1、第五篇 泌尿系统疾病 第十一章慢性肾衰竭 尹应芳尹应芳学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求 1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭概 述 中国中国CRF的分期方法的分期方法 分期： Ccr(ml/min) Scr(mol/L) 症状 肾功能代偿期 50-80 133-177 无 肾功能
2、失代偿期 20-50 186-442 轻度贫血 夜尿增多 肾功能衰竭期 10-20 451-707 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状 尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状 慢性肾脏病分期n分期 特征 GFR 防治目标-措施 n （ml/min.1.73m2）n 1 GFR正常或升高 90 CKD诊治，保护肾功能n 2 GFR轻度降低 60-89 延缓CKD进展，降低CVD风险n 3a GFR轻-中度降低 45-59n 3b GFR中-重度降低 30-44 延缓CKD进展，评估治疗并发症n 4 GFR重度降低 15-29 综合治疗，透析前准备n 5 ESRD 15或透析 出现尿毒症，
3、及时替代治疗国际K/DOQI指南慢性肾病定义n肾损害或GFR60ml/min1.73m2持续三个月以上n肾损害指出现病理改变或损害指标,或者血或尿检查异常,或者影像学异常国际K/DOQI指南慢性肾病分期分期 说明 GFRml/(min1.73m2)1 肾损害；GFR正常或 902 肾损害伴GFR轻度 60-903 中度GFR 30-594 重度GFR 15-295 肾衰竭 15(或透析)讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗常见病因n肾小球肾炎(49.9%)n糖尿病肾病(14.5%)n高血压肾病(9.6%)n多囊肾(2.8%)n其他(23.2%) 病因与发病机制 慢性肾衰的发病机制慢性
4、肾衰的发病机制n慢性肾衰进展的发生机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 某些细胞因子生长因子的作用 其他n尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素的作用 体液因子的缺乏 营养素的缺乏一、肾小球高滤过学说一、肾小球高滤过学说：n20世纪80年代由Brenner提出n5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说n高滤过肾小球滤过率增高n高灌注血浆流量增高n高压力毛细血管跨膜压增高n肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说n主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著n三高结果：n肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小
5、球肥大，硬化n肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化n肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾小球硬化肾小球硬化 残余肾单位丧失残余肾单位丧失 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 细胞外基质增加细胞外基质增加 微动脉瘤的形成微动脉瘤的形成内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板集聚增加血小板集聚增加炎性细胞浸润炎性细胞浸润球内高压球内高压(P ) 高灌注高灌注(Q ) 高滤过高滤过(SNGFR )健存肾单位健存肾单位 肾小球肾小球高血糖，高血压高血糖，高血压慢性肾衰慢性肾衰二、肾单位高代谢学说nCRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态n导致肾小管耗 氧
6、量增加n氧自由其产生增多n肾小管细胞产铵显著增加n小管内液Fe+的生成n代谢性酸中毒n引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 肾单位进行性损坏肾单位进行性损坏间质淋巴间质淋巴-单核细胞浸润单核细胞浸润 释放某些细胞因子释放某些细胞因子 和生长因子和生长因子 刺激间质成纤维细胞刺激间质成纤维细胞 氧自由基增多氧自由基增多 ATP合成增加合成增加 补体旁路补体旁路 (C3途经途经) 激活激活膜攻击复合物膜攻击复合物(C5b-9)形成形成 小管内液小管内液 Fe+的生成的生成肾小管肾小管氧耗增加氧耗增加三、肾组织上皮
7、细胞表型转化的作用 肾小管上皮细胞 肾小球上皮细胞 肾间质成纤维细胞 肾间质纤维化 局灶节段性或球性肾小球硬化肌成纤维细胞四、某些细胞因子生长因子的作用 某些生长因子（如TGF、IL-1、单核细胞趋化蛋白-1等）在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中起到重要的作用。五、其它n细胞凋亡n醛固酮：参与肾小球硬化和肾间质纤维化过程。n尿蛋白蛋白尿对肾单位的损伤作用蛋白尿对肾单位的损伤作用 蛋蛋白白尿尿小管梗阻小管梗阻 C C3 3激活激活C C5b-95b-9小管内小管内Fe+氨生成增多氨生成增多 AIIAII活性增强活性增强核因子核因子kBkB激活激活肾单位肾单位损害损害细胞因子细胞因子生长因子生长因子
8、肾肾脏脏病病变变肾小球损伤肾小球损伤系膜细胞系膜细胞增殖、凋亡增殖、凋亡细胞外基质细胞外基质 尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的来源：n是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：n小分子5000d：激素、多肽、小分子蛋白质尿毒症各种症状的发生机制n尿素是蛋白质的代谢产物，亦是检测肾功能和透析充分性的常用指标，与许多器官功能不全有关n胍类是内源性及外源性蛋白质的代谢产物，抑制肾小管线粒体1a羟化酶的活性，造成1，25(OH)2D3产生减少，参与继发性甲状旁腺功能亢进
9、尿毒症各种症状的发生机制n增高的甲状旁腺激素水平与尿毒症的许多症状有关，特别是心肌病变和转移化钙化n2微球蛋白的蓄积与尿毒症的神经病变、腕管综合征等有关n晚期糖基化产物与尿毒症心血管并发症有关讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗 一、水、电解质及酸碱失调代谢性酸中毒高钾血症水潴留低钙血症高磷血症高镁血症 水、电解质代谢紊乱n代谢性酸中毒：轻度无症状，但HCO3-15mmol/L则有明显症状 1.肾小管性酸中毒：即正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒是由于部分患者肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降 2.尿毒症性酸中毒：即高阴离子间隙的高氯血症性或正氯血症性代谢性酸
10、中毒n水钠代谢紊乱：主要表现水钠储留，可致高血压左、心功能不全和脑水肿。n钾代谢紊乱：主要表现高血钾，EKG提示T波高尖，当K+6.5mmol/L可出现心脏骤停。其原因有如下 1.GFR下降低于20-25ml/min肾排钾能力 2.钾摄入过多 3.酸中毒 4.感染 5.消化道出血 6.输血 也可表现低血钾，多因钾丢失、钾摄入不足或使用排钾利尿剂。n钙磷代谢紊乱 ：主要表现高磷低钙，一般GFR 20ml/min即肾衰中晚期出现 1.GFR 尿排磷 血磷 2.钙摄入不足、 1，25-（OH)2D3 、高磷血症及代谢性酸中毒钙 高血压 心力衰竭心律紊乱 尿毒症性心肌炎、心包炎（分尿毒症性或透析相关性
11、）血管钙化和动脉粥样硬化二、心血管症状（1）高血压和左心室肥厚 大部分患者有不同程度高血压（水钠潴留、肾素-血管紧张素、舒张血管因子释放）、左心室肥厚（高血压、贫血、血透用的内瘘）（2）心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。有时可表现为急性左心衰。（3）尿毒症性心肌病 与毒素蓄积和贫血有关。各种心律失常的出现与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒素蓄积有关。EKG无特异性。 （4）心包炎 与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关。 可分为尿毒症性或透析相
12、关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。 （5）血管钙化和动脉粥样硬化 高磷、钙分布异常和血管保护蛋白缺乏引起血管钙化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。三、肺部症状非心源性肺水肿 1.毒素诱发肺泡毛血管渗透性增加、肺充血引起尿毒症肺水肿 2.水钠潴留心功能不全引起肺水肿肺炎 1.免疫力低下易感染 2.尿毒性肺炎胸膜炎 胸腔积液四、血液系统表现贫血（正常色素性正细胞性贫血）出血倾向白细胞异常 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物
13、质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜 的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤出血铁和叶酸的缺乏铝中毒1. 贫血发生的机制： 2. 出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质量的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3. 白细胞异常 五、神经系统症状 周围性感觉神经异常袜套样感觉外周运动神经异常不宁腿脚及腕垂病 中枢性兴奋性失眠嗜睡焦虑癫痫发作昏迷六、胃肠道症状 食欲不振（常
14、见的最早期表现） 恶心、呕吐 口腔常有尿味 胃炎 消化道溃疡出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）七、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、骨骼病变肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n纤维囊性骨炎（高转化性骨病，PTH）n骨生成不良（ PTH ）n骨软化症（低转化性骨病，骨化三醇不足或铝中毒）n骨质疏松症n透析相关性淀粉样变骨病 肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和 骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒 ：促进骨盐的溶解； 干扰1，25-（OH）2D3合成， 抑制肠对钙磷的吸收
15、讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗（一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。诊断标准（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素n 血容量不足n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n 尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、X线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗一、饮食治疗（1）限制蛋白饮食 每天给予0.6gkg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1min以下时，便必须
16、进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整n GFR1020m1min 每日用0.6gkgn GFR20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用约20gn 优质蛋白 （2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。一、饮食治疗（3）其他n钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制n钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾n给予低磷饮食，每日不超过600mgn饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进
17、水量。但对尿量1000ml而又无 水肿者，则不宜限制水的摄入。一、饮食治疗二、必需氨基酸的应用 EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。三、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。 ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张入球小动脉出球小动脉肾小球肾小囊注：扩张出球小动脉的作用大于入球小动脉，肾小球囊内压 下降，白蛋白排除率下降四、其他n高脂血
18、症治疗与一般高血脂者相同n高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。n大黄n蒲公英n黄芪 五、中医药疗法 1、水、电解质失调（1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入六、 并发症的治疗（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析六、 并发症的治疗（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13
19、.5mmol/L，伴有昏迷或深 大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L六、 并发症的治疗（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇六、 并发症的治疗、心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：（强化透析约一周）（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析尿毒症心包炎强化透析好转后是否会引起患者脉压差减少六、 并发症的治疗3、血液系统并发症n小量多次输新鲜血（HB60g/LHB707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析n 血液透析n 腹膜透析七、 替代治疗、肾移植复习思考题n慢性肾功能不全的分期n慢性肾衰的发病机制n慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理n促进慢性肾衰恶化的因素n肾衰的治疗
