1、 吞咽障碍吞咽障碍1 p一个流畅协调的动态连续过程一个流畅协调的动态连续过程p由相关肌肉、关节和神经协调作用下完成由相关肌肉、关节和神经协调作用下完成p600-1000600-1000余次余次/d/dp100100多块多块肌肉肌肉p咽期咽期反射运动反射运动( (1S)1S)p最复杂的躯体反射之一最复杂的躯体反射之一一、正常的吞咽过程一、正常的吞咽过程2 （一）吞咽器官（一）吞咽器官 唇唇 颊颊o 口腔口腔 牙齿牙齿 舌舌 硬、软腭硬、软腭o 咽（鼻腔、口咽、鼻咽）咽（鼻腔、口咽、鼻咽）o 食管食管3（二）有关肌肉（二）有关肌肉o面肌面肌o咀嚼肌咀嚼肌o腭肌腭肌o舌肌舌肌o咽肌咽肌o喉肌喉肌o食
2、管上括约肌食管上括约肌4面肌面肌o口轮匝肌、颊肌口轮匝肌、颊肌o作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽在口腔内保持和吞咽o面面N No异常：异常：5咀嚼肌咀嚼肌o咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌o作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成搅拌、食块形成o三叉三叉N No异常：异常：翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌6腭肌腭肌o腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌腭舌肌o作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧
3、口峡。作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁闭锁o三叉三叉N N 、舌咽、迷走、舌咽、迷走N No异常：异常：7舌肌舌肌o舌内肌舌内肌、舌外肌、舌外肌o作用：作用：改变舌形态、位置改变舌形态、位置。咀嚼、形成。咀嚼、形成食块、运送食块食块、运送食块o舌咽、舌下舌咽、舌下N No异常：异常：8咽肌咽肌o咽缩肌（上中下咽缩肌（上中下3 3层）、咽提肌层）、咽提肌o作用：封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽作用：封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽o迷走迷走N N、舌咽、舌咽N No异常：滞留、气道不能关闭异常：滞留、气道不能关闭9喉部
4、肌肉喉部肌肉o喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌内肌o作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带o三叉三叉N N 、面、面N N、舌下、舌下N N、o颌颌N No异常：异常：10食管上括约肌（食管上括约肌（UES）（环咽肌）（环咽肌）o静息状态下强直性收缩静息状态下强直性收缩o作用：防止空气和胃内容物自由出入作用：防止空气和胃内容物自由出入o异常：肌张力增高；喉上抬差异常：肌张力增高；喉上抬差11（三）正常吞咽过程（三）正常吞咽过程p认知期认知期p准备期准备期p口
5、腔期口腔期（随意）（随意）p咽咽 期期（反射）（反射）p食道期食道期（蠕动）（蠕动）12开口纳食开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持口腔内保持 液体液体 半固体半固体以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎 食块形成食块形成向咽腔移送向咽腔移送 固体固体咀嚼咀嚼口腔期口腔期13咽期咽期o腭肌收缩，软腭抵咽后壁，腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭鼻咽关闭o咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭喉入口关闭o封闭口峡封闭口峡o食道入口开放，食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管咽缩肌依次收缩，食物入食管14吞咽反射的推断吞咽反射的推断喉部上抬
6、喉部上抬o以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照o观察喉部能否上升2cm作为指标o食指：下颌窝中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨15二、脑卒中所致吞咽障碍的表现二、脑卒中所致吞咽障碍的表现16 概概 述述o指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的或不便而引起的症状症状。o病变的部位、性质、程度：病变的部位、性质、程度：吞咽不畅吞咽不畅滴水难进滴水难进o急性期并发率高，急性期并发率高，40%40%（292960.4 % 60.4 % ）o部分病人部分病人2W2W左右可自行恢复左右可自
7、行恢复o肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。甚至死亡。o各国脑卒中治疗指南各国脑卒中治疗指南o专业人员治疗专业人员治疗17（一）吞咽障碍的常见原因（一）吞咽障碍的常见原因o脑卒中脑卒中o脑外伤脑外伤o运动神经元病运动神经元病o多发性硬化多发性硬化o帕金森症帕金森症o脑瘫脑瘫o口腔疾病口腔疾病o阿尔兹海默病阿尔兹海默病o食道癌、鼻腔癌、头颈部肿瘤等食道癌、鼻腔癌、头颈部肿瘤等18球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹球麻痹假性球麻痹假性球麻痹受损部位受损部位下运动神经元（延髓或相关颅下运动神
8、经元（延髓或相关颅神经）神经）双侧上运动神经元（桥双侧上运动神经元（桥脑或以上）脑或以上）咽反射期咽反射期减弱甚至消失。减弱甚至消失。进食水时呛，进食水时呛，误咽突出误咽突出咽反射一定程度残留；咽反射一定程度残留；但延迟，误咽但延迟，误咽准备期、准备期、口腔期口腔期无或轻。无或轻。常有食物及大量唾液常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重者口常张开，滞留于口腔内。重者口常张开，唾液外溢，不能讲话和吞咽。唾液外溢，不能讲话和吞咽。严重严重情感障碍情感障碍少见少见常伴有强哭强笑常伴有强哭强笑19 （二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现201.1.准备期障碍准备期障碍（咀嚼、食块形成）（咀嚼、食块形成）
9、o流涎流涎 ( (唇闭合唇闭合, ,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退) )o食物在患侧面颊堆积食物在患侧面颊堆积( (舌运动、面颊的紧张度、感觉减退舌运动、面颊的紧张度、感觉减退) )或食物或食物嵌塞于硬腭嵌塞于硬腭( (舌体上抬舌体上抬) )o咀嚼不当咀嚼不当( (咀嚼肌咀嚼肌) )o食物的抬举、成形和推进困难（舌前食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/32/3运动异常）运动异常）o误咽（舌腭闭合障碍）误咽（舌腭闭合障碍）- -“吞咽前呛咳吞咽前呛咳”、“小口不呛大口呛小口不呛大口呛”o可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失
10、212.口腔期吞咽障碍的特征口腔期吞咽障碍的特征o不能送到口腔后部，反复试图不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需难，或分次吞咽，常需“仰头仰头吞咽吞咽”22o吞咽反射缺乏吞咽反射缺乏- -进流食困难进流食困难“咽即呛咽即呛”o吞咽反射延迟吞咽反射延迟- -咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱。咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱。“咽即呛咽即呛”、“稠的不呛稀的呛（食物流动快慢）稠的不呛稀的呛（食物流动快慢）”、“咽不干咽不干净净”、“吞咽后呛咳吞咽后呛咳”、“夜咳（有残留）夜咳（有残留）”3.咽期吞咽期吞咽障碍咽障碍的症状
11、的症状23（三）误咽的后果（三）误咽的后果o饮食困难：进食安全、进食速度、饮食质量o饮食减少：脱水、营养不良o误吸：窒息、吸入性肺炎（避免插胃管时食物反流）o心理障碍：抑郁、社交隔离o交流障碍24分类分类机机 制制前咽期型前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道入咽部，进入气道喉上抬期型喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽闭锁发生误咽喉下降期型喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张
12、时，残留在喉部内的食物进入气道内的食物进入气道吞咽不全型吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道气道误咽的分类误咽的分类（引用藤谷顺子，（引用藤谷顺子，19961996）25不显性误咽不显性误咽o量少，本人觉察不到。量少，本人觉察不到。部分患者有误吸但没有观察到。文献报道在饮食无呛咳中有部分患者有误吸但没有观察到。文献报道在饮食无呛咳中有30%-50%30%-50%存在误咽存在误咽国外改良吞钡研究国外改良吞钡研究1717例有误吸者中，例有误吸者中，1414例（例（82.4%82.4%）表现为无）表现为无症状性误吸症状性误吸o
13、胃肠营养，夜间或仰卧位时胃部存留物逆流胃肠营养，夜间或仰卧位时胃部存留物逆流误咽、肺炎。误咽、肺炎。26三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价27 （一）目的（一）目的p 有无吞咽障碍有无吞咽障碍p 吞咽障碍的解剖和生理学依据吞咽障碍的解剖和生理学依据p 误咽的危险因素误咽的危险因素p 确定营养方式确定营养方式p 提供治疗依据提供治疗依据28（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非
14、影像学检查29（一）病史（一）病史吞咽障碍的症状？吞咽障碍的症状？30 * * 呛：什么时候呛？呛：什么时候呛？* * 咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳* * 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰* * 咽部异样感、食物残留感咽部异样感、食物残留感* * 口腔内污物口腔内污物* * 胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感* * 声音：食后有无变化声音：食后有无变化* * 进食内容变化：只选易吞咽的食物进食内容变化：只选易吞咽的食物* * 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*
15、* 进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落* * 食欲是否低下食欲是否低下* * 进食时疲劳进食时疲劳* * 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意* * 屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎31（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌o 舌舌o 软腭软腭o 喉喉32（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察 粘膜有无破损；粘膜有无破损； 唇沟、颊沟是否正常；唇沟、颊沟是否正常； 舌的外形、表面
16、是否干燥、结痂舌的外形、表面是否干燥、结痂 牙齿（松动、义齿）牙齿（松动、义齿） 口腔分泌物口腔分泌物33（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动 静止状态的位置；静止状态的位置； 有无流涎；有无流涎； 露齿时口角收缩运动；露齿时口角收缩运动； 闭唇鼓腮；闭唇鼓腮； 反复反复u-iu-i34（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌 静止状态的位置；静止状态的位置； 言语、咀嚼时的位置；言语、咀嚼时的位置； 抗阻运动抗阻运动35（二）
17、（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o 直视观察直视观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 下颌下颌o 舌舌 静止状态的位置；静止状态的位置； 伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动 感觉：过敏、减退感觉：过敏、减退36（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭“a-”a-”抬高抬高言语时鼻腔漏气言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射刺激腭弓有无呕吐反射37（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o
18、唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉喉上抬喉上抬屏气屏气闭气后发声咳嗽闭气后发声咳嗽38（三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估o 反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing (repetitive saliva swallowing testtest，RSST)RSST)o 饮水试验饮水试验39RSST RSST ：（才藤荣一，：（才藤荣一，19961996） 简单的预筛查简单的预筛查o目的：测定吞咽目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。反射的引发性和协调性。o体位：坐位或卧位，身体放松体位：坐位或卧位，身体放松o方法：检查者
19、把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察咽完成时刻。观察3030秒，以吞咽次数作为观察值。秒，以吞咽次数作为观察值。注意：注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml1ml水。水。高龄患者高龄患者3030秒内能做秒内能做3 3次即可。次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩冷按摩，观察吞咽动作及所需时间，观察吞咽动作
20、及所需时间40冷按摩引发吞咽测试冷按摩引发吞咽测试 o方法：方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位( (腭弓、舌根、咽部后壁等腭弓、舌根、咽部后壁等) )。 o判断：判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。即为吞咽完成。41吞咽障碍的判定吞咽障碍的判定o能引起吞咽反射能引起吞咽反射刺激至吞咽发生的时间刺激至吞咽发生的时间 3 3秒以内秒以内 临床跟踪临床跟踪 3-5 3-5秒秒 饮水测
21、试饮水测试 5 5秒以上秒以上 仔细检查仔细检查 有噎呛有噎呛 有吞咽障碍有吞咽障碍o不能引起吞咽反射不能引起吞咽反射42饮水测试饮水测试（洼田（洼田俊夫俊夫，19821982） o目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。o方法：让病人按习惯自己喝下温水方法：让病人按习惯自己喝下温水30ml30mlo观察内容：观察内容： 1. 1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准 2. 2.呛咳情况呛咳情况43 级级 能不呛地一次咽下能不呛地一次咽下级级 分成两次以上，能不呛地咽下分成两次以上，能不
22、呛地咽下级级 能一次咽下，但有呛咳能一次咽下，但有呛咳级级 分成两次以上咽下也有呛咳分成两次以上咽下也有呛咳级级 屡屡呛咳，全量咽下困难屡屡呛咳，全量咽下困难饮水试验（洼田，饮水试验（洼田，19821982）结果判定：结果判定：o级，级，5 5秒内，秒内， 正常正常o级，级，5 5秒以上；秒以上；级级 可疑可疑o、级级异常异常直接做危险！直接做危险！先初筛先初筛44（四）摄食过程的评估（四）摄食过程的评估o食物类型食物类型1.流质：水、清汤、茶2.半流质：稀粥、麦片饮料3.糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃4.半固体：烂饭、面条5.固体：米饭，馒头o进食顺序：进食顺序：糊状食物半流质流质
23、半固体固体o进食量：进食量：1/4茶匙（2.5ml） 半茶匙1茶匙1匙半o进食液体餐具选择：进食液体餐具选择：匙杯 吸管o评估时间：评估时间：202030min30mino评估内容：评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间，进食姿势；呼吸45（五）电视荧光放射吞咽功能检查（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSSVFSS）o显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。不同不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像o目前公认最全面、可靠、有价值目前公认最全面、可靠、有价值o
24、“理想方法理想方法”、“金标准金标准”46o用喉镜经过咽腔或用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度声门闭锁的程度食管入口处的状态食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道物是否出现在会厌下气道（五）电视荧光放射吞咽功能检查（五）电视荧光放射吞
25、咽功能检查（VFSSVFSS）47优优 点点o提供最佳的吞咽策略（最初提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、摄食状态、经口进食时间、食物性状）食物性状）o能在床边、能在床边、ICUICU进行进行o无放射辐射无放射辐射缺缺 点点o着重局部观察，对吞咽全过着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要信息不多，需要VFSSVFSS进行补进行补充。充。（五）电视荧光放射吞咽功能检查（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSSVFSS）48（六）超声检查（六）超声检查(ultrasonography)(u
26、ltrasonography)o探头放置：颏下探头放置：颏下o观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留o优点：优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。舌的异常运动优势明显，特别是儿童。o不足：不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。肌观察不理想。49（七）测压检查（七）测压检
27、查(manometry)(manometry)o用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。o目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查50（八）表面肌电图检查（八）表面肌电图检查(SE
28、MG)(SEMG)o方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。信号。o优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。51（九）脉冲血氧定量法（九）脉冲血氧定量法(pules oximetry)(pules oximetry)o约约1/3吞咽障碍患者误吸，其中吞咽障碍患者误吸
29、，其中40%无症状。近年来，除无症状。近年来，除VFSS、VESS外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。法。o优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。o缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。52病史病史+临床评估临床评估反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验饮水试验饮水试验基本评估基本评估特殊评估特殊评估监测手段监测手段VFSSVESS测测压压检检
30、查查超超声声检检查查SEMG脉脉冲冲血血氧氧定定量量观察观察基本排除基本排除YesNoNoYes评评估估流流程程图图53四、吞咽障碍的治疗四、吞咽障碍的治疗54 吞咽障碍的治疗手段吞咽障碍的治疗手段o间接训练：不摄食，吞咽器官的运动训练，感觉促进训间接训练：不摄食，吞咽器官的运动训练，感觉促进训练练o直接训练：摄食训练直接训练：摄食训练o电刺激：神经肌肉电刺激、生物反馈技术电刺激：神经肌肉电刺激、生物反馈技术o球囊扩张术球囊扩张术o针灸针灸o对患者和家属的教育及指导对患者和家属的教育及指导55间接训练与直接训练间接训练与直接训练的关系的关系非经口营养非经口营养基础训练基础训练普通食物普通食物阶
31、段性摄食训练阶段性摄食训练发病发病电刺激、针灸电刺激、针灸对患者及家属的宣教对患者及家属的宣教56（一）间接训练（一）间接训练57 目的目的o 为经口进食作必要的功能性准备为经口进食作必要的功能性准备l 预防废用性功能低下预防废用性功能低下l 改善感觉改善感觉l 增加肌张力增加肌张力l 增加肌力增加肌力l 改善运动协调改善运动协调58适应症适应症o 各种程度的吞咽障碍者各种程度的吞咽障碍者安全！安全！59开始时期开始时期o 尽早开始。尽早开始。o 通常先于直接训练进行，也可在直接训练的同时并用间通常先于直接训练进行，也可在直接训练的同时并用间接训练。接训练。60训练原则训练原则被动运动被动运动
32、辅助运动辅助运动自动运动自动运动抗阻运动抗阻运动 + + + +刺激手法刺激手法 刺激手法刺激手法每个动作重复每个动作重复1010次，至少次，至少3 3次次/ /天天61冷刺激及振动刺激的应用冷刺激及振动刺激的应用p提高对食物知觉的敏感度提高对食物知觉的敏感度p减少口腔过多的唾液分泌减少口腔过多的唾液分泌p给予脑皮质和脑干给予脑皮质和脑干- -警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力唇唇- -内面颊内面颊- -上下牙龈上下牙龈- -舌面舌面- -舌边舌边- -上腭上腭621.口唇运动口唇运动p被动活动：戴手套用手指牵拉（注意：支撑下颏）被动活动：戴手套用手指
33、牵拉（注意：支撑下颏）p刺激手法：手指、冰棒叩击、刺激手法：手指、冰棒叩击、“哇，哇哇，哇”63p主动运动：主动运动： 面对镜子练习面对镜子练习l口唇闭合，维持口唇闭合，维持10s10s，放松。双唇含压舌板、，放松。双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作管吸气、亲嘴动作l发音练习：发音练习：a-a-；u-u-；f-f-； 爸爸、妈妈、婆婆爸爸、妈妈、婆婆p抗阻练习：压舌板（硬币）、大扣子、纱布抗阻练习：压舌板（硬币）、大扣子、纱布642.2.颊肌运动颊肌运动p被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指被动活动：站在
34、病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方角向外上方刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩主动运动：微笑；吸吮；主动运动：微笑；吸吮； 吸管吸豆子；面颊吸紧手指吸管吸豆子；面颊吸紧手指发音练习：发音练习：i-i-； u-u-；65（1 1）咬反射残留，咬肌紧张）咬反射残留，咬肌紧张张口困难张口困难o被动活动被动活动牵伸疗法：缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持牵伸疗法：缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持续数分至数
35、十分钟。咬牙舌板，逐渐增加厚度续数分至数十分钟。咬牙舌板，逐渐增加厚度o刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激o主动活动：张口，停主动活动：张口，停5S5S；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左右面颊内移动左右面颊内移动o抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗3.下颌运动下颌运动66（2 2）咬肌肌力低下咬肌肌力低下闭合困难闭合困难o被动活动：上抬下颌；松紧带固定被动活动：上抬下颌；松紧带固定o刺激手法：振动
36、、轻拍、冷刺激刺激手法：振动、轻拍、冷刺激o主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、纱布、磨牙器主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、纱布、磨牙器o抗阻运动：用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被拉出抗阻运动：用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被拉出674.4.舌部运动舌部运动o被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、上、下、左、右被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、上、下、左、右o刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微震动刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微震动o主动运动：前伸主动运动：前伸- -后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、环唇运后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、动；挤压脸颊
37、内部使之膨胀、“弹舌弹舌”等等o发音练习：发音练习：“da”“ga”“la”“ dada”“ga”“la”“ da，gaga，la”la”，各，各1010次次o舌抗阻训练：（书舌抗阻训练：（书197197）685.5.腭咽闭合训练腭咽闭合训练o刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部。左右交替。刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部。左右交替。然后做一次空吞咽，可促进咽期快速启动。上、下午各然后做一次空吞咽，可促进咽期快速启动。上、下午各20-3020-30次；次；出现呕吐反射则中止出现呕吐反射则中止o主动训练：口含一根吸管（封闭另一端）做吸吮动作，感觉腭弓主动训练：口含一根吸管
38、（封闭另一端）做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳有上提运动为佳o发音练习：发音练习：“a” a” ，“ka”ka”696.6.咽喉功能训练咽喉功能训练o咽肌及喉肌上提训练咽肌及喉肌上提训练l假声练习l咽部按摩l舌体抵软腭o声带闭合练习声带闭合练习l清嗓子l咳嗽707.吞咽模式训练吞咽模式训练o原理：屏气使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，原理：屏气使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。然后通过呼气把食块从气道排出。o方法：深吸气方法：深吸气- -闭气，同时进一口食物闭气，同时进一口食物- -吞咽吞咽- -呼气，立即咳嗽呼气，立即咳嗽- -空吞咽空吞咽
39、1 1次次- -正常呼吸正常呼吸o注意：先练习吞口水注意：先练习吞口水- -食物食物如不能关闭声门如不能关闭声门- -喉肌内收练习（闭气）喉肌内收练习（闭气）718.8.门德尔松门德尔松(Mendelsohn)(Mendelsohn)手法手法o此手法强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张，此手法强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张， 达到充分抬高喉部的效果。达到充分抬高喉部的效果。o方法：方法：喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中屏住呼吸，以此位置
40、保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。指置于环状软骨上，感受喉部上抬。喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。有意识地保持上抬位置。729.呼吸训练呼吸训练o吞咽时吸气，引起误咽。胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下
41、、咳吞咽时吸气，引起误咽。胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。力减弱，无法完全咳出误咽物。o目的目的 1. 1.提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸 2. 2.为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽 3. 3.强化声门闭锁强化声门闭锁 4. 4.学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉( (呼吸辅助肌呼吸辅助肌) )过度紧张过度紧张7310.头颈部、肩部放松训练头颈部、肩部放松训练o头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌
42、肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（头颈部、肩部）低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（头颈部、肩部）74（二）直接训练（二）直接训练75 开始的指征开始的指征o功能条件功能条件l不收刺激也处于清醒的意识状态不收刺激也处于清醒的意识状态l全身稳定状态全身稳定状态l有吞咽反射有吞咽反射l少量误咽能随意咳出少量误咽能随意咳出o患者自身认识患者自身认识l愿望愿望l理解理解76安全管理安全管理o训练过程密切观察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化训练过程密切观察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化o治疗小组人员交流信息治疗小组人员交流信息o患者和家属理解障碍的原因、危险、训练和对策，了解训练患者和家属理解障碍的原因
43、、危险、训练和对策，了解训练进展进展o进食环境。进食环境。77 直接训练的内容直接训练的内容o 体位和姿势体位和姿势o 食物形态食物形态o 食团入口的位置食团入口的位置o 一口量及进食速度一口量及进食速度o 摄食方法摄食方法78食物形态食物形态p易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。 柔软，密度及性状均一柔软，密度及性状均一 有适当粘度，不易松散有适当粘度，不易松散 通过口腔和咽部时容易变形通过口腔和咽部时容易变形 不易粘在粘膜上不易粘在粘膜上 选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用栗粉、淀粉等适选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用栗粉、淀粉等适当勾芡，使食物容
44、易形成食块。当勾芡，使食物容易形成食块。79 p干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。送，难以吞食。p太滑溜的食物有窒息危险。太滑溜的食物有窒息危险。p不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。咽部，极易导致误咽的危险。80 o对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的固体食物用榨汁机、擦板等加工，
45、做成柔软、易嚼、易移送的食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。o即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛或误咽，可即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛或误咽，可“勾芡勾芡”来解决来解决81 o适当时间内无噎呛、安全地进食（适当时间内无噎呛、安全地进食（3030分钟内摄入分钟内摄入70%70%）o在此基础上，增加次数、一次性进食量、进而改变食物形态在此基础上，增加次数、一次性进食量、进而改变食物形态o注意：循序渐进。向下一阶段推进时应加强临床观察。注意：循序渐进。向下一阶段推进时应加强临床观察。82摄食姿势摄食姿势o气道保护最重要的因素之一气道保护最重要的因素之一o因人
46、而异：代偿、安全因人而异：代偿、安全83o后仰后仰3030、前倾、患侧垫肩、健侧喂食吞咽、前倾、患侧垫肩、健侧喂食吞咽口腔期、咽期同时障碍口腔期、咽期同时障碍84o坐姿坐姿挺直或比较接近正常进食的坐姿挺直或比较接近正常进食的坐姿o头部位置头部位置病人坐着，颈部稍向前弯曲约病人坐着，颈部稍向前弯曲约2020（低头）（低头）o原理：舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道原理：舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道o可使会厌部分关闭气道可使会厌部分关闭气道o重力作用，使食团保持在口中和前部，防止在吞咽启动前滑入重力作用，使食团保持在口中和前部，防止在吞咽启动前滑入咽腔咽腔咽期障碍咽期障碍
47、85o有麻痹的情况下，最好采取有麻痹的情况下，最好采取“健侧在下，麻痹一侧在上健侧在下，麻痹一侧在上”的半的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至健侧，吞咽顺仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至健侧，吞咽顺畅。畅。86 选用餐具选用餐具o匙：边缘钝厚、匙面小、难匙：边缘钝厚、匙面小、难以粘上食物、容量以粘上食物、容量5-10ml5-10ml，勺柄粗长的勺子勺柄粗长的勺子 o吸管吸管o挤压容器挤压容器o杯子杯子87一口量一口量o正常人：流质正常人：流质1-20ml1-20ml；果冻；果冻5-7ml5-7ml；糊状食物；糊状食物3-5ml3-5ml；肉团；肉团2ml2mlo过多：漏出或
48、残留过多：漏出或残留o过少：刺激不够，难以引起吞咽反射过少：刺激不够，难以引起吞咽反射o从少量开始（流质从少量开始（流质1-4ml1-4ml） ，逐渐增加。，逐渐增加。88定速（定速（pacingpacing）o 前一口完全咽下后再进食下一口，特别是咽缩肌无力者前一口完全咽下后再进食下一口，特别是咽缩肌无力者常需吞咽常需吞咽2-32-3次，慎用或禁用大食团，速度过快。次，慎用或禁用大食团，速度过快。o 改变饮食习惯改变饮食习惯o 速度过快时提醒速度过快时提醒89咽部残留食块表现咽部残留食块表现o吞咽后能听到咕噜音，湿性嘶哑吞咽后能听到咕噜音，湿性嘶哑o残留物：食块、唾液、痰残留物：食块、唾液、
49、痰o有时主诉残留感，但有时因感觉低下等原因感觉不到。有时主诉残留感，但有时因感觉低下等原因感觉不到。n 如何去除残留的食物？如何去除残留的食物？90（1）点头式吞咽）点头式吞咽o颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，边反方向做点颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，边反方向做点头动作，边吞咽，可去除残留物头动作，边吞咽，可去除残留物91（2）侧方吞咽）侧方吞咽o 转动或倾斜颈部，会使同侧转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留的梨状隐窝变窄，挤出残留物。同时，另一侧的梨状隐物。同时，另一侧的梨状隐窝变浅，窝变浅， 咽部产生高效的蠕咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物动式运动，
50、可去除残留物 92（3）空吞咽、次数吞咽）空吞咽、次数吞咽o “空吞咽空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液指口中无食物时吞咽唾液o“数次吞咽数次吞咽”指吞入食物后多次进行指吞入食物后多次进行“空吞咽空吞咽”o通过通过“数次吞咽数次吞咽”去除咽部、食管的残留物去除咽部、食管的残留物。93（4）交替吞咽）交替吞咽o让患者交替吞咽固体食物和流食。在极少量水让患者交替吞咽固体食物和流食。在极少量水(1或或2m1)或茶水的或茶水的刺激下能引发吞咽。刺激下能引发吞咽。94预防误咽性肺炎的对策预防误咽性肺炎的对策o摸索最佳吞咽方法，选择安全食品。不要勉强经口腔进食摸索最佳吞咽方法，选择安全食品。不要勉强经口腔进食
