1、骨关节炎治疗现状及疼痛治疗骨关节炎治疗现状及疼痛治疗目目 录录一、骨关节炎概述一、骨关节炎概述二、非手术治疗二、非手术治疗三、手术治疗三、手术治疗骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis, OA)是常见于中老年的慢性关节炎。是常见于中老年的慢性关节炎。基本病变为进行性关节软骨变性、破坏，基本病变为进行性关节软骨变性、破坏， 消失和关节边缘及消失和关节边缘及软骨下骨骨质退行性改变，伴有轻度炎症。软骨下骨骨质退行性改变，伴有轻度炎症。3%，65 岁以上占岁以上占80% 随着我国人均寿命延长，人口老龄化随着我国人均寿命延长，人口老龄化（2012 香港香港82.12岁，中国岁，中
2、国74.86岁）岁）退行性疾病发生率增加退行性疾病发生率增加60岁以上人群中，岁以上人群中，50%有影像学骨关节炎表现，其中有影像学骨关节炎表现，其中35-50%有临床表现；有临床表现；70岁以上人群中岁以上人群中80%有症状有症状 Arthritis Rheum. 1998 Aug;41(8):1343-55.有明显骨关节炎有明显骨关节炎X线证据线证据的患者中的患者中 45-64岁年龄组中，男性占岁年龄组中，男性占25%，女性占，女性占30%； 65岁以上年龄组中，男性上升岁以上年龄组中，男性上升为为58%，女性上升为，女性上升为65%。骨关节炎：流行病学研究Best Practice &
3、Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 757768膝关节膝关节骨关节炎：流行病学研究骨关节炎发病率特点骨关节炎发病率特点 老年高于中青年，女性高于男性，膝部高于髋部老年高于中青年，女性高于男性，膝部高于髋部Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 757768髋关节髋关节原发性原发性l原因不明原因不明l50岁以上岁以上l肥胖肥胖继发性继发性 机械性机械性 先天性先天性 失用性失用性 遗传性遗传性全身因素全身因素l肥胖肥胖l遗传遗传l骨密度骨密度l性激素性激素l吸烟吸烟l其它疾病其
4、它疾病局部因素局部因素 创伤创伤 关节形状关节形状 职业职业 业余活动业余活动戴尅戎，现代关节外科学 关节软骨退变关节软骨退变 软骨下骨改建软骨下骨改建 骨赘行成骨赘行成骨关节炎骨关节炎诊断诊断临床表现临床表现关节疼痛关节疼痛关节僵硬，活动障碍关节僵硬，活动障碍关节肿胀，研磨感，关节肿胀，研磨感， 畸形畸形Morbidity and Mortality Weekly Report 2007;56(40):10451050.痛痛 ！辅助检查辅助检查X线线关节镜关节镜同位素同位素鉴别诊断鉴别诊断类风关类风关痛风痛风神经性神经性治疗目标治疗目标解除疼痛解除疼痛改善或维持关节功能改善或维持关节功能保护
5、关节结构保护关节结构the National Public Health Partnership group framework (2001)健康人群一级预防OA高危人群二级预防/及早发现确诊OA已控制的慢性期疾病管理&三级预防目目 录录一、骨关节炎的概述一、骨关节炎的概述二、非手术治疗二、非手术治疗三、手术治疗三、手术治疗骨关节骨关节保健保健生活习惯改变：关节锻炼、减轻体重生活习惯改变：关节锻炼、减轻体重The care and management of Osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 2008 No. 59骨关节炎治疗骨
6、关节炎治疗支持治疗：支持治疗：TENS、温热、温热/冷冻疗法、冷冻疗法、理疗、辅助器材理疗、辅助器材TENS：transcutaneous electrical nerve stimulation骨关节炎治疗方案骨关节炎治疗方案The care and management of Osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 2008 No. 59骨关节炎治疗骨关节炎治疗药物治疗：对乙酰氨基酚、药物治疗：对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类药物、辣椒素软膏阿片类药物、辣椒素软膏骨关节炎诊治指南（骨关节炎诊治指南（2007年年 中华医学会骨科中
7、华医学会骨科非手术治疗分会）非手术治疗分会） 对于局部骨关节炎患者，通过直接比对研究，显示对于局部骨关节炎患者，通过直接比对研究，显示NSAIDs的局部使用与口的局部使用与口服两种不同的给药方式，在镇痛疗效方面无显著差异，局部使用胃肠道副反服两种不同的给药方式，在镇痛疗效方面无显著差异，局部使用胃肠道副反应相对较低的同时皮肤副反应出现概率更高，但未对严重的胃肠道和心血管应相对较低的同时皮肤副反应出现概率更高，但未对严重的胃肠道和心血管损害进行评估损害进行评估骨关节炎：手术骨关节炎：手术 VS 康复治疗康复治疗Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physica
8、l therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84骨关节炎：手术骨关节炎：手术 VS 康复治疗康复治疗实验方法：实验方法：多中心、随机、对照实验多中心、随机、对照实验选取选取45岁、半月板损伤和影像上轻、中度骨关节炎的患者岁、半月板损伤和影像上轻、中度骨关节炎的患者351名名研究分组：手术研究分组：手术+术后康复理疗、标准康复治疗方案术后康复理疗、标准康复治疗方案观察时间：第观察时间：第6个月、第个月、第12个月个月评判指标：评判指标：WOMAC-机体功能评分机体功
9、能评分Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84骨关节炎：手术骨关节炎：手术 VS 康复治疗康复治疗结论：结论：6个月后两组患者个月后两组患者在关节功能恢复上没有明显差异在关节功能恢复上没有明显差异6个月内标准康复治疗组个月内标准康复治疗组30%的患者接受了手术治疗的患者接受了手术治疗Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physical
10、therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84标准康复治疗后，标准康复治疗后，患者关节功能有所患者关节功能有所恢复，疼痛得到控恢复，疼痛得到控制，七成患者坚持制，七成患者坚持非手术治疗。非手术治疗。Jeffrey Katz, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84ICS
11、I、EULAR、ACR三大指南对骨关节炎治三大指南对骨关节炎治疗方案的推荐疗方案的推荐手术治疗：手术治疗：关节腔灌洗关节腔灌洗 关节镜关节镜 截骨术截骨术 关节置换关节置换 药物治疗：药物治疗：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药非甾体抗炎药COX-2抑制剂抑制剂辣椒素乳膏辣椒素乳膏NSAID霜霜关节腔注射激素关节腔注射激素玻璃酸关节注射玻璃酸关节注射阿片类镇痛药阿片类镇痛药抗抑郁药物抗抑郁药物 性激素性激素the National Public Health Partnership group framework (2001)W. Zhang, et al. OARSI recommenda
12、tions for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162研究背景：研究背景：来自基础保健、风湿病、骨科和循证医学学科四个医疗领域的来自基础保健、风湿病、骨科和循证医学学科四个医疗领域的16位专家组成开发团队位专家组成开发团队针对针对1945年至年至2006年年1月发表的髋关节和膝关节月发表的髋关节和膝关节OA管理指引进行验证评
13、估管理指引进行验证评估对证据质量的评估包括以下方面：效应尺度对证据质量的评估包括以下方面：效应尺度(effect size)、治疗数量、相对危险率、治疗数量、相对危险率(relative risk )或比值比或比值比(odds ratio)、每、每1个质量调整生命年个质量调整生命年(QALY)所需花费等所需花费等国际骨关节炎研究学会国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识骨关节炎治疗的专家共识国际骨关节炎研究学会国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识骨关节炎治疗的专家共识OARSI对骨关节炎治疗的专家共识：对骨关节炎治疗
14、的专家共识：药物治疗的推荐级别药物治疗的推荐级别(Level of Evidence, LoE)多为多为Ia级。级。（Ia级：随机对照实验级：随机对照实验 meta-分析的结果）分析的结果）对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（ 4g/d）是一种有效的初始镇痛药）是一种有效的初始镇痛药用于治疗轻度至中度疼痛患者的膝关节或髋关节骨关节炎用于治疗轻度至中度疼痛患者的膝关节或髋关节骨关节炎治疗效果不佳，或存在严重疼痛和治疗效果不佳，或存在严重疼痛和/或炎症时，应考虑合并用药或炎症时，应考虑合并用药推荐级别推荐级别(SOR)：92%W. Zhang, et al. OARSI recommendations f
15、or the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162对对 乙乙 酰酰 氨氨 基基 酚酚胃肠道风险增加的患者可使用胃肠道风险增加的患者可使用COX-2选择性抑制剂，或非选择选择性抑制剂，或非选择性性NSAIDs联用质子泵抑制剂（联用质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇）或米索前列醇上两种用药方案在治疗心血管风险增加的患者时均应注意上两种用药
16、方案在治疗心血管风险增加的患者时均应注意推荐级别推荐级别(SOR)：93%国际国际骨关节炎研究学会骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识骨关节炎治疗的专家共识NSAIDs 类类 药药 物物有症状的髋有症状的髋或膝骨关节或膝骨关节炎患者，炎患者，NSAIDs应应使用最低有使用最低有效剂量，但效剂量，但应避免长期应避免长期使用使用W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based
17、, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162外用外用NSAIDs和辣椒素：作为口服镇痛药和辣椒素：作为口服镇痛药/抗炎药物的抗炎药物的辅助和替代治疗辅助和替代治疗推荐级别推荐级别(SOR): 85%国际骨关节炎研究学会骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识骨关节炎治疗的专家共识外外 用用 药药W. Zhang, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoa
18、rthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162对于髋或膝骨关节炎的难治性疼痛，可考虑弱阿片类药物和麻醉性镇对于髋或膝骨关节炎的难治性疼痛，可考虑弱阿片类药物和麻醉性镇痛药的使用痛药的使用同时应考虑非药物治疗和手术治疗同时应考虑非药物治疗和手术治疗推荐级别推荐级别(SOR): 82%国骨关节炎治疗的专家共识骨关节炎治疗的专家共识阿阿 片片 类类 药药 物物W. Zhang, et al. OARSI recom
19、mendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162丁丙诺啡透皮贴剂用于骨关节炎的疼痛治疗丁丙诺啡透皮贴剂用于骨关节炎的疼痛治疗14天随机、双盲实验，比较两种剂量的丁丙诺啡透皮贴剂天随机、双盲实验，比较两种剂量的丁丙诺啡透皮贴剂(BTDS)在治疗骨关节炎疼痛时的区别在治疗骨关节炎疼痛时的区别Expert Opin
20、. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41实实 验验 设设 计计丁丙诺啡透皮贴剂用于丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗疼痛治疗Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41结论：结论：BTDS滴定组和滴定组和BTDS固定剂量组相比较，两组均能降低患者疼痛程固定剂量组相比较，两组均能降低患者疼痛程度，减少关节僵硬感，提高关节活动度。度，减少关节僵硬感，提高关节活动度。丁丙诺啡透皮贴剂用于丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗疼痛治疗Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41丁
21、丙诺啡透皮贴剂用于丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗疼痛治疗受试的受试的OA患者对丁丙诺啡贴剂的镇痛效果满意度高患者对丁丙诺啡贴剂的镇痛效果满意度高Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(9):1229-41丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者Nabil Al-Twail, et al. Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:143-9实验结果：实验结果：老年患者体内的中老年患者体内的中位血药浓度仅略低位血药浓度仅略低于中青年使用者。于中青年使用者。对于丁丙诺啡透皮贴剂，老年人呈现出与中青年相似的耐受性，副作用未对于丁
22、丙诺啡透皮贴剂，老年人呈现出与中青年相似的耐受性，副作用未见明显增加。见明显增加。丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者Nabil Al-Twail, et al. Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:143-9DMOADs(Disease-Modifying OA Drugs)改善骨关节炎病情的药物改善骨关节炎病情的药物 1、双醋瑞因（安必丁）2、硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素3、透明质酸钠氨基葡萄糖不能改变软骨病变：氨基葡萄糖不能改变软骨病变：201201患者，双盲患者，双盲 用药用药2424周周 治疗前后治疗前后 MR MR 和尿和尿 中中型胶原无
23、变化型胶原无变化 治疗治疗2424月月 X X线关节间隙无变化线关节间隙无变化Avocado-soybean unsaponifiables鳄梨鳄梨- -黄豆油黄豆油 鳄梨鳄梨 油和黄豆油提取物油和黄豆油提取物 300mg/300mg/天天3 3年年 与安慰剂组无差异，与安慰剂组无差异，20%20%症状好转症状好转虽然虽然tanezumabtanezumab有镇痛疗效，但导致部分患者的有镇痛疗效，但导致部分患者的关节失效、骨关节炎情况恶化，需要进行关节关节失效、骨关节炎情况恶化，需要进行关节置换手术置换手术（FDAFDA）在）在20102010年年6 6月月2222日暂停辉瑞公司开发的日暂停辉
24、瑞公司开发的新镇痛单抗研究新镇痛单抗研究 N Engl J Med 2010; 363:1521-1531October 14, 2010Syndecan-4(蛋白聚糖蛋白聚糖- -4)可通过细胞膜的蛋白可通过细胞膜的蛋白多糖多糖在动物实验中表明其可能是阻止蛋白多糖在动物实验中表明其可能是阻止蛋白多糖降解的有希望的药物。降解的有希望的药物。抑制抑制aggrecanaseaggrecanase（蛋白聚糖酶）（蛋白聚糖酶）目目 录录一、骨关节炎的概述一、骨关节炎的概述二、非手术治疗二、非手术治疗三、手术治疗三、手术治疗ICSI、EULAR、ACR三大指南对骨关节炎治三大指南对骨关节炎治疗方案的推荐
25、疗方案的推荐手术治疗：手术治疗：关节腔灌洗关节腔灌洗 关节镜关节镜 截骨术截骨术 关节置换关节置换 药物治疗：药物治疗：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药非甾体抗炎药COX-2抑制剂抑制剂辣椒素乳膏辣椒素乳膏NSAID霜霜关节腔注射激素关节腔注射激素玻璃酸关节注射玻璃酸关节注射阿片类镇痛药阿片类镇痛药抗抑郁药物抗抑郁药物 性激素性激素the National Public Health Partnership group framework (2001)骨关节炎骨关节炎手术手术治疗治疗关节镜、截骨术、关节置换术关节镜、截骨术、关节置换术Arthritis Volume 2011, Hinda
26、wi Publishing Corporation, Article ID 454873.手术治疗的时机手术治疗的时机关节功能障碍或疼痛严重影响日常生活，进行性关节畸形或骨连接不稳关节功能障碍或疼痛严重影响日常生活，进行性关节畸形或骨连接不稳J.R. Lewis, et al. Surgery for Osteoarthritis of the Knee骨关节炎的术式选择骨关节炎的术式选择关节镜关节镜截骨术截骨术关节置换关节置换关节融合关节融合Arthritis Volume 2011, Hindawi Publishing Corporation, Article ID 454873.骨关节
27、手术后骨关节手术后併发症及为手术期安全评估併发症及为手术期安全评估疼痛疼痛感染感染假体松动假体松动骨不愈合骨不愈合功能受限功能受限生活质量下降生活质量下降危及生命危及生命BMJ Open 2013;3:e002525.骨关节炎手术后效果评估骨关节炎手术后效果评估影响术后满意度的影响术后满意度的5项因素：项因素：达到手术预期达到手术预期疼痛控制得当疼痛控制得当满意的住院过程满意的住院过程术前身体情况术前身体情况术后术后12个月机体的恢复情况个月机体的恢复情况BMJ Open 2013;3:e002525.Moseley, J. B. et al. N Engl J Med 2002;347:81-88Standard Arthroscopy - Knee-Specific Pain Scale关节镜关节镜治疗减轻骨关节炎疼痛治疗减轻骨关节炎疼痛的的时效观察时效观察骨关节炎：关节置换骨关节炎：关节置换骨关节术后功能锻炼骨关节术后功能锻炼Hip Joint Resurfacing and your recovery program：A guide for patients and carersFit and Strong!
