1、肺癌规范化治疗及进展肺癌规范化治疗及进展开封市中医院肿瘤科开封市中医院肿瘤科王王 强强2012.12.52012.12.5q原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 简称肺癌（简称肺癌（lung cancerlung cancer），肿瘤细胞起源），肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。q随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药物的出现，规范有序的的诊断、分期以及根物的出现，规范有序的的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率有所延长。存率有所延长。然而，要想大幅度的延长生然而
2、，要想大幅度的延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。一、概述：一、概述： 发病率和死亡率居全球首位。发病率和死亡率居全球首位。 我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的已超过癌症死因的20%20%。男性多。男性多。 预计预计20252025年我国有可能成为世界第一肺年我国有可能成为世界第一肺癌大国。癌大国。 肺癌组织学类型在男女性别中的变化显肺癌组织学类型在男女性别中的变化显著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加
3、），腺癌的发病率在女性中继续增长加），腺癌的发病率在女性中继续增长3三、病因及发病机制三、病因及发病机制 1.1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。 2.2.职业致癌因子：石棉等。职业致癌因子：石棉等。 3.3.空气污染：大小环境污染。空气污染：大小环境污染。 4.4.电离辐射：电离辐射：射线、射线、X X射线等。射线等。 5.5.饮食与营养：饮食与营养：胡罗卜素缺乏等。胡罗卜素缺乏等。 6.6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。 7.7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转遗传和基因改变：上述外因诱发
4、细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。化和不可逆的基因改变。4 吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。要因素。吸烟人的心肺改变吸烟人的心肺改变病因和发病机制主动主动吸烟吸烟被动被动 性别性别 烟量、年限、开始年龄烟量、年限、开始年龄 戒烟时间戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前岁以前关系密切关系密切 四、病理及临床分类四、病理及临床分类 （一）按解剖部位分类一）按解剖部位分类1 1、中央型、中央型：发生在段支气管至主：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型，约占支气管的肺癌称为中央型，约占3/43/4。以鳞癌和小细胞肺癌多见。以鳞癌和小细胞
5、肺癌多见。 特点：特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性肺炎不张及阻塞性肺炎, ,固定性哮鸣等固定性哮鸣等. .纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高率高。82 2、周围型、周围型：发生在段支气管以：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，下的肺癌称为周围型肺癌，约占约占1/41/4。 腺癌多见。腺癌多见。 特点：特点：易波及胸膜出现胸膜易波及胸膜出现胸膜腔积液，纤镜检查及痰脱落腔积液，纤镜检查及痰脱落细胞检查阳性率低。以腺癌细胞检查阳性率低。以腺癌多见。多见。910 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC)NSCLC)：鳞癌，腺癌鳞癌，腺
6、癌，大细胞癌，大细胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。 小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC)SCLC)：燕麦细胞型，中间细胞型，：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。复合燕麦细胞型。111 1、鳞癌、鳞癌：（1 1）是肺癌中最常见的一类，发病率）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占最高，约占40405050，近年来其发病率逐渐下降，近年来其发病率逐渐下降至至20-30%20-30%，并低于腺癌发病率；（，并低于腺癌发病率；（2 2）老年男性）老年男性多见，发病年龄多在多见，发病年龄多在5050岁以上；（岁以上；（3 3）与吸烟关
7、）与吸烟关系密切；（系密切；（4 4）中央型多见；（）中央型多见；（5 5）癌肿倾向于管）癌肿倾向于管腔内生长，易造成腔内阻塞；（腔内生长，易造成腔内阻塞；（6 6）鳞癌具有坏）鳞癌具有坏死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；（7 7）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机会多，会多，5 5年生存率高；（年生存率高；（8 8）对放疗和化疗效果较）对放疗和化疗效果较差。差。12 2 2、腺癌、腺癌：（1 1）发病率较高，约占）发病率较高，约占2020，近年来，近年来其发病率逐渐下降至上升至其发病率逐渐下降至上升至50%
8、50%左右，并高于鳞癌发左右，并高于鳞癌发病率；（病率；（2 2）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（3 3）与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（4 4）腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，近近9090发生在肺的周边；（发生在肺的周边；（5 5）生长倾向是管外生长，）生长倾向是管外生长，易侵犯胸膜；（易侵犯胸膜；（6 6）腺癌血管丰富，故局部浸润和血）腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移早；（行转移早；（7 7）对化疗、放疗效果差。）对化疗、放疗效果差。13 细支气管
9、肺泡癌：细支气管肺泡癌：腺癌的一个亚型，发腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，发病率较低，约占病年龄较年轻，发病率较低，约占2 25 5，其，其组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有人认为来源于人认为来源于IIII型肺泡细胞。主要分为型肺泡细胞。主要分为结节型结节型与弥漫型与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性小结节或大片炎症样浸润。漫性小结节或大片炎症样浸润。1415 3 3、大细胞未分化癌：、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程边缘的支气管，可为中心型或周
10、围型，恶性程度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。16 4 4、小细胞肺癌：、小细胞肺癌：（1 1）该类肿瘤发病率较高，）该类肿瘤发病率较高，发病率约占发病率约占2020（2 2）发病年龄较年轻，多在）发病年龄较年轻，多在4040岁左右（岁左右（3 3）与吸烟关系密切（）与吸烟关系密切（4 4）多发生在）多发生在肺门附近的大气道（肺门附近的大气道（5 5）肿瘤生长方式多向黏）肿瘤生长方式多向黏膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成包块（包块（6 6）生长块，恶性程度高，转移早（）生长块，恶性程度高，转移早（7
11、7）手术切除机率小手术切除机率小,5,5年生存率低（年生存率低（8 8）对放疗化）对放疗化疗都很敏感（疗都很敏感（9 9）燕麦细胞癌易出现类癌综合）燕麦细胞癌易出现类癌综合征。征。17五、临床表现五、临床表现 （一）由原发肿瘤引起的症状（一）由原发肿瘤引起的症状 1.1.咳嗽咳嗽 2.2.咯血咯血 3.3.喘鸣喘鸣 4.4.胸闷气促胸闷气促 5.5.体重下降体重下降 6.6.发热发热18（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1.1.胸痛胸痛 2.2.胸水胸水 3.3.咽下困难咽下困难 4.4.声音嘶哑声音嘶哑 5.5.上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症 6.H
12、orner6.Horner综合症综合症19（三）由肿瘤远处转移引起的症状三）由肿瘤远处转移引起的症状 1.1.转移到脑转移到脑 2.2.转移到腹部转移到腹部 3.3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆 4.4.转移到淋巴结转移到淋巴结20（四）肺外表现四）肺外表现（副癌综合症，（副癌综合症，paraneoplasticparaneoplastic syndrome syndrome） 非肿瘤转移，浸润所致肺外表现非肿瘤转移，浸润所致肺外表现： 1.1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。 2.2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺
13、皮质内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质 激素样物、激素样物、ADHADH。 3.3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周 围神经病变、重症肌无力、肌病。围神经病变、重症肌无力、肌病。 21 4.4.类癌综合症：类癌综合症：燕麦细胞癌多见。燕麦细胞癌多见。分泌分泌5-HT5-HT、缓激、缓激肽、儿茶酚胺肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。泻、心动过速、喘息等。 5.5.高钙血症：高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺素相关蛋白所致素相关蛋白所
14、致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。轻等。 5.5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。 这些肺外表现可发生在肺部表现之前。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。22 六、辅助检查六、辅助检查（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。 23反S征24外围型肺癌：空洞25262728（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CTCT（三）单光子发射计算机断层显像（三）单光子发射计算机断层显像（SPECTSPECT）：肿瘤定位、定性和骨）：肿瘤定位、定性和骨转
15、移的诊断转移的诊断（四）正电子发射计算机体层显像（四）正电子发射计算机体层显像（PETPET）：用于肺癌及淋巴结转移）：用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断、骨转移的诊断均优于的定性诊断、骨转移的诊断均优于SPECTSPECT（五）痰细胞学检查（五）痰细胞学检查（六）支气管镜检查（六）支气管镜检查（七）针吸细胞学检查，经皮肺穿刺（七）针吸细胞学检查，经皮肺穿刺（八）纵隔镜检查（八）纵隔镜检查（九）开胸肺活检（九）开胸肺活检（十）肿瘤标志物检查（十）肿瘤标志物检查 29PET-CT王，男，67岁。右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化 支气管镜阴性。 CT：右肺下叶团块状软组织影，呈分叶状边缘不整。FDG
16、：右下肺3.22.1cm异常放射性浓集病灶，L/B=4.1/1；余部未见异常，诊断为恶性病变。手术及病理结果：支气管肺泡癌，肺门淋巴结转移（2/2）30详细的分期是治疗的第一步详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程正确的分期贯穿于疾病的全程 临床分期临床分期 肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌T Tx，N0，M00T Tis，N0，M0IAT T1a,b，N0，M0IBT T2a，N0，M0IIAT T1a,b，N1，M0T T2a，N1，M0T T2b，N0，M0IIBT T2，N1，
17、M0T T3，N0，M0分期TNMIIIAT T1，N2，M0T T2，N2，M0T T3，N1，M0T T3，N2，M0T T4，N0，M0T T4，N1，M0IIIBT T4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T T，任何N N，M1a,bStage 0 Stage IAStage IIBStage IVLymph nodesMetastasis to distant organs Stage IIIBInvasion of chest wallContralateral lymph nodeMain bronchus39From upper lobeFrom middle lobeFr
18、om lower lobeFirstSubsequent40NSCLCNSCLC局部和远处转移情况局部和远处转移情况BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone41 八、诊断八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。争取早期诊断，早期治疗。 （一）（一）医务人员医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现对肺癌早期征象提高警惕，下列表现 应高度怀疑：应高度怀疑： 1.1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 23 3周，治疗无周，治疗无 效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性
19、质改变者。 2.2.持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释 者。者。3.3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。43 4. 4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史，抗炎效果不好者。异物吸入史，抗炎效果不好者。5.5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 6.X6.X线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。7.7.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大
20、者。8.8.原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。化者。9.9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者者。 （二）普及防癌知识宣传，（二）普及防癌知识宣传，4040岁以上长期重度岁以上长期重度 吸烟或危险因素接触者应年检。吸烟或危险因素接触者应年检。 （三）发展新的早期诊断方法。（三）发展新的早期诊断方法。45九、鉴别诊断九、鉴别诊断 46 手术治疗手术治疗首选首选OperationOperation 放疗治疗放疗治疗 radiotherapyradiotherapy 药物治疗药物治疗 chem
21、otherapychemotherapy 免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapy 基因治疗基因治疗 gene therapygene therapy47非小细胞肺癌治疗方案非小细胞肺癌治疗方案期期别别 IA IA IB IB II II IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB 治治疗疗方方案案 手手术术 手术手术+ +辅助辅助化疗化疗 手术手术+ +辅助辅助化疗化疗 镜下镜下N2N2手术手术+ +辅助辅助化疗化疗 可手术可手术新辅助新辅助化疗化疗+ +手术手术+ +辅助化辅助化疗疗 不可手术不可手术化放疗化放疗加加巩固化疗
22、巩固化疗争取手术争取手术辅助化疗辅助化疗化放疗化放疗加巩固加巩固化疗化疗 化疗为化疗为主主生物靶生物靶点治疗点治疗 80%80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率目前我国手术切除率85%85%97% 97% 术后术后3030天死亡天死亡率率 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 晚期患者晚期患者 骨转移剧痛骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状姑息放疗减轻症状53 恶病质者恶病质者 高度肺气肿高度肺气肿 全身或胸膜全身或胸膜 肺广泛转移肺广泛转移 病变范围广泛病变范围广泛 癌性空洞或巨大肿瘤癌性
23、空洞或巨大肿瘤55 化疗化疗 Chemotherapy Chemotherapy 中医中药中医中药 Traditional medicine Traditional medicine56 小细胞癌疗效好小细胞癌疗效好 单纯：缓解症状单纯：缓解症状 综合手术、放疗新辅助化疗综合手术、放疗新辅助化疗 防止肿瘤复发提高治愈率防止肿瘤复发提高治愈率57 肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、巩固化疗和增敏的化疗。巩固化疗和增敏的化疗。 肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含肺癌的
24、化疗近年来发展相当迅速，特别是以含铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变了以往肺癌化疗无可奈何的局面。了以往肺癌化疗无可奈何的局面。 肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗和非小细胞肺癌的化疗二类。和非小细胞肺癌的化疗二类。 58 特点：特点：对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治愈的疾病愈的疾病 标准化疗方案：标准化疗方案： EPEP方案（鬼臼乙叉甙方案（鬼臼乙叉甙VP-16VP-16，顺铂，顺铂DDPDDP） IPIP方案（伊立替康方案（伊立替康IriotecanIri
25、otecan，顺铂，顺铂DDPDDP）59 特点：特点：对化疗的敏感性不高对化疗的敏感性不高 对化疗的共识：对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗辅助化疗，晚期宜用姑息化疗 化疗方案及周期：化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方含铂类的第三代化疗药物的两药方案为标准方案，化疗周期为案为标准方案，化疗周期为4-64-6周期，首个化疗方案周期，首个化疗方案治疗失败后（治疗失败后（6 6个月）可考虑采用二、三线方案药个月）可考虑采用二、三线方案药物化疗。物化疗。目前认为以目前认为以4 4周期的化疗较合适，一般不超周期的化疗较合
26、适，一般不超6 6个周期个周期既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量60 第三代化疗新药：第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低联合，且毒副作用较低 治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：紫杉醇治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：紫杉醇（PaclitaxelPaclitaxel）、诺维本（）、诺维本（VinorelbineVinorelbine）、
27、吉）、吉西他滨（西他滨（GemcitabineGemcitabine）、伊立替康）、伊立替康（IrinotecanIrinotecan）、多西他赛（）、多西他赛（DocetaxelDocetaxel）63化疗原则化疗原则1组织学或细胞学诊断组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行用经验的医生指导下进行机体状况（机体状况（KPSKPS或或ECOGECOG评分）和器官功能状况评分）和器官功能状况制定。凡制定。凡KPSKPS评分评分6060% %或或ECOGECOG2 2分化疗宜分化疗宜慎用慎用强调根据体表
28、面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和除率、体重和AUCAUC计算计算21-2821-28天为天为1 1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用应用2 2周期后行疗效评定周期后行疗效评定1 1次次 在病情为在病情为SDSD以上时不宜随意改变化疗方案，除非以上时不宜随意改变化疗方案，除非1 1周期后出现病变周期后出现病变进展；或毒副反应达到进展；或毒副反应达到/级，并持续一周以上时或病人不能耐级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案受才考虑改变方案必须有化疗前
29、必须有化疗前4 4周内影像学检查结果，及全面检查结果周内影像学检查结果，及全面检查结果化疗原则化疗原则2化疗原则化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：器官功能水平必须符合下列要求： 通常患者外周血中性粒细胞绝对计数通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC) 1.5 (ANC) 1.5 109/L 109/L，血小板血小板 100 100 109/L 109/L，血红蛋白，血红蛋白 9 9 g/dLg/dL. .当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/ /和用细胞集落刺激因子和用细胞集落刺激因子支持支持肝脏：肝脏： 胆红素胆红素 1.51.5倍正常值上
30、限倍正常值上限, , 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 (A(AP), P), 天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（ASTAST）和丙氨酸转氨酶）和丙氨酸转氨酶(ALT) (ALT) 3.0 3.0 倍正常值上限倍正常值上限( (如果有肝转移时允许如果有肝转移时允许A AP, AST, ALT 5P, AST, ALT 5倍正常倍正常值上限值上限) ) 有乙肝病史者，需查有乙肝病史者，需查HBVHBVDNADNA复制情况！复制情况！肾脏：计算肌酐清除率肾脏：计算肌酐清除率 45 45 mLmL/min /min 以下情况应该引起重视以下情况应该引起重视n 化疗前的化疗前的6 6周内体重明显减轻（周内体重明显减
31、轻（ 1010体重）体重）n 应该脑应该脑CT CT 或或MRIMRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。 n 进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或腹水或 胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。n 活动性感染尚未控制活动性感染尚未控制n 慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期化疗原则化疗原则4化疗原则化疗原则5了解合并用药情况了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗如：在使用培
32、美曲塞治疗2 2天前、当天和天前、当天和2 2天后无法中断阿司匹林或其他非天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药甾体类消炎药( (NSAIDsNSAIDs) )治疗的患者，不能用药。治疗的患者，不能用药。 服用长效服用长效NSAID ( NSAID ( 包括包括Cox-2 Cox-2 抑制剂抑制剂) )或水杨酸盐或水杨酸盐( (如萘普生，吡罗如萘普生，吡罗昔康，昔康，diflusinaldiflusinal, , 萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔) ) ，在培美曲塞治，在培美曲塞治疗前疗前5 5天，当天和后天，当天和后2 2天不能中断口服这些药物。天不能中断口服这些药
33、物。化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前签署知情同意书化疗前签署知情同意书示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量 血小板血小板 （ 109/L109/L） 最最低点低点 中性粒细胞绝对计数（中性粒细胞绝对计数（ 109/L109/L） 最低点最低点先前剂量的百先前剂量的百分比分比 25 25 和和 0.5 0.5 100%100% 25 25 和和 0.5 0.5 并持续并持续 7 7 天，且无天，且无发热发热 100%100% 25 25 和和 0.577天，或伴发热天，或伴发热 75%75% 25 25 和和 0.5
34、0.5 75%75% 25 25 和和 0.50.5持续持续77天，且无发热天，且无发热 75%75% 25 25 和和 0.577天，或伴发热天，或伴发热 50% 50% 化疗原则化疗原则6 两次剂量降低之后再次出现度或度毒两次剂量降低之后再次出现度或度毒性反应终止用药性反应终止用药高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率关的死亡率和致残率化疗原则化疗原则7 改善症状改善症状 提高机体免疫力提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞杀灭肿瘤细胞 延长生命延长生命71中医认识 肺癌肺癌中医病名：肺积、息贲、咳嗽、喘息、中医病名：肺积、息贲、咳嗽、喘息、胸
35、 痛 、 劳 咳 、 痰 饮 等 病 证 的 范 畴 。胸 痛 、 劳 咳 、 痰 饮 等 病 证 的 范 畴 。 病因病机：病因病机：是是由于正气内虚，邪毒外侵，痰由于正气内虚，邪毒外侵，痰浊内聚，气滞血瘀浊内聚，气滞血瘀, ,阻结于肺，肺失肃降所致，阻结于肺，肺失肃降所致，以咳嗽、咯血、胸痛发热、气急为主要临床以咳嗽、咯血、胸痛发热、气急为主要临床表现。表现。源流源流在祖国医学文献中，在祖国医学文献中， 虽无肺癌的病名，但类似肺虽无肺癌的病名，但类似肺癌症状的记载却有不少。癌症状的记载却有不少。 素问咳论：肺咳之状，咳而喘息，素问咳论：肺咳之状，咳而喘息， 甚至唾甚至唾血血.而面浮气逆。而
36、面浮气逆。 难 经 论 五 脏 积 病 肺 之 积 名 曰 息 贲 。 难 经 论 五 脏 积 病 肺 之 积 名 曰 息 贲 。 .久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅 金元、李东垣治疗肺积的息贲丸。金元、李东垣治疗肺积的息贲丸。明代张景岳说：明代张景岳说：“劳嗽、声哑、声不能出或喘劳嗽、声哑、声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死息气促者，此肺脏败也，必死”清沈金熬杂病源流犀烛邪积胸中，塞气道清沈金熬杂病源流犀烛邪积胸中，塞气道， 气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏， 邪既胜，正不得而制之，遂结成形有块。邪既胜，
37、正不得而制之，遂结成形有块。 中医治疗肺癌的领域 围围手术期治疗手术期治疗 配合放化疗治疗过程配合放化疗治疗过程 防术后复发及转移防术后复发及转移 中晚期肺癌的治疗中晚期肺癌的治疗围手术期的中医治疗手手术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病例可以根治。由于肿瘤手术切除范围较大，例可以根治。由于肿瘤手术切除范围较大，给患者带来各种损伤和并发症，同时手术的给患者带来各种损伤和并发症，同时手术的彻底性也存在问题，因此仍需综合治疗以提彻底性也存在问题，因此仍需综合治疗以提高疗效。肺癌患者手术后的中医药治疗，是高疗效。肺癌患者手术后的中医药治疗，是目前最常用的综合措施之
38、一。目前最常用的综合措施之一。围手术期中医治疗手手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气阴两伤；或脾胃不和或营卫失调。临床实践证明，阴两伤；或脾胃不和或营卫失调。临床实践证明，患者手术后积极配合中医药治疗，可加速术后康复，患者手术后积极配合中医药治疗，可加速术后康复，预防复发，并尽快地为及时放、化疗创造条件。一预防复发，并尽快地为及时放、化疗创造条件。一般而言，肺癌术后患者，在可进食后即可服用中药。般而言，肺癌术后患者，在可进食后即可服用中药。配合放射治疗放放疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作用及后遗
39、症。在放疗期间同时应一系列副作用及后遗症。在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，取得更好的疗效。的，取得更好的疗效。防治放疗的毒副反应和后遗症中中医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气，治医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气，治疗应以养阴益气、清热润肺、凉补气血为主。疗应以养阴益气、清热润肺、凉补气血为主。放射性肺炎急急性放射性肺炎大多发生在剂量性放射性肺炎大多发生在剂量40Gy40Gy以上。以上。症状：咳嗽、胸痛、气短、发热，严重时出现呼吸困症状：咳嗽、胸痛、气短、发热，严重时出现呼吸困难。难。治则：清热养阴润肺活血治则：清热养阴润肺活血方药：
40、沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔梗、丹参腥草、北杏、桔梗、丹参加减：出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、加减：出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、阿胶（烊服）。阿胶（烊服）。配合化学治疗化化疗也是治疗肺癌的主要方法之一，因其毒性较大，疗也是治疗肺癌的主要方法之一，因其毒性较大，往往引起诸多毒副反应及合并症、后遗症。中医药往往引起诸多毒副反应及合并症、后遗症。中医药能扶正培本，对化疗减毒增效。化疗后，继续应用能扶正培本，对化疗减毒增效。化疗后，继续应用中医药治疗，攻补兼施，能使虚弱的机体尽快恢复，中医药治疗，攻补兼施，能
41、使虚弱的机体尽快恢复，防止或推迟复发和转移。因此，中医与化疗相结合防止或推迟复发和转移。因此，中医与化疗相结合的治疗方法，是肺癌综合治疗中最常用的方法之一。的治疗方法，是肺癌综合治疗中最常用的方法之一。防治化疗毒副反应和后遗症中中医认为，化疗主要损伤气血，使肝肾亏损，医认为，化疗主要损伤气血，使肝肾亏损，脾胃失调，累及骨髓。因此，治疗当以补益脾胃失调，累及骨髓。因此，治疗当以补益气血、健脾和胃、滋补肝肾为主。气血、健脾和胃、滋补肝肾为主。全身反应症症状：神疲乏力，气短，头晕，食欲不振，状：神疲乏力，气短，头晕，食欲不振，便溏，舌淡白，苔薄白，脉沉细。便溏，舌淡白，苔薄白，脉沉细。治则：补益气血
42、为主治则：补益气血为主方药：党参、白术、云苓、熟地、鸡血藤、骨方药：党参、白术、云苓、熟地、鸡血藤、骨碎补、阿胶、生黄芪、大枣。碎补、阿胶、生黄芪、大枣。加减：汗多，可酌加防风、浮小麦、糯稻根、加减：汗多，可酌加防风、浮小麦、糯稻根、五味子。五味子。消化道反应症症状：恶心呕吐，呃逆嗳气，纳呆，腹胀，大便稀状：恶心呕吐，呃逆嗳气，纳呆，腹胀，大便稀溏或便秘，舌苔白腻，脉细滑。溏或便秘，舌苔白腻，脉细滑。治则：健脾和胃，理气降逆治则：健脾和胃，理气降逆方药：香砂六君子汤加减方药：香砂六君子汤加减 党参、白术、云苓、佛手、木香、砂仁、法夏、党参、白术、云苓、佛手、木香、砂仁、法夏、陈皮、大枣。陈皮、
43、大枣。加减：便溏者，酌加淮山、麦芽、鸡内金、神曲；便加减：便溏者，酌加淮山、麦芽、鸡内金、神曲；便秘者，体壮加大黄、枳实；体虚加火麻仁、肉苁蓉、秘者，体壮加大黄、枳实；体虚加火麻仁、肉苁蓉、玄参；腹胀者，加香附、青皮、陈皮；腹痛者，加玄参；腹胀者，加香附、青皮、陈皮；腹痛者，加延胡索、川楝子。延胡索、川楝子。骨髓抑制症症状：外周血象下降并伴全身症状，如面色恍白，状：外周血象下降并伴全身症状，如面色恍白，头晕失眠，气短心悸，舌淡红或淡白，脉细弱无力。头晕失眠，气短心悸，舌淡红或淡白，脉细弱无力。治则：健脾补肾，益气养血治则：健脾补肾，益气养血方药：党参、白术、云苓、黄芪、阿胶、熟地、黄精、方药：
44、党参、白术、云苓、黄芪、阿胶、熟地、黄精、大枣、女贞子、骨碎补、鸡血藤、枸杞子。大枣、女贞子、骨碎补、鸡血藤、枸杞子。加减：畏寒肢冷者，酌加附片、干姜；腰酸耳鸣者，加减：畏寒肢冷者，酌加附片、干姜；腰酸耳鸣者，酌加杜仲、仙灵脾、补骨脂、石菖蒲。酌加杜仲、仙灵脾、补骨脂、石菖蒲。脱发症症状：许多化疗药可引起头发脱落，停药后脱发仍状：许多化疗药可引起头发脱落，停药后脱发仍会继续。会继续。治则：补肾养血，活血生发治则：补肾养血，活血生发方药：丹皮、赤芍、紫河车、何首乌、鹿角胶、阿胶、方药：丹皮、赤芍、紫河车、何首乌、鹿角胶、阿胶、杞子、女贞子、黄精、仙灵脾、当归、鸡血藤。杞子、女贞子、黄精、仙灵脾、
45、当归、鸡血藤。防止复发转移放放化疗化疗2 23 3个月后，视患者体质恢复及肿瘤情况，个月后，视患者体质恢复及肿瘤情况，在辨证施治基础上，选用扶正培本、散结抗癌中药在辨证施治基础上，选用扶正培本、散结抗癌中药加强抗癌之功，防止复发和转移。可选用四君子汤加强抗癌之功，防止复发和转移。可选用四君子汤或六君子汤加贝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、或六君子汤加贝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。白花蛇舌草、蚤休等。单独中医药治疗 不适合手术、放化疗者；不适合手术、放化疗者； 丧失手术、放化疗机会者；丧失手术、放化疗机会者； 不愿意手术、放化疗者；不愿意手术、放化疗者；中医辨证施治 、气血瘀
46、滞、气血瘀滞 症状：症状： 剌激性干咳，胸闷气憋，胸痛有剌激性干咳，胸闷气憋，胸痛有 定定处，处， 如锥如剌，或痰血暗红，口唇紫暗，舌如锥如剌，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉弦细。质暗或有瘀斑，苔薄，脉弦细。 治法：活血散瘀，行气化滞治法：活血散瘀，行气化滞 方药：桃红四物汤加味方药：桃红四物汤加味 、痰湿蕴肺、痰湿蕴肺 症状：症状： 剌激性咳嗽，咯痰稠粘，痰中带血剌激性咳嗽，咯痰稠粘，痰中带血丝，丝， 胸闷痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质胸闷痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质 暗，苔白厚腻或黄厚腻。暗，苔白厚腻或黄厚腻。 治法：行气祛痰，健脾燥湿治法：行气祛痰，健脾燥湿 方药：二陈合栝
47、蒌薤白半夏汤方药：二陈合栝蒌薤白半夏汤 、阴虚毒热、阴虚毒热 症状：症状： 剌激性干咳，痰少，痰中带血，甚剌激性干咳，痰少，痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦失眠，低热盗汗，则咯血不止，胸痛，心烦失眠，低热盗汗，发热，发热， 口渴，大便干结，舌红，苔黄，脉细口渴，大便干结，舌红，苔黄，脉细数。数。 治法：养阴清热，解毒散结治法：养阴清热，解毒散结 方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮 、气血两虚、气血两虚 症状：症状： 剌激性干咳，咳声低弱，痰少而粘，剌激性干咳，咳声低弱，痰少而粘， 气短喘促，神疲乏力，面色苍白，形瘦，恶气短喘促，神疲乏力，面色苍白，形瘦，恶风，风， 自汗
48、或盗汗，口干少饮，舌质嫩红，脉自汗或盗汗，口干少饮，舌质嫩红，脉细弱。细弱。 治法：益气养阴治法：益气养阴 方药：生脉饮加味方药：生脉饮加味治疗肺癌需注意的几个原则 正确处理扶正与祛邪的关系正确处理扶正与祛邪的关系 正虚为主要矛盾时，扶正为主、抗癌为辅；邪盛为主要矛盾时，抗癌为主、扶正为辅。 注意辨别气血阴阳和脏腑盛衰情况注意辨别气血阴阳和脏腑盛衰情况 遣方用药应平和且顾护脾胃遣方用药应平和且顾护脾胃 非特异性免疫疗法：卡介苗非特异性免疫疗法：卡介苗 转移因子转移因子 干扰素等生干扰素等生物制品物制品 左旋咪唑等药物左旋咪唑等药物 激发人体免疫功能激发人体免疫功能 特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞
49、或加用佐剂后特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞或加用佐剂后 皮下接种皮下接种93 基因治疗（分子靶向治疗）：基因治疗（分子靶向治疗）：分子靶向药物分子靶向药物 治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力在治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力在国际上广泛受到重视的亮点。国际上广泛受到重视的亮点。 现已在临床应用现已在临床应用及或正在进行临床及或正在进行临床试验的分子靶向药物有：易试验的分子靶向药物有：易瑞沙（瑞沙（IressaIressa、GefitinibGefitinib ）、特罗凯）、特罗凯（ErlotinibErlotinib、TarcevaTarceva ）、恩度（）、恩度（Endosta
50、rEndostar) )等等 分子生物学及相关学科的发展分子生物学及相关学科的发展 应用基因治疗疾应用基因治疗疾病的设想成为现实：基因治疗是通过基因转导赋病的设想成为现实：基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达达 从而达到治病的目的从而达到治病的目的94靶向治疗的常见种类1.1. 小分子表皮生长因子受体（小分子表皮生长因子受体（EGFREGFR）酪氨酸激酶抑制）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼剂，如吉非替尼(Gefitinib(Gefitinib，Iressa, Iressa, 易瑞沙易瑞沙) )；埃；埃罗替尼（罗替尼（Erl
