1、Treatmentofthepostoperativepyrexia术后发热的处理对策术后发热的处理对策神经外二科神经外二科汇报内容汇报内容 发热的一般机制 中枢性高热及颅内感染诊治 外科术后发热的评估 常用退热药物注意事项 正常情况下，机体通过神经、体液因素使产热、散热过程呈动态平衡，保持体温在正常范围内。发热的机制发热的机制目的一过热目的一发热由于致热源作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高体温调节障碍（颅脑外伤损伤体温调节中枢）、散热障碍（癫痫持续状态、脱水热）、产热器官功能异常等导致的被动性体温升高发热的机制发热的机制微生物及其产物、抗原抗体复合物、类固醇等发热激活物作用于机体激活
2、产内生致热源细胞产生释放内生致热源作用于体温调节中枢，体温调定点上移，产热增强散热减少发热的机制发热的机制图示图示中枢性高热中枢性高热（Central heating ） 下丘脑前部特别是视前区体温敏感神经元受损，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，导致中枢性高热。多发生于垂体、下丘脑、脑干、上颈髓、脑室内手术及损伤后。术后短期内出现，体温在较高水平，解热药物治疗效果不佳。 朱贤立.颅底显微外科学.武汉:科学技术出版社,2002.64-65 突然高热， 体温可直线上升， 达4041 躯干温度高， 肢体温度次之， 双侧温度可不对称， 相差超过0.5。 虽然高热，但中毒
3、症状不明显，不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应， 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。 高热时用解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效， 这是因为体温调节中枢受损， 解热药难以对其产生影响， 所以不产生降温的临床效果。中枢性发热特点：中枢性发热特点：湖南省人民医院神经外科邓永文 邓永文.如何观察神经外科重症病人中枢性高热常见疾病中枢性高热常见疾病脑血管病脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见， 特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血患者较常见；前交通动脉瘤破裂损
4、害下丘脑前区也易引起中枢性高热。出血性脑血管病引起中枢性高热是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢， 以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。脑外伤和脑手术脑外伤和脑手术 TBI尤其是DAI的病人、术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症。癫痫癫痫 强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。癫痫发作使神经元过度兴奋放电， 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。邓永文.如何观察神经外科重症病人中枢性高热的处置中枢性高热的处置 物理降温为主，人工冰毯、冰帽，降至34比较理想，持续降温或进一步降温应配合人工冬眠。 亚
5、低温：主要是指轻度低温3335 静脉滴注冷生理盐水(46)开颅术后感染：开颅术后感染： 分直接感染和间接感染，前者直接与手术相关，常见有头皮切口感染、脑膜炎、脑脓肿，后者继发于呼吸系统、泌尿系统感染等。 诊断要点：以化脓性脑膜炎为例，多发生于术后3天，患者出现新近发热，难以解释的意识改变、局灶性神经体征（头痛、发热、畏寒、脑膜刺激征）。辅助检查脑脊液白细胞及蛋白升高，糖定量降低。血常规中性粒比例增加，核左移。细菌学培养阳性。核左移核左移定义：周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核、早中晚幼粒细胞）百分率增高，超过5%，常见于感染，尤其是化脓性感染，急性失血、急性中毒、急性溶血性反应。特殊检查项
6、目特殊检查项目特殊检查: 血浆降钙素原（PCT）：全身性感染的标记物，反应迅速，对脓毒症有早期诊断价值，有较强特异性，且呈正相关。 血浆C反应蛋白（CRP）：正常人血清含量很低，细菌感染后4-7小时迅速升高，病毒感染不增高或轻度增高，抗生素治疗有效则迅速下降。 IL8/10/、TNF 徐祥,耿波.血浆降钙素原的测定及临床意义.临床检验杂志, 2000, 18(5)开颅术后感染的治疗：开颅术后感染的治疗： 消除感染高危因素（切口愈合情况、脑脊液漏、尿管），治疗糖尿病等其他内科疾病。 及时更换抗生素，选用敏感抗生素（经验、药敏实验） 抽放或引流脑脊液、鞘内注射。评估术后发热评估术后发热 病人术后发
7、热是外科医生最常见到的现象，多数具有自限性，但是也有一部分为病理性，后果严重，需要及时有效处理。所以心中应有一个框架：何时观察，何时进一步检查治疗，何时立即处理。以下通过几个病例一起讨论Pile JC.Cleve Clin J Med. 2006.实战演习Case1（术后立即出现的发热）（术后立即出现的发热） 58岁男性，既往骨关节病，高血压，药物控制良好，高脂血症。双侧关节成形术后当天发热，感觉无明显不适，双膝轻度疼痛，药物可缓解。 新用药物：头孢唑林预防术区感染。 体格检查：右侧膝关节引流出少量血性液体。 生命体征：体温 38.7 血压130/72 mm Hg 实验室检查：白细胞计数11,
8、000/mm3Question你推荐下列哪种诊断或治疗方案? A. 血和尿培养 B. A+胸片 C. B+万古霉素 D. 继续观察答案：D绝大多数术后48h内的发热不是感染因素导致，并且能自行缓解Discussion:发热不是感染的特异性指标 Dellinger EP分析发现仅有约10%左右的术后早期发热病人发生了感染。大多数术后48小时内的发热没有明确感染原因，不需要处理 Dellinger EP et al. Lippincott Williams & Wilkins; 2004. Garibaldi 统计术后不明原因发热病人发现第一天发热病人80%没有感染，术后第5天发热病人90%出现明
9、确的感染，其中切口感染42%，泌尿道感染29%，肺炎12% Garibaldi RA et al. InfectControl 1985.Discussion发热是损伤后的一种表现 损伤同感染一样导致致热性细胞因子IL-1，IL-6，TNF，INF等释放。作用于视前区下丘脑前部引起发热反应 Wortel et测量发现术后24小时发热水平同IL-6水平呈正相关 Wortel CH et al.Surgery , 1993. Frank分析认为手术损伤越大，术后发热的风险越大 Frank SM et al. Anesthesiology,2000.Case2（术后（术后4天的发热）天的发热） 61
10、岁女性，既往患有类风湿关节炎，口服甲氨蝶呤、羟氯喹。左全髋关节置换术，术中留置尿管，术后第1天发热38.1，导尿管第2天拔除，第2、3天体温正常，术后第四天体温38.5Question造成患者发烧的最可能原因是?A. 关节腔出血B. 泌尿道感染C. 手术伤口表面感染D. 人工假体感染正确答案是B患者尿培养示变形杆菌，使用环丙沙星后退热。Discussion感染是术后2天发热的主要原因，常见原因如下泌尿道感染：多见于插尿管患者手术区域感染：多表现为术后4-5天及之后发热肺炎：已有慢性阻塞性肺疾病或机械通气患者静脉导管相关感染：外周导管（血栓性静脉炎、蜂窝织炎）深静脉置管（血行型感染）难治性梭状芽
11、孢杆菌相关腹泻：围手术期使用抗生素有助于预防术区感染，但是也是患者对艰难梭状芽胞杆菌易感少见原因：腹腔内感染、鼻窦炎、胆囊炎、假体感染Case3（发热与肺不张）（发热与肺不张） 48岁女性，既往体健，全子宫切除术后。术后第一天开始发热，最高38.7，第二天仍发热，切口疼痛，其他生命体征平稳。 体检闻及肺泡音 X线双肺肺不张 实验室检查 白细胞10,500/mm 3 Question 导致患者发热的最可能原因是什么? A. 尿路感染 B. 肺不张 C. 深静脉血栓形成 D. 其他答案是D考虑主要为手术组织损伤所致，肺不张和发热无直接关系 Engoren M et al. Chest,1995 R
12、oberts J et al. Heart Lung 1988Discussion如何锁定术后发热原因仔细询问术前病史：不易发现的感染灶、肺炎、心律不齐治疗的细节：手术时间过长、输血、手术并发症护理信息：38.3、36 、患者腹泻、咳嗽体格检查：心肺听诊、留置导管、皮疹、淋巴结等。实验室和影像学检查：有确定病史或体征时有依据地使用血培养：前48h不必要且阳性率低，对败血症、免疫功能不全、深静脉置管、切口明显化脓者适用。狙击特殊检查项目（血培养）特殊检查项目（血培养） 在发热开始的24小时内留取34份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。每个培养标本需要抽取2030ml的血液
13、 。 怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症，或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗4896小时后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本。 如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血 。 若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取1份血标本。 成人成人ICU内新出现发热的处理指南（内新出现发热的处理指南（2008版）版） 特殊检查项目（其他）特殊检查项目（其他）痰培养：痰培养：考虑肺部感染者，应用或更换抗生素之前，需取得1份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。进行微生物检查的
14、气道分泌物必须在2小时内送至实验室并及时处理 。大便检查：大便检查：如果患者1天有2次以上的大便，而临床上又有艰难梭菌感染的危险因素，有必要进行实验室检查。 如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性地应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗。 尿液培养：尿液培养：对于留置导尿的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取。为防止细菌的繁殖，尿样须在1小时内送至实验室进行检验。 脑脊液检查：脑脊液检查：对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查。如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引
15、流管并进行导管尖端的培养 成人成人ICU内新出现发热的处理指南（内新出现发热的处理指南（2008版）版） Case4（其他非感染性术后发热）（其他非感染性术后发热） 49岁男性，左足干性坏疽，患有下肢动脉硬化闭塞性脉管炎、高脂血症、痛风、高血压。60年吸烟病史 服用药物：氢氯噻嗪、赖诺普利,阿托伐他汀能、阿斯匹林。 MRI左脚骨髓炎。 行左侧截肢手术，术后给予哌拉西林他唑巴坦钠预防感染，之前口服药继续服用，阿片类镇痛。 术后第3天发热38.5，右膝红肿、疼痛Question下一步应该怎么做? A. 抽吸右侧膝盖伤口 B. 更换抗生素为亚胺培南 C. 使用吲哚美辛 D. 分泌物、血液培养+胸片
16、答案A， 膝盖抽吸有助于鉴别感染和痛风发作Case4（其他非感染性术后发热）（其他非感染性术后发热） 患者之后恢复良好，下床活动，术后7天再次发热，体温38.8，体格检查未见明显异常，术区无红肿渗液。血常规仅嗜酸性粒细胞18%。下一步做什么最合适？ A. 停用吲哚美辛 B. 更换哌拉西林他唑巴坦为其他抗生素 C. 增加万古霉素抵抗伤口G+细菌 D. A+B答案：D 哌拉西林他唑巴坦和吲哚美辛都有可能导致药物热。Discussion常见非感染性发热原因如下：药物热：常伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多，均可以起内酰胺类、磺胺类抗生素、苯妥英钠等血肿：可导致发热和白细胞升高痛风：有痛风病史患者15%术后会有
17、明显痛风发作，且以膝关节最常见。输血反应：多发生在输血当时。静脉栓塞性疾病：肺静脉栓塞后多伴低热胰腺炎：上腹部手术容易并发，多伴有低热酒精戒断：多伴有低热、精神症状、肾上腺功能亢进其他：术后癫痫、脱水热Case5（术后（术后1天发热的急性疾病）天发热的急性疾病） 58岁男性，既往体健，肾脏细胞癌行一侧肾脏切除术。术后第一天焦虑，发热，体温38.7，血压88/44mmHg，心率122次/分，敷料清洁。Question下列那一项最不可能是病人发热的原因？A恶性高热B伤口梭菌感染C肺栓塞 D严重的肾上腺功能不全答案：A恶性高热是由于易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在麻醉药诱发作用下，肌细胞浆内钙离子浓
18、度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。多发生在术中，少数发生于术后数小时。Discussion导致术后早期发热的疾病：肌坏死：梭菌和A型链球菌感染肺栓塞：血流动力学不稳定病人酒精戒断：多以发热为表现，及时发现有利于减少病死率肠瘘：腹腔盆腔手术后，有败血症表现肾上腺功能不全：导致发热和术后难治性高血压，发生在下丘脑-垂体-肾上腺轴被抑制时，应及时补充类固醇脊髓恶性高热：麻醉诱导后10小时内出现，突然发生的高碳酸血症； 体温急剧升高，可达4546； 骨骼肌僵直。 Summary术后前48小时以良性自限性发热为主，但是需询问病史、体格检查及在此基础上的必要实验室检查，以辨识少见原因。术
19、后48小时后的发热以感染性因素为主，但是需要及时发现和处理的非感染性情况也应考虑到提供给大家一个便于记忆的four Ws法则（四个W）：Wind (肺炎、机械通气、肺栓塞但不包括肺不张)Water (尿路感染)Wound (手术区域感染)What did we do?(医源性因素: 药物热，输血反应，静脉导管感染).吲哚美辛 Indometacin（消炎痛 Antinfan）药理与用途：吲哚类消炎镇痛药物，是有效的前列腺素合成抑制剂，具有明显的消炎、镇痛作用。临床多用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直必脊椎炎、骨关节炎及急性痛风发作等。 临床常用三分之一粒消炎痛栓置肛（不推荐用大剂量），治疗
20、发热者，同时它有止痛的作用。因用消炎痛栓会大量出汗，故应用者应多饮水，防止电解质紊乱，虚脱。不良反应：胃肠道反应；中枢神经系统症状；可引起肝损害，抑制造血系统，可见粒细胞减少，偶发生障碍性贫血；过敏反应。注意事项：对阿司匹林过敏者不宜使用本品；与氨苯蝶啶合用可引起肾功能损害；溃疡病、震颤麻痹、精神病、癫痫、支气管哮喘患者、肾功能不全、孕妇、儿童及对本品过敏者禁用。常用退热药物常用退热药物 安痛定 Antondine 剂型与规格：注射剂：2ml（含氨基比林 0.1g，安替比林 0.04g，巴比妥钠 0.02g）。 用法与用量：肌注，2ml，每日 12 次；儿童每次 0050.1ml/kg，每日 12 次.药理与用途：氨基比林与安替比林的复方制剂，具有解热，镇痛，止痉作用。 临床适用于高热痉挛，镇痛。 不良反应：少数病人可因过敏而致皮疹或粒细胞减少。常用药物常用药物
