1、第五十三章第五十三章同济医院泌尿外科 袁涛泌尿系统损伤泌尿系统损伤(肾、输尿管、膀胱、尿道损伤肾、输尿管、膀胱、尿道损伤)泌尿系统损伤泌尿系统损伤n包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤n注意以下特点：注意以下特点：1.当胸、腰、腹、骨盆损伤时要注意有当胸、腰、腹、骨盆损伤时要注意有无泌尿系损伤，如已明确泌尿系损伤，无泌尿系损伤，如已明确泌尿系损伤，还要注意有无其他器官损伤。还要注意有无其他器官损伤。2.泌尿系损伤后出现出血及尿外渗，引泌尿系损伤后出现出血及尿外渗，引起休克、感染、肾功能损害等等。起休克、感染、肾功能损害等等。 不同部位损伤，在病因、临床表现不同部位损
2、伤，在病因、临床表现及处理上均有不同。及处理上均有不同。第一节第一节 肾损伤肾损伤 Renal trauma一、病因病理一、病因病理1. 开放性损伤开放性损伤2. 闭合性损伤：最常见闭合性损伤：最常见肾挫伤肾挫伤肾实质深度裂伤：肾部分裂伤肾实质深度裂伤：肾部分裂伤 肾全层裂伤肾全层裂伤肾血管损伤：肾蒂断裂伤肾血管损伤：肾蒂断裂伤 肾血管内膜损伤、血栓形成肾血管内膜损伤、血栓形成二、临床表现二、临床表现1.休克：较常见，为出血性休克休克：较常见，为出血性休克2.血尿：可由轻度到全血尿，但血尿不与血尿：可由轻度到全血尿，但血尿不与损伤成比例，如：肾血管断裂或并输尿损伤成比例，如：肾血管断裂或并输尿
3、管断裂、血块阻塞等可全无血尿。管断裂、血块阻塞等可全无血尿。3.疼痛：腰、腹部疼痛疼痛：腰、腹部疼痛4.腰腹部包块腰腹部包块5.发热及全身中毒症状：继发感染引起发热及全身中毒症状：继发感染引起三、诊断三、诊断1.病史及体检：注意常因有胸腹脏器损伤病史及体检：注意常因有胸腹脏器损伤而掩盖泌尿系症状，所以有可疑者即要而掩盖泌尿系症状，所以有可疑者即要行尿检查。行尿检查。2.化验：化验： 尿检查尿检查 血常规检查：血常规检查：(Hb及红细胞压积进行性及红细胞压积进行性下降下降)，WBC感染感染 肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶三、诊断三、诊断3.B超超 CT： 显示肾皮质裂伤，尿
4、外渗及血肿的范围。显示肾皮质裂伤，尿外渗及血肿的范围。 排泄性尿路造影：排泄性尿路造影： 可了解两侧肾功能及形态可了解两侧肾功能及形态 动脉造影：动脉造影： ivp不显影时可显示肾动脉及肾实质情况不显影时可显示肾动脉及肾实质情况四、治疗四、治疗1.紧急处理：抗休克、复苏、输血紧急处理：抗休克、复苏、输血 并检查有无合并伤并检查有无合并伤2.保守治疗保守治疗绝对卧床绝对卧床24周，尿正常才能离床。周，尿正常才能离床。密切观察密切观察BP、P、R、T、肿块范围，尿中、肿块范围，尿中血浓度的变化，定期检查血血浓度的变化，定期检查血HB及红细胞及红细胞压积，帮助判断损伤的程度，及是否需要压积，帮助判断
5、损伤的程度，及是否需要终止保守治疗。终止保守治疗。补充血容量，维持足够的尿量及水电解质补充血容量，维持足够的尿量及水电解质平衡。平衡。预防感染预防感染止痛、止血止痛、止血3.手术治疗手术治疗开放性肾损伤开放性肾损伤闭合性肾损伤闭合性肾损伤A、严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤需早、严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤需早期手术。期手术。B、术前影像学检查、术前影像学检查(B超、超、CT、ivp)了解了解损伤的类形，以确定手术方案。损伤的类形，以确定手术方案。n闭合性肾损伤的手术指征：闭合性肾损伤的手术指征： 积极抗休克后症状未改善积极抗休克后症状未改善HB、红细胞压积继续下降，血尿加重、红细胞压积继续下降，
6、血尿加重腰、腹部肿块增大腰、腹部肿块增大合并有腹腔脏器损伤合并有腹腔脏器损伤n手术方式：修补或部分肾切除、肾切除手术方式：修补或部分肾切除、肾切除4.并发症治疗并发症治疗 腹膜后尿囊肿、肾周脓肿腹膜后尿囊肿、肾周脓肿 恶性高血压、肾积水等恶性高血压、肾积水等第二节第二节 输尿管损伤输尿管损伤 injury of the uretern医源性损伤常见医源性损伤常见一、病因与病理一、病因与病理1.手术损伤：常见在子宫、直肠手术手术损伤：常见在子宫、直肠手术2.腔内器械损伤腔内器械损伤3.贯穿伤贯穿伤4.放射性损伤放射性损伤二、临床表现二、临床表现 症状：腰痛、腹痛、恶心、呕吐症状：腰痛、腹痛、恶心
7、、呕吐 腹胀、少尿、无尿或漏尿腹胀、少尿、无尿或漏尿 体征：腰、腹部压痛或腹膜刺激征体征：腰、腹部压痛或腹膜刺激征三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断1.术中注射靛胭脂，蓝色尿从裂口流出术中注射靛胭脂，蓝色尿从裂口流出2.术后膀胱镜检时注射靛胭脂，损伤侧无术后膀胱镜检时注射靛胭脂，损伤侧无蓝色尿流出，逆行造影见梗阻或造影剂蓝色尿流出，逆行造影见梗阻或造影剂外溢。外溢。3. B超：见尿外渗或肾积水超：见尿外渗或肾积水n鉴别：鉴别：1.与膀胱瘘鉴别与膀胱瘘鉴别 2.与急性肾小管坏死鉴别：与急性肾小管坏死鉴别： 膀胱镜检膀胱镜检+插管插管四、治疗四、治疗1.挫伤或插管小穿孔可不作特殊处理挫伤或插管小
8、穿孔可不作特殊处理2.术中或术后早期发现的损伤术中或术后早期发现的损伤 钳夹伤或小穿孔可用双钳夹伤或小穿孔可用双J管引流管引流7 10天天 误扎：松解或切除吻合误扎：松解或切除吻合+支架引流支架引流 34周周 输尿管部分或大部分缺损可行：输尿管膀输尿管部分或大部分缺损可行：输尿管膀胱吻合、或皮肤造口、或自体肾移植、或回胱吻合、或皮肤造口、或自体肾移植、或回肠代输尿管术。肠代输尿管术。3.如损伤时间较长，可先行肾造瘘如损伤时间较长，可先行肾造瘘12个月后个月后再修复，输尿管阴道瘘如局部无感染可一期再修复，输尿管阴道瘘如局部无感染可一期吻合输尿管、膀胱。吻合输尿管、膀胱。第三节第三节 膀胱损伤膀胱
9、损伤 injury of the bladder一、病因病理一、病因病理 病因：暴力损伤或医源性损伤病因：暴力损伤或医源性损伤 1.开放性损伤：贯穿伤，形成尿瘘开放性损伤：贯穿伤，形成尿瘘 2.闭合性损伤：挫伤、出血闭合性损伤：挫伤、出血 血肿、膀胱破裂血肿、膀胱破裂 病理：病理： 1.腹膜外型腹膜外型 2.腹膜内型：膀胱自发性破裂腹膜内型：膀胱自发性破裂二、临床表现二、临床表现1.休克休克2.排尿困难、血尿排尿困难、血尿3.腹痛腹痛4.尿瘘尿瘘三、诊断三、诊断1.病史体征：病史体征： 下腹、骨盆外伤史后出现排尿困难及下腹、骨盆外伤史后出现排尿困难及腹痛，耻骨上痛或全腹压痛反跳痛，转移腹痛，耻
10、骨上痛或全腹压痛反跳痛，转移性浊音，直肠指检有助诊断。性浊音，直肠指检有助诊断。2.导尿及测漏检查导尿及测漏检查3. X线膀胱造影：线膀胱造影：15%泛影葡胺泛影葡胺300ml四、治疗四、治疗1.抗休克、镇痛、抗感染抗休克、镇痛、抗感染2.保守治疗：症状轻、尿外渗少保守治疗：症状轻、尿外渗少 可导尿引流可导尿引流+抗感染治疗抗感染治疗3.手术治疗：手术治疗： 修补穿孔，留置尿管及造瘘管，引修补穿孔，留置尿管及造瘘管，引流膀胱周围间隙，盆腔血肿应尽量避免流膀胱周围间隙，盆腔血肿应尽量避免切开。切开。第四节第四节 尿道损伤尿道损伤 urethral injury1.尿道解剖：前、后段尿道解剖：前、
11、后段2.好发部位：球部和膜部好发部位：球部和膜部前尿道损伤前尿道损伤anterior urethral injury一、病因病理一、病因病理 骑跨伤：挫伤、裂伤、断裂伤骑跨伤：挫伤、裂伤、断裂伤 局部形成血肿及尿外渗和尿潴留局部形成血肿及尿外渗和尿潴留 渗液进入会阴浅袋渗液进入会阴浅袋二、临床表现二、临床表现1.外伤后出现尿道出血，排尿困难，疼痛。外伤后出现尿道出血，排尿困难，疼痛。2.尿外渗后出现阴囊肿痛，血肿形成。尿外渗后出现阴囊肿痛，血肿形成。3.并发感染后出现全身中毒症状。并发感染后出现全身中毒症状。三、诊断三、诊断1.尿道外伤或骑跨伤病史后，尿道出血、尿道外伤或骑跨伤病史后，尿道出血
12、、排尿困难并出现尿外渗（范围）。排尿困难并出现尿外渗（范围）。2.导尿导尿3. X线尿道造影检查线尿道造影检查四、治疗四、治疗1.紧急处理：抗休克紧急处理：抗休克2.挫伤：抗感染挫伤：抗感染+导尿导尿3.撕裂伤：不能插尿管可耻骨上造瘘撕裂伤：不能插尿管可耻骨上造瘘4.断裂伤：经会阴清除血肿，断端吻合，断裂伤：经会阴清除血肿，断端吻合， 留置尿管留置尿管23周。周。5.并发症处理并发症处理 尿外渗：引流尿外渗：引流+膀胱造瘘膀胱造瘘 尿道狭窄：三个月后可行尿道扩张或尿道狭窄：三个月后可行尿道扩张或切除疤痕尿道吻合术切除疤痕尿道吻合术后尿道损伤后尿道损伤posterior urethral inj
13、ury一、病因病理一、病因病理 骨盆骨折，或剪切作用前列腺尖撕断形骨盆骨折，或剪切作用前列腺尖撕断形成大血肿，排尿困难及尿外渗。成大血肿，排尿困难及尿外渗。二、临床表现二、临床表现 骨盆挤压史后出现不能排尿，下腹疼痛，骨盆挤压史后出现不能排尿，下腹疼痛，可能出现出血休克。可能出现出血休克。三、诊断三、诊断1.病史及体征：骨盆挤压伤后出现尿潴留，病史及体征：骨盆挤压伤后出现尿潴留，肛查常发现前列腺尖浮动。肛查常发现前列腺尖浮动。2. X线检查有骨盆骨折，尿道造影可见尿线检查有骨盆骨折，尿道造影可见尿外渗。外渗。四、治疗四、治疗1.急处理：骨盆骨折病人平卧，抗休克，急处理：骨盆骨折病人平卧，抗休克
14、，一般不宜插尿管。一般不宜插尿管。2.手术手术高位膀胱造瘘高位膀胱造瘘A、尿道不全撕裂、尿道不全撕裂23周，经造影无尿外渗周，经造影无尿外渗无狭窄可拔除造瘘管。无狭窄可拔除造瘘管。B、尿道断裂病人三个月后，可于第二期、尿道断裂病人三个月后，可于第二期施行尿道狭窄手术。施行尿道狭窄手术。C、如膀胱不胀，尿呈血性，注意合并膀、如膀胱不胀，尿呈血性，注意合并膀胱破裂。胱破裂。损伤早期尿道复位手术：损伤早期尿道复位手术： 包括尿道会师牵引术、尿道修补术。包括尿道会师牵引术、尿道修补术。 早期手术常出血难以控制，术后易感早期手术常出血难以控制，术后易感染，常发生阳痿及尿道狭窄，故休克严重染，常发生阳痿及尿道狭窄，故休克严重者，不宜行尿道复位手术。者，不宜行尿道复位手术。并发症处理：并发症处理：A、常见尿道疤痕狭窄可行尿道扩张或、常见尿道疤痕狭窄可行尿道扩张或3个月个月 后行疤痕切除尿道吻合术。后行疤痕切除尿道吻合术。B、骨盆骨折：卧床、牵引或手术。、骨盆骨折：卧床、牵引或手术。
