1、平凉医专内儿护教研室平凉医专内儿护教研室学学 习习 目目 标标 识记：概念。识记：概念。 常见症状、体征和并发症。常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。病因和诱因。 治疗原则和要点。治疗原则和要点。 理解：发病机制。理解：发病机制。 常用的实验室检查的意义。常用的实验室检查的意义。 肝性脑病肝性脑病应用：能够应用护理程序为患者提应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。供恰当的护理措施及健康教育。严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱意识障碍意识障碍行为失常行为失常 昏迷昏迷中枢神经中枢神经 系统功能系统功能失调失调 定义定义 门体分流性脑病门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与
2、腔静脉之间有门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和细的心理智能试验和/ /或电生理检测才可作出或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病诊断的肝性脑病。病病 因因 各种肝硬化各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见 急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严
3、重胆道原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染感染 总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期高蛋白饮食高蛋白饮食消化道出血消化道出血排钾利尿放腹水排钾利尿放腹水秘秘便便尿毒症尿毒症低血糖低血糖 镇静药使用不当镇静药使用不当常见诱因常见诱因感感 染染发病机理发病机理 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。存在。 氨中毒学说氨中毒学说 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合体学）复合体学说说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说假性神经递质学说 氨基酸代谢不平
4、衡学说氨基酸代谢不平衡学说 一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢 1 1、氨的形成、氨的形成 胃肠道：胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（分解（4g),4g),食物中的蛋白质被细食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：骨骼肌和心肌：运动时产氨运动时产氨NH4 NH3 H+ OH- +2 2、氨的清除：、氨的清除： 肝脏肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾脑、肝、肾 （ATPATP） - -酮戊二酸酮戊
5、二酸+NH3 +NH3 谷氨酸，谷氨酸， 谷氨酸谷氨酸+NH3 +NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 肾脏排氨肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也：排尿素、排酸的同时也 以以NH4NH4+ +形式大量排氨形式大量排氨 肺肺：血氨过高时，肺部呼出少量：血氨过高时，肺部呼出少量 NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH4 4+ +NHNH3 3NHNH3 3ATPATP-酮戊二酮戊二酸酸ATPATP（肝）（肝）（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）有毒性，通过血有毒性，通过血脑屏障脑屏障相对无毒性，不能通相对无毒性，不能通过血脑屏障过血脑屏障结肠内结肠内pH6，
6、NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄从血液转入肠腔随粪排泄二、肝性脑病时血氨增加的原因二、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少清除减少： 生成过多生成过多： 肝功能衰竭肝功能衰竭时清除能力降低时清除能力降低 门体分流门体分流氨绕过肝脏进入体循环氨绕过肝脏进入体循环 .低血容量与缺氧低血容量与缺氧.摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物.低钾性碱中毒低钾性碱中毒.消化道出血消化道出血.便秘、感染便秘、感染.低血糖低血糖其它其它氨对神经系统的毒性作用氨对神经系统的毒性作用氨干扰脑的能量代谢氨干扰脑的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶抑制丙酮酸脱
7、氢酶活性，影响乙酰辅酶A A的生的生成，成，干扰脑三羧酸循环干扰脑三羧酸循环 脑在去毒过程中，氨与脑在去毒过程中，氨与a a酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸 谷谷氨酰胺，过多氨酰胺，过多致星形细胞肿胀，脑水肿致星形细胞肿胀，脑水肿 a a酮戊二酸缺少酮戊二酸缺少 ，脑细胞供能不足，不能维持，脑细胞供能不足，不能维持正常活动正常活动 谷氨酸缺少，大脑抑制增加谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能氨干扰神经传导，影响大脑功能蛋白在肠道分解蛋白在肠道分解甲基硫醇甲基硫醇氨氨短链脂肪酸短链脂肪酸蛋氨酸在肠道分解蛋氨酸在肠道分解长链脂肪酸在长链脂肪酸在 肠道分解肠道分解毒素间的协同作用毒素间
8、的协同作用肝脏病变时肝脏病变时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)明显增多明显增多血中血中GABA/BZ受体也明显增多受体也明显增多血中血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。神经递质及其受体神经递质及其受体芳香氨基酸芳香氨基酸 在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与
9、与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体假神经递质学说假神经递质学说肝脏病变时肝脏病变时芳香氨基酸分解减少芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解胰岛素降解减少减少促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支比例增高支比例增高使芳香更易使芳香更易 进入脑组织进入脑组织使脑中假性神使脑中假性神 经经 递质递质 增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡 临 床 表 现 一期（前驱期）一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异轻度的性格改变和行为异常常 扑翼（击）样震颤扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性病理反射多阴性 脑电图
10、多正常脑电图多正常 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）定向力和理解力减退定向力和理解力减退 睡眠睡眠障碍障碍肌张力增高，腱反射亢进肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变脑电图有特征性改变 三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤神志完全丧失，不能唤醒醒 肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期 主要表现主要表现 肝震颤肝震颤 肌张力肌张力 脑电图脑电图一期一期 轻度性格改变轻度性格改变 + + 多正常多正常 行为失常行为失常 二期二期 意识错乱睡眠意识错乱睡眠 错乱行为失常错乱行为
11、失常 + + 特征性特征性三期三期 昏睡精神错乱昏睡精神错乱 + + 异常异常四期四期 昏迷昏迷 - 降低降低 明显异常明显异常临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷辅助性检查辅助性检查一、一、血氨血氨 正常空腹静脉正常空腹静脉40-70g/dl,40-70g/dl,动脉是静脉动脉是静脉 的的0.5-20.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常性肝功能衰竭多正常二、二、脑电图脑电图 有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性典型：出现普遍性波或三相波，波或三相
12、波，4-74-7 次次/ /秒出现秒出现波，波，1-31-3次秒次秒三、三、心理智能测试心理智能测试 主要诊断依据主要诊断依据 l严重肝病和门体分流严重肝病和门体分流 l精神错乱、昏睡或昏迷精神错乱、昏睡或昏迷 l肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 l明显的肝功能损害或血氨增高明显的肝功能损害或血氨增高 鉴别诊断鉴别诊断：与精神病和其它可引起昏迷与精神病和其它可引起昏迷的疾病相鉴别的疾病相鉴别。 l 一、消除诱因一、消除诱因 l禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 l及时控制感染及上消化道出血及时控制感染及上消化道出
13、血 l避免快速和大量、排钾利尿和放腹避免快速和大量、排钾利尿和放腹水水 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收二、减少肠内有毒物的生成和吸收 l饮食饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至至40-60g/d40-60g/d，以植物蛋白最好。，以植物蛋白最好。 l灌肠或导泻灌肠或导泻：清除肠内积食、积血清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻
14、乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选 l抑制细菌生长抑制细菌生长： 抗抗生素应用生素应用 乳果糖口服：乳果糖口服：30-60g/d30-60g/d，分，分3 3次次三、促进有毒物质的代谢清除，纠正三、促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱氨基酸代谢的紊乱 l降氨药物降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：盐酸精氨酸：10-20g 10-20g 鸟氨酸门冬氨酸：鸟氨酸门冬氨酸：20g/d20g/d l补充支键氨基酸补充支键氨基酸 lGABA/BZGABA/BZ复合体受体拮抗药复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱荷包牡丹碱 氟马西平氟马西平 l人工肝人工肝四、肝移植四、肝移植 五、
15、其它对症治疗五、其它对症治疗 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 l保护脑细胞功能保护脑细胞功能 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 l防治脑水肿防治脑水肿护理评估护理评估 病史病史 1 1、了解有关诱发因素、了解有关诱发因素 2 2、主要症状、性格精神状态、主要症状、性格精神状态 3 3、心理、行为改变、心理、行为改变 身体评估身体评估 1 1、意识状态、意识状态 2 2、营养状况、营养状况 3 3、皮肤和粘膜、皮肤和粘膜 身体评估身体评估 4、腹部体征、腹部体征 5、神经系统检查、神经系统检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 1、血氨、血氨 2、脑电图、脑电图 3、简
16、易智力测验、简易智力测验 意识模糊意识模糊 与血氨增高有关与血氨增高有关 照顾者角色困难照顾者角色困难 与病人意识障碍，照顾者缺与病人意识障碍，照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关乏有关照顾知识及经济负担过重有关 营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与代谢紊乱、进与代谢紊乱、进食少等有关食少等有关 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识 护护 理理 措措 施施 一般护理一般护理 1、合理饮食、合理饮食 昏迷：昏迷：无蛋白、无蛋白、高热量、高维生素高热量、高维生素饮食饮食神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增
17、加，增加10g/35d 以以碳水化合物碳水化合物和和植物蛋白植物蛋白为好，脂肪少用。为好，脂肪少用。2、加强护理，提供感情支持、加强护理，提供感情支持 训练定向能力训练定向能力注意病人安全注意病人安全 尊重病人尊重病人 不宜用不宜用Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。 护护 理理 措措 施施l病情观察病情观察 注意早期征象注意早期征象加强生命体征的监测并作记录加强生命体征的监测并作记录定期复查肝、肾功能，电解质的变化定期复查肝、肾功能，电解质的变化l消除和避免
18、诱因消除和避免诱因 保持大便通畅保持大便通畅 慎用镇静、麻醉药物慎用镇静、麻醉药物 注意保持水和电解质的平衡注意保持水和电解质的平衡 预防感染预防感染 积极控制上消化道出血积极控制上消化道出血 防止输液过多防止输液过多避免发生低血糖避免发生低血糖 护护 理理 措措 施施l昏迷病人的护理昏迷病人的护理 仰卧位：头偏向一侧仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 做好口腔护理做好口腔护理 注意防压疮注意防压疮 尿潴留：留置导尿尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌给病人被动运动，防血栓、肌 肉萎缩肉萎缩l 用药护理用药护理谷氨酸钾谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高：肝肾
19、综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高谷氨酸钠谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用精氨酸精氨酸：滴速不宜过快滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等 精氨酸系酸性溶液精氨酸系酸性溶液,含氯离子含氯离子,不宜与碱性溶液配伍不宜与碱性溶液配伍。乳果糖乳果糖：轻泻每日排便：轻泻每日排便23次；产气较多次；产气较多,易出现腹胀、腹痛易出现腹胀、腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐,也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。 新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个月个月大量输注大量输注葡萄糖葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿 护护 理理 措措 施施l 心理护理心理护理 l 健康指导健康指导 1.疾病预防知识的指导疾病预防知识的指导 2.用药指导用药指导 3.家庭指导家庭指导 预后预后 诱因明确容易祛除的预后好诱因明确容易祛除的预后好 肝功能较好，门体分流者较好肝功能较好，门体分流者较好 肝功能差预后也差肝功能差预后也差 暴发性肝功能衰竭预后最差暴发性肝功能衰竭预后最差
