1、护理查房 -股骨粗隆间骨折骨一科 周琼2016.7.29主要内容 疾病相关知识 病史汇报护理诊断拓展学习1 疾病相关知识 2病史汇报护理诊断34 拓展学习疾病相关知识疾病相关知识- 骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。股骨粗隆骨折：是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。疾病相关知识疾病相关知识-又称股骨转子间骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死多见于老年人属于关节囊外骨折疾病相关知识-分型疾病相关知识-病因直接暴力间接暴力积累劳损骨骼病变骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎
2、性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒容易造成骨折。1疾病相关知识-临床表现 n1.畸形n2.疼痛n3.肿胀n4.功能障碍n5.患肢短缩外旋45-60度压痛、叩击痛疾病相关知识-诊断依据、辅助检查n1.有外伤史。n2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。n3.X线摄片可见骨折。本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。全身因素：年龄、健康状况 局部因素：骨折部位的血供 软组织损伤的程度 软组织嵌入、骨折断端移位 骨缺损过多、骨膜剥离过多 局部感染治疗方法不当疾病相关知识疾病相关知识-影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素疾病相关知识疾病相关知识-一二三钉-板类
3、髓内固定系统多枚斯氏针或空心螺丝钉固定分期：早期 肌肉的收缩、舒张运动 中期 临近关节的运动 晚期 全面关节运动原则：循序渐进、 由少到多、 被动到主动、局部到整体 功 能 锻 炼 术后当天术后当天 ：麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼次或次，次锻炼分钟，可由被动运动到主动运动。股四头肌静态舒缩运动股四头肌静态舒缩运动 术后第一天：术后第一天：指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。 股四头肌静态舒缩运动 术后第二天：继续腿部肌肉
4、及关节活动的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（CPM）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度，每次分钟，每天次，以不痛或微痛感为限。 n术后第天第天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。n术后周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。术后周，做线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不分负重术后，做提踵练习，半蹲起立练习，以增加负重的肌力。线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重 。疾病相关
5、知识疾病相关知识-v牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。外展中立位丁字鞋固定外展中立位丁字鞋固定 疾病相关知识疾病相关知识-皮牵引、骨牵引护理皮牵引、骨牵引护理抬高1015cm对肢体损伤小， 痛苦少 不能承受太大的重量 皮肤牵引抬高 2025cm 牵引针眼防止感染 血管和神经损伤 关节僵硬 骨牵引n骨牵引抬高2025cm n防止感染 ：用 75乙醇每日 2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。疾病相关知识疾病相关知识-骨牵引护理骨牵引护
6、理疾病相关知识疾病相关知识-如何观察肢端血液循环如何观察肢端血液循环检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动趾引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、趾活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。下肢静脉血栓泌尿道感染肺部感染褥疮疾病相关知识-股骨粗隆间骨折并发症在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股
7、骨头、髋内翻等并发症。21护理诊断3拓展学习4病史汇报 疾病相关知识一般资料： 床号：18床 姓名：何十香 性别：女 年龄：72岁 职业：农民 既往史：冠心病 高血压病 主诉：左髋部肿痛畸形，活动不能2小时病史汇报n患者来诊前2小时在家平地滑倒，伤后感左髋部疼痛，活动受限，不能站立负重，遂呼120入院， 摄片“左股骨粗隆间骨折”收住我院骨科，并拟行手术治疗。病史汇报住院卡病史汇报专科情况:左髋部肿胀，左下肢外旋内收短缩畸形，左髋部压痛+，左下肢拒动，末梢血运及感觉正常。重要辅助检查结果（X线 心电图等）2016.07.20门诊X片示为左股骨粗隆间骨折，骨折完全移位，缩短。心电图示：下壁异常Q波
8、。凝血象检查示：D-二聚体1310.00ng/ml。诊断：左股骨粗隆间骨折 病史汇报者既往有n骨科治疗措施 : n1.予左下肢腿套牵引（7月20日7月24日）。 n2.予抗炎、消肿、支持治疗。 n3、行骨折切开复位内固定治疗。n患者于 2016年07月25在持续硬膜外麻醉下行闭合复位PFN内固定术。术后遵医嘱给予吸氧，氧流量2升/分， 心电监护 qh*6次，双下肢气压治疗处理。n现术后第4天，患者生命体征正常 ，切口敷料外观干燥，患肢制动抬高，保持患肢外展中立位，末梢血运良好。治疗继续给予活血化瘀、消肿、对症等相关治疗。病史汇报n请心血管内科医师会诊，继续予口服马来酸依那普利片及稳心颗粒等药物
9、治疗，并监测血压变化。病史汇报312拓展学习4 病史汇报 疾病相关知识 护理诊断n1.疼痛；与骨折、手术有关。n2 恐惧、焦虑：与环境陌生，与亲属分开，对治疗缺乏信心有关n3.知识缺乏；缺乏术前术后注意事项 n4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关n5.潜在并发症：下肢深静脉血栓、髋内翻等护理诊断护理目标：减轻患者疼痛I1：给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指 导正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重 疼痛I2：保持病房环境安静，集中治疗，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激I3：对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐
10、等使患者放松，转移患者的注意力I4：必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，严密观察药物的不良反应O：患者主诉疼痛较前有缓解，舒适感增加。P1：疼痛；与骨折、手术有关护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻I1：给予患者及家属心理护理。I2：做好入科宣教。I3：保持病室安静，防止不良刺激。I4: 向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病 的控制。O:患者恐惧、焦虑心理有所减轻。P2:恐惧、焦虑：与环境陌生，对治疗缺乏信心有关。P3:知识缺乏；缺乏术后注意事项 护理目标：患者及家属了解术前术后的注意事项术前术前： I1：向患者及家属讲解术前准备的目的及意义，介绍手术的方式、时间、麻醉方式，了解术前术后可
11、能产生的不适以及术中配合的技巧 I2:指导禁食10小时禁饮6小时 I3:指导协助患者术前擦浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便 I4:指导其取下首饰如手镯、戒指、假牙等术后术后： I1：告知患者及家属术后6小时内禁食水，6小时内去枕平卧头偏向一侧 I2：给予患者正确的体位，并告知家属的体位：平卧，患肢处于髋关节外展15 ，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持屈曲15-30，踝关节保持90位置，两腿之间放软枕，保持患肢外展中立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋 I3：交代患者身上的各个导管，以防脱管事项：吸氧管及静脉留置针，如有管道脱落及时通知护士，氧流量2升/分，家属不能随意调节 I4：维持血容量，告知患者及
12、家属遵医嘱给予抗炎、消肿补液治疗，补充血容量，维持体液的平衡，严格控制输液速度：20-40滴/分。 I5：严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后6小时的生命体征，家属不能随意调节 I6：饮食指导：指导术后6小时后进食清淡易消化营养的半流质饮食,术后第一天如无腹胀可正常进食，嘱少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼 和豆制品及蔬菜、水果。nO:患者及家属了解术前术后的注意事项P3:知识缺乏；缺乏术后注意事项P4:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关护理目标：患者皮肤完好。I1:每2小时翻身一次。I2: 更换体位时避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨
13、折移位。I3: 正确搬运病人,尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移 动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成的损伤。I4：保持皮肤及床单位清洁，及时更换污单和敷料。I5：定时按摩受压部位，防止压疮发生。O：患者皮肤完好。护理目标：维持患者生命体征稳定，防止发生下肢深静脉血栓和髋内翻等I1：观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时告知医生I2：告知患肢及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施；1.术后使用双下肢气压治疗2.加强功能功能锻炼3.抗凝药物的使用I3：告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓的形成I4：遵医嘱用抗凝药
14、物低分子肝素钙，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤黏膜是否有出血P5:潜在并发症：下肢深静脉血栓、髋内翻等I5：预防髋关节脱位：患肢制动、矫正鞋固定，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，切忌内收。I6：指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰方法，协助翻身叩背，鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量，预防肺部感染I7：鼓励患者多饮水，嘱患者多食用蔬菜水果，指导并协助患者使用床上便器，协助患者进行腹部按摩，必要时给予开塞露纳肛，预防泌尿系感染和便秘 O:患者未发生以上并发症。1 疾病相关知识2 病史汇报3 护理诊断4拓展学习评估内容：评估内容：v 询问患者的询问患者的健康史健康史，既往有无疾
15、病、手术等诱因。，既往有无疾病、手术等诱因。v 评估评估测量双下肢测量双下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周径周径，了解患肢色泽、温度、感，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状v 询问患者询问患者已卧床时间已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊诊是否已发生是否已发生DVT，无，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行，执行DVT护理措施护理措施深静脉血栓的观察及护理深静脉血栓的观察及护理DVT的辅助检查的辅助检查v血浆血浆D二聚体测定二聚体测定
16、v彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者患者DVT的常的常规检查方法）规检查方法）v静脉造影：是静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金标准金标准” v放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 v螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预防药物预防1抬高抬高患肢，禁止腘窝及小患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺避免下肢静脉穿刺，特别，特别是反复穿刺、尤其是是反复穿刺、尤其是左侧左侧3避免脱水避免脱水4戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作手术操作轻
17、巧轻巧 避免静脉避免静脉内膜损伤内膜损伤7规范下肢规范下肢止血带止血带的应用的应用8鼓励患者鼓励患者主动活动主动活动 尽早尽早下床下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重缺血性血管病及下肢严重畸形等畸形等
18、遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者鼓励患者早期活动早期活动 尽早下床尽早下床v被动运动被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧肌、踝关节被动运动。尤其是左侧va人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分分/次，次，3次次/d。vb足踝关节旋转运动：足踝关节旋转运
19、动： 30次次/组，组， 6组组/d， 物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）药物预防禁忌证v 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍v 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征v 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤v 血小板低于血小板低于20109/Lv 肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和禁用肝素和LMWHv 孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林药物预防禁忌证v 既往颅内出血既往颅内出血v 既往胃肠道出血既往胃肠道出血v 急性颅内损害急性颅内损害/ /肿物肿物v 血小板
20、低于血小板低于100109/Lv 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血DVT护理措施护理措施v1绝对绝对卧床休息卧床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制动制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。v2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。周径并记录，以判断疗效。溶栓护理溶栓护理 DVT
21、DVT护理措施护理措施v （1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫注射次数，拔针时局部压迫510min。v （2）疗效观察。用药后每）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。溶栓护理溶栓护
22、理 DVT DVT护理措施护理措施v （3）并发症观察：严密观察）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。v （4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。注。v （5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、
23、咯血、休克、）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（肺栓塞（PE）。）。 肺栓塞的护理肺栓塞的护理 PE患者患者 发生发生PE猝死猝死按肺栓按肺栓塞护理塞护理常规护常规护理理急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即立即平卧平卧避免避免做深呼吸做深呼吸咳嗽咳嗽剧烈翻动剧烈翻动报告医生报告医生同时同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护配合配合医生抢救医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术心跳骤停者心肺复苏术
