1、桡骨远端骨折的治疗进展概述 桡骨远端骨折占四肢骨折的15% 需要鉴别年轻患者的高能量损伤与老年人的脆性骨折 高能量骨折,常合并临近关节、骨骼、韧带损伤概述 治疗目标:重建前臂远端的功能、恢复解剖与关节的连续性 目前认为:最终结果受多因素制约,并非单纯是残存关节不连续造成的 与年轻人骨折不同,老年人的骨折特别大程度是基于骨质的脆性与本体感受的反馈概述 在过去20年中,随着锁定钢板技术、解剖与低切迹钢板、新材料的出现,桡骨远端骨折的外科治疗发生了重大变革 这些创新,挑战并发展了传统的治疗理念,包括外科入路的选择、结构性骨移植、康复 临床对桡骨远端骨折保守治疗依然手术治疗,缺乏一个证据支持的指南外科
2、解剖及病理生理 桡骨远端表面有两个解剖标志:舟骨与月骨关节面 下尺桡关节的稳定:依靠掌背侧桡尺韧带、关节囊、三角纤维软骨复合体 桡骨远端桡侧高度长轴上不匹配,可引起尺侧撞击综合症 月骨是桡腕旋转的中线,是腕骨体系构架的基石 月骨窝的桡尺侧与背侧角碎裂,都会引起旋转性腕关节半脱位,必须复位固定外科解剖及病理生理 桡骨远端掌侧骨性边缘称为“分水岭”,植入物在或超过“分水岭”,会引起高发的肌腱损伤 桡骨背侧,伸肌腱穿过6个间室,矢状面最深处在第三间室,旁边的Lister是螺钉放置的重要位置,其桡侧矢状面深度变短,要选较短螺钉,防止穿出皮质外科解剖及病理生理 三柱理论放射解剖 标准正位片上,尺偏22度
3、,桡骨比尺骨长9-12mm 侧位片上,桡骨远端掌倾11度分型 骨折分型的目的:方便制定治疗方案与标准化治疗 分类要分清是关节内or关节外、稳定or不稳定、下尺桡关节受伤的情况及受伤机制 尽管传统术语(如Colles、Smith、Barton、die-punch骨折等)仍在使用,但不能正确的评估受伤模式,关于治疗及效果评估没有帮助 描述性分型,如Malone-Frykman分型,可提供详细的解剖骨折模式分析 著名的AO分型,可用于改善存档 总之,目前分型较低的可靠性限制了临床应用分型分型分型治疗 对骨折的处理,依赖于患者因素、骨折类型及稳定性 伴发损伤的出现,会影响治疗时程与致残率 伤后最初的X
4、线片,提供了不稳定程度、创伤的严重程度,需与复位后的X线片对比 急诊室需要血肿内麻醉后手法复位、支具制动 任何操作前,一定要记录周围血管神经的状态。急性CTS与最初骨折移位的程度相关,其本质与骨折愈合后出现的继发性CTS不同。急性CTS与高度怀疑的高能量所致的骨筋膜室综合征,均需急诊腕管减压+筋膜切开术治疗 美国骨科医师学会(AAOS)指南推荐:若复位后桡侧短缩超过3mm、背倾大于10度、关节内移位大于2mm,均需手术 最近研究表明:在保守治疗过程中,最初感受是稳定骨折的,有近1/3发生了移位 术前有关节炎者,手术效果大打折扣 除非急诊或又继发了骨折脱位,否则手术时机必须要等到软组织条件允许
5、AAOS指南推荐:骨折最初三周,每周X-ray检查治疗(外科技术) 闭合 微创 开放闭合复位固定术(闭合复位经皮克氏针固定) 闭合复位经皮克氏针固定:习惯于伴背侧干骺端粉碎骨折的不稳定关节外骨折,在世界各地医疗条件差的地方还广泛应用于关节内骨折闭合复位内固定术(外固定支架) 习惯症:开放或严重粉碎骨折、多发性创伤患者合并腕部骨折 跨关节固定最常用,是依靠韧带轴复位 过度长期牵引,会引起关节僵硬,预后差 外固定支架可作为关节内骨折复位的辅助,轻微牵引的中与装置闭合复位内固定术(外固定支架)微创固定(关节镜) 关节镜:桡骨远端骨折手术中唯一能够直视关节面的技术,这对处理中央关节压缩特别重要 多项研
6、究证明:精确复位,预后更好 关节镜检查在探查桡骨远端骨折是否合并软骨、韧带损伤特别重要微创固定(关节镜)微创固定(内置跨关节钢板) 内置跨关节钢板:是一种临时植入物,作为内固定支架 老年人、严重腕部粉碎性骨折治疗效果好 通过微创方法,用于维持远端桡侧、桡腕排列,直至骨性愈合 一般3-4个月拔出内固定微创固定(内置跨关节钢板)微创固定(髓内角稳定装置) 最近出现的一种固定理念,通过小切口技术,插入角稳定装置 尽管该方法疗效的证据有限,最近一项一年的研究表明效果优于石膏固定开放固定 过去20年,掌侧入路获得极大认可,对大多数骨折都是金标准 掌侧入路:Henry入路,最常用 背侧入路:抬起第3、4伸
7、肌腱间室,处理背侧碎块or不可复原的压缩骨折; 掌背侧联合入路:关节内粉碎骨折 目前证据表明:软组织保护下的精细解剖+较短的螺钉长度+低切迹钢板,可明显降低伸肌腱并发症的发生率开放固定(桡骨远端特别骨块的固定)开放固定(注意事项及要点1) 掌侧固定越来越受欢迎 没有哪一种掌侧锁定钢板被证明一贯优于其她掌侧锁定钢板 骨折疏松老年患者或神志改变的患者,术后要用管形石膏固定 确保锁定螺钉没有穿透桡腕关节 锁定螺钉不要过度拧紧 尽估计往远端放置掌侧接骨板开放固定(注意事项及要点2) 对重要的掌尺侧角度骨块进行足够的支撑 幸免分离强大的腕掌侧韧带而使腕关节不稳定 掌侧放置螺钉有导致桡骨背侧肌腱断裂的风险
8、 由于Lister 结节,侧位X线片给人错误印象,以为螺钉包罗在骨内,事实上估计差不多穿透背侧皮质,通过测深尺,检查所有螺钉不能超过背侧面,不能只靠X线片 使用掌侧与背侧钢板几乎能完成所有骨折类型的内固定并发症 保守治疗并发症:最常见的是畸形愈合、腕关节不稳定、僵硬、肌腱断裂 手术治疗并发症:复位丢失、肌腱损伤、神经损伤等并发症Esenwein等研究了2001、2-2009、10 665例桡骨远端骨折患者,行掌侧钢板固定术,总并发症发生率11、3%(75例),翻修手术10%(65例)翻修手术缘故:术后正中神经卡压(22例)、继发性移位(9例)、尺侧撞击症(8例)、螺钉进入关节(3例)、拇长屈肌腱断裂(2例)、示指伸肌腱断裂(1例)、拇长伸肌腱断裂(3例)、感染(3例)并发症(正中神经主干及掌皮支损伤)小结 桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折 随着流行病学上老龄化人群的增长,这种骨折的发生率会不断上升 尽管在过去20年里,手术治疗呈现增长趋势,但没有一级证据表明手术治疗是否能提高老年患者的预后 角稳定掌侧钢板是金标准,安全、有效、符合生理,即使在严重的骨折,掌侧比背侧的麻烦更少 并发症部分是医源性的,提高技术能够幸免,正规的培训可减少学习曲线 最受欢迎的锁定钢板系统需要长期随访结果的资料来支持目前的广泛应用感谢您的聆听！
