1、ICU患者的护理评估 范永娟护理程序是我们工作主要依据的方法评估评估诊断诊断计划计划实施实施评价评价护理程序护理程序有效有效获获取知识取知识的能力的能力敏锐精敏锐精细的观细的观察力察力非语言非语言交流能交流能力力扎实的扎实的操作动操作动手能力手能力突出的突出的应变能应变能力力情绪的情绪的调节与调节与自控能自控能力力 重症监护护士需要哪些素质？危重患者的评估病情评估病情评估风险评估“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilityd
2、isability）全身检查（全身检查（exposureexposure）体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG管道脱出管道脱出压疮压疮跌倒跌倒感染感染仪器故障仪器故障课程内容简介体温低于35、或突然升高达39以上或中心体温高与表皮温度温差3成人HR60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg以下平均压60mmHg以下或血压时高
3、时低1生命体征生命体征一、快速评估（二）SpO2第5生命体征 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。一、快速评估（三）血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严
4、格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）一、快速评估A：气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀二、系统评估B:呼吸评估 评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音二、系统评估异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁
5、乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估C:循环评估 血压 中心静脉压 心功能评估 周围循环评估 失血量的评估二、系统评估矮小波形 每搏输出量减少 左室排血量机械性受阻高大、跳跃波形 患者处于功能亢进状态 主动脉瓣返流或残留PDA时，血液
6、异常的快速流动动脉血压波形观察双重搏动波形 主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 交替变化波形 是左心衰竭的迹象中心静脉压(central venous pressure,CVP) 目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(CVP) CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心 功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP ） 术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？心输出量的影响因素 前
7、负荷 后负荷 心肌收缩力 心率周围循环评估 毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差 判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿
8、量减少出血的综合判断 不要忘记隐蔽性 出血的评估：神经功能 瞳孔 意识清醒程度二、系统评估神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神神经经功能功能评
9、评估估意意识识 Glasgow昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4 无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1：全身检查：全身检查 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐与排泄睡眠与精
10、神二、系统评估重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换 设设 备备固定方法不当意外脱管意外脱管护护 士士 患患 者者床铺较小，操作不便气管插管较软胶布粘度不够未能正确评估危险因素发现问题未及时解决口鼻腔分泌物多 鼻部出油业务知识不强二、风险评估1意外脱管如果你看护的患者意外拔管了，你想好怎么办了吗？你怎么预防啊？2.压疮评估 Waterlow压疮评分表 Braden压疮评分表二、风险评估3.跌倒评估 跌倒评估 设备 约束2.感染的预防 患者评估 无菌操作 有效治疗二、风险评估 应急措施 熟悉设备流程 积极上报2.设备故障正确的诊断完善的计划有效的措施完美的评价准确的评估
