝血 l参与能量代谢参与能量代谢 l组成生命重要物质组成生命重要物质l参与酸碱平衡的维持参与酸碱平衡的维持l生物大分子活性的调控生物大分子活性的调控磷磷钙磷的生理功能钙磷的生理功能钙磷代谢异常钙磷代谢异常h低钙血症：重症胰腺炎、小肠瘘，症状：手足抽搐低钙血症：重症胰腺炎、小肠瘘，症状：手足抽搐h高钙血症：甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、过量高钙血症：甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、过量服用维生素服用维生素D D、肾上腺功能不全，症状：便秘多尿、肾
16、上腺功能不全，症状：便秘多尿、四肢疼痛、口渴，甚至可危机生命、四肢疼痛、口渴，甚至可危机生命h低磷血症：头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神低磷血症：头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌收缩无力而死亡错乱、昏迷，甚至呼吸肌收缩无力而死亡h高磷血症：临床表现不典型有时仅变现为低钙血症高磷血症：临床表现不典型有时仅变现为低钙血症的一系列症状的一系列症状低钙所致手足抽搐低钙所致手足抽搐36酸碱平衡失调酸碱平衡失调 Disturbances of acid-Base balance and Blood Gas Analysis 教学目标教学目标q 掌握常见酸碱平衡紊乱的判断，并对血气
17、分析结果掌握常见酸碱平衡紊乱的判断，并对血气分析结果进行分析。进行分析。q 熟悉正常酸碱平衡的调节，单纯性酸碱平衡紊乱的熟悉正常酸碱平衡的调节，单纯性酸碱平衡紊乱的常见病因、临床表现、治疗方法。常见病因、临床表现、治疗方法。 q 了解正常酸碱平衡的调节。了解正常酸碱平衡的调节。临床症状与体征临床症状与体征代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒症状症状呼吸深快呼吸深快呼吸浅慢呼吸浅慢胸闷胸闷气促气促头痛头痛呼吸困难呼吸困难呼吸急促呼吸急促体征体征面红面红心率心率BP休克休克意识改变意识改变心律不齐心律不齐谵望谵望嗜睡嗜睡精神错乱精神错乱谵
18、望谵望嗜睡嗜睡BP 头痛头痛精神错乱精神错乱昏迷昏迷室颤室颤眩晕眩晕手足手足口周麻木口周麻木肌震颤等肌震颤等心率加快心率加快实验实验检查检查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCOPaCO2 2pHPaCOPaCO2 2代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒处处理理原原则则治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因改善通气改善通气治疗病因治疗病因HCO3-105%NaHCO3宁酸勿碱宁酸勿碱纠正低氯纠正低氯纠正低钾纠正低钾CO2重吸入法重吸入法注意低钙注意低钙注意低钾注意低钾稀盐酸稀盐酸盐酸精氨酸盐酸精氨酸护理评估护理评估:病史病
19、史:腹泻、肠梗阻、高热、严重感染、休克，有无过量应腹泻、肠梗阻、高热、严重感染、休克，有无过量应用利尿剂和钾代谢紊乱。护理体检：有无呼吸频率异常，呼气有无用利尿剂和钾代谢紊乱。护理体检：有无呼吸频率异常，呼气有无烂苹果味，有无心率异常，有无手足抽搐、麻木、疼痛和键反射亢烂苹果味，有无心率异常，有无手足抽搐、麻木、疼痛和键反射亢进。实验室检查：血气分析、血离子。进。实验室检查：血气分析、血离子。护理诊断护理诊断 低效性呼吸型态：与呼吸困难，高热、颅脑疾病有关低效性呼吸型态：与呼吸困难，高热、颅脑疾病有关 意识障碍：与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑组织代谢活动有关意识障碍：与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑
20、组织代谢活动有关 潜在并发症潜在并发症:休克、高血钾、低血钾休克、高血钾、低血钾 生命体征：呼吸、血氧变化生命体征：呼吸、血氧变化 病情观察：呼吸频率、深度病情观察：呼吸频率、深度 体位护理：半坐卧位体位护理：半坐卧位 维持呼吸道通畅：排痰，必要时雾化吸入，呼吸机治疗维持呼吸道通畅：排痰，必要时雾化吸入，呼吸机治疗 防止并发症：应用碳酸氢钠纠酸时过量可致碱中毒，长期防止并发症：应用碳酸氢钠纠酸时过量可致碱中毒，长期吸氧时可出现碱中毒，表现为肌抽搐、呼吸深快、头晕、吸氧时可出现碱中毒，表现为肌抽搐、呼吸深快、头晕、意识改变。慢阻肺病人可意识改变。慢阻肺病人可CO2麻痹，表现为呼吸困难、头麻痹，表现为呼吸困难、头晕甚至昏迷。酸中毒未及时纠正时会导致高钾血症，表现晕甚至昏迷。酸中毒未及时纠正时会导致高钾血症，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫，严重出现心跳为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫，严重出现心跳骤停。骤停。 1、病人有无恢复正常气体交换 2、病人神志、定向力和认知力是否恢复正常 3、病人有无出现休克、高血钾和低血钾等并发症。 4、健康教育：（1）重视易致酸碱代谢失调的原发病和诱因的治疗（2）发生呕吐、腹泻、高热者应及时就诊。45
