1、经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用 赵晓琴 MD北京阜外心血管病医院，麻醉科E-mail: 大陆心血管手术围术期循环监测 心电图 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、 心排血量等）大陆外的心血管手术围术期循环监测 心电图 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、 心排血量等） TEE（25年历史）TEE正在成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具TEE在心血管术中的应用 明确和纠正术前诊断 手术及治疗方案选择 判断手术效果 有创监测的放置和定位 指导杂交技术手术(如ASD封堵) TEE在心血管术中的作用 诊断心肌缺血 预测心肌存活率 诊断血
2、液动力学不稳定的原因 诊断瓣膜病变和其它心脏结构改变 围手术期运用TEE指针术中I类适应症：1. 术中急性、持续性、威胁生命的血液动力学扰血液动力学扰乱乱而心室功能不明确且治疗无效。ICU I类适应症：1. 血液动力学不稳定血液动力学不稳定患者。 在ICU，38%病人使用PAC，这些病人中使 用TEE后63%病人的治疗发生了改变。 Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:152-158TEE诊断血液动力学不稳定原因血液动力学不稳定的因素 前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常 心肌缺血 心脏瓣膜异常 左室流出道梗阻 心脏结构改变 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口
3、心包积液与填塞 肺栓塞与其它栓塞源 估计前负荷 实时观察各心腔大小，测定LVEDA 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法 Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87 测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应 （SV 和CO增高） Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355 Swenson J, Anesth Analg 1996;83:1149-1153PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小 Thys DM, Anesthesiology 1
4、987; 67:630-634CVP和PCWP与各自的心室容量或LV SV无关 Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应 Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008评估心脏整体收缩功能EF，FS，FAC ，SV，CO，Descent of base ( 0.8cm ) 实时肉眼评估左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确 Rich S, Am Heart J 1982;104:603-604 LVEF = FAC 100 与核素
5、血管造影及闪烁显像的EF 密切相关 Chements FM, Br J Anarsth 1990; 64;331-336 Urbnowicz JH, Anesth 1990; 72:607-612 LVEF = 8.2 （average peak mitral annular velocity）+ 3% FS = (LVED LVES) / LVED FAC =(LVEDA LVESA) / LVEDA SV = CSA TVI； CO = SV HR评估心室舒张功能左室充盈 多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E与A波。 ( IVRT，DT）。受前负荷影响 组织多普勒（TDI）分析二尖瓣环流速
6、：E与A波 区别三种舒张功能损害形式：舒张损害型，限制充盈型与假性正常型图 LV充盈压 = E/E + 4 彩色 M-mode 跨二尖瓣传播流速(Vp)评价左室舒张功能（图）: 三种形式的舒张功能损害， Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。 LVEDP = DBP - 4(VAI end) 评估心室舒张功能左房充盈 评价左房充盈：肺静脉血流的D、S和A波。 计算左房压：LAP=SBP4(VMR) TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法 Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18 评估局部
7、心功能 左室局部心功能： 将左室分16个段面 按5分制评估局部心肌收缩功能 诊断心肌缺血 心肌缺血时，局部室壁运动异常（RWMA）比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。50例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅6例ECG出现缺血改变，且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗，这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。 Smith JS, Circulation 1985; 72:1015-102198例CABG病人TEE诊断14例心肌缺血，其中10例ECG出现缺血改变，而PCWP增高3mm Hg提示心肌缺血的敏感性仅33%，阳性预测率只有16%。 Van Daele M
8、E, Circulation 1990; 81:865-871诊断心肌缺血 心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗，同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。 了解后负荷 SVR= (MAP-CVP)/CO)80 PASP=4(VTR) + CVP PADP=4(V late PI) +CVP PAPmean=4(V early PI) +CVP 心房粘液瘤阻塞瓣膜口 麻醉诱导期间和诱导后导致血压下降的主要原因 TEE是术中唯一的诊断手段左室流出道梗阻 高血压可导致左室肥厚，室间隔增厚可导致LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并
9、导致MI，血压明显下降，此时禁止使用增加心肌收缩力的药物，以防BP进一步减小及病情恶化。 TEE是术中唯一诊断工具，它对正确处理病人起到决定性作用。心脏结构改变 先心病畸形矫正不满意（右室流出道疏通不满意) VSD修补导致主动脉瓣损害，出现AI LVOT梗阻手术，过度切除室间隔，导致VSD LVOT梗阻手术SAM征未消除 MVP后出现SAM征肺栓塞和气栓等 冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一，尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况 肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。 TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。 Kl
10、ine JA, Ann Emerg Med 2000; 35:18-180 The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 260:2753-2759心脏瓣膜异常 卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的常见瓣膜原因 由于呼吸机和引流管的影响，胸前超声诊断受限，TEE成为最好的诊断方法，尤其伴有左心耳血栓时。心包填塞术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一TEE明确诊断主动脉夹层 是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见原因之一 TEE是紧急诊断主动脉夹层的手段并发症 很少 严重吞咽痛 气管插管异位 上消化道出血 牙损伤 食道穿孔 TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用，使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案的选择总结TEE 无创监测方法、安全、放入快速 能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息 得到PAC无法了解的其它信息 更全面地评估血液动力学 评估心脏结构
