1、骨骨 折折 概概 论论 （ FractureFracture ）1 2 维持体形、支撑体重、运动系统维持体形、支撑体重、运动系统3 骨折是运动系统的严重损伤之一骨折是运动系统的严重损伤之一 战伤中四肢伤占战伤中四肢伤占 60.7%， 其中骨折占其中骨折占 60%4第一节第一节 骨折的定义、成因、骨折的定义、成因、 分类及骨折段的移位分类及骨折段的移位5 一、定义一、定义 骨的完整性或连续性中断骨的完整性或连续性中断 A fracture is a break in continuity of a bone .6 二、成因二、成因 暴力的种类及其致伤机制暴力的种类及其致伤机制 （一）直接暴力（一
2、）直接暴力（direct violence) 骨折发生于暴力直接作用的部位骨折发生于暴力直接作用的部位7 （二）间接暴力（二）间接暴力 indirect violence 暴力通过传导、暴力通过传导、 杠杆或旋转作用杠杆或旋转作用 使远处发生骨折使远处发生骨折8 (三）肌肉拉力三）肌肉拉力 （牵引暴力）（牵引暴力） 撕脱骨折撕脱骨折 (avulsion fracture) 肌肉突然猛烈收缩，肌肉突然猛烈收缩， 致肌肉附着处骨质致肌肉附着处骨质 折断折断9 （四）积累性劳损（长期劳损）（四）积累性劳损（长期劳损） 疲劳骨折疲劳骨折 (fatigue fracture) 长期、反复、长期、反复、
3、轻微的直、间轻微的直、间 接力集中作用接力集中作用 于某一点上发于某一点上发 生骨折生骨折10 (五）骨骼疾病五）骨骼疾病 病理性骨折（病理性骨折（pathological fracture) 有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），有病骨骼（骨髓炎、肿瘤）， 遭受轻微外力即断裂遭受轻微外力即断裂11三、分三、分 类类 （一）按骨折处是否与外界相通（一）按骨折处是否与外界相通 闭合性骨折闭合性骨折（closed fracture)： 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通 开放性骨折开放性骨折(open fracture)： 骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与骨折附近的皮肤或粘
4、膜破裂，骨折处与 外界相通外界相通12 13（二）按骨折的程度及形态（二）按骨折的程度及形态 1. 不完全骨折不完全骨折 (1) 裂缝骨折裂缝骨折 hair line f. (2) 青枝骨折青枝骨折 greenstick f.14 2.完全骨折完全骨折：横横transverse斜斜(oblique)螺旋螺旋(spiral)粉碎粉碎multifragmentary or comminuted嵌插嵌插impacted压缩压缩 compression 凹陷凹陷depressed 骨骺分离骨骺分离epiphyseal separation15 稳定性骨折稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定不易骨折复位后
5、经适当外固定不易 发生再移位发生再移位 不稳定性骨折不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者骨折复位后易于发生再移位者（三）按骨折的稳定程度（三）按骨折的稳定程度16四、骨折段的移位四、骨折段的移位 （一）相关因素（一）相关因素 1. 暴力的大小、作用方向及性质暴力的大小、作用方向及性质 2. 肢体远侧段的重量肢体远侧段的重量 3. 肌肉的牵拉力肌肉的牵拉力 4. 搬运与治疗不当搬运与治疗不当17（二）移位种类（二）移位种类 1. 成角移位成角移位：两骨折段之轴线交叉成角：两骨折段之轴线交叉成角 方向确定方向确定顶角方向顶角方向 2. 侧方移位侧方移位：远侧骨折段移向侧方：远侧骨折段移向侧方
6、方向方向远段的移位方向远段的移位方向 3. 缩短移位缩短移位（重叠移位）（重叠移位） 4. 分离移位分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离：骨折段在同一纵轴上互相分离 5. 旋转移位旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转：骨折段围绕骨的纵轴而旋转18旋转移位旋转移位侧方、短缩移位侧方、短缩移位成角移位成角移位分离移位分离移位19第二节第二节 骨折的诊断骨折的诊断 临床表现与临床表现与X线检查线检查20临床表现临床表现 一、一、全身症状全身症状 休克、发热休克、发热(一般一般38) 二、二、局部症状局部症状 1) 压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、四肢骨折压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离
7、痛、四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点肢体环周压痛、局限性压痛点 2)局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿， 张力性水张力性水泡泡 3)功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛 4)伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴 21三、体征三、体征（一）专有体征（一）专有体征 1.畸形畸形(deformity) 骨折段移位后，骨折段移位后，受伤体部的形状改变受伤体部的形状改变22 2.反常活动反常活动(abnormal activity) 在肢体非关节部位有不正常的活动在肢体非关节部位有不正常的活动
8、3.骨擦音、骨擦感骨擦音、骨擦感(crepitus) 骨折端互相磨擦听到的声音、触到的骨折端互相磨擦听到的声音、触到的感觉感觉23 2425四、四、X线诊断线诊断 X线普通平片线普通平片 正侧位（包括相邻关节）正侧位（包括相邻关节） 特殊部位：特殊部位： 轴位（髌骨）、斜位（手）轴位（髌骨）、斜位（手） 对比：骨骺损伤尤其重要对比：骨骺损伤尤其重要 CT（脊柱骨折、关节内骨折）（脊柱骨折、关节内骨折） 诊断意义：指导治疗，防止漏诊，客观法律依据诊断意义：指导治疗，防止漏诊，客观法律依据26第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症27一、早期并发症一、早期并发症 1. 休克休克 2. 内脏损伤内脏
9、损伤：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、 尿道、直肠损伤尿道、直肠损伤 3. 重要动脉损伤重要动脉损伤 4. 周围神经损伤周围神经损伤 5. 脊髓损伤脊髓损伤 6. 脂肪栓塞脂肪栓塞 7. 感染感染：开放性骨折：开放性骨折化脓性，厌氧性化脓性，厌氧性 8. 筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征：缺血性肌挛缩：缺血性肌挛缩前臂前臂-爪形手爪形手2829 定义：四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而定义：四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而 发生的一系列病理改变发生的一系列病理改变 好发部位：小腿、前臂好发部位：小腿、前臂 病因：病因： 内容物体积骤增，内
10、容物体积骤增， 骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减 病理病理 濒临缺血性肌挛缩功能可部分恢复或完全恢复濒临缺血性肌挛缩功能可部分恢复或完全恢复 缺血性肌挛缩严重影响患肢功能缺血性肌挛缩严重影响患肢功能 坏疽截肢、危及生命坏疽截肢、危及生命骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征30 临床表现临床表现 早期：以局部表现为主早期：以局部表现为主 疼痛且进行性加剧（最早期），被动牵拉剧痛疼痛且进行性加剧（最早期），被动牵拉剧痛 患肢指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱患肢指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱 皮肤红肿热痛、局部压力高皮肤红肿热痛、局部压力高 远端毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱、消失远端毛细血管充盈时间延长，动
11、脉搏动减弱、消失 晚期：晚期：5P征：征：无痛无痛(painless)、苍白、苍白(pallor)、感觉异常、感觉异常(paresthesia)、麻痹、麻痹(paralysis)、无脉、无脉(pulselessness)骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征31 处理原则处理原则 切开减压切开减压 防治全身并发症：急性肾功能衰竭防治全身并发症：急性肾功能衰竭 截肢截肢骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征32 33 二、晚期并发症二、晚期并发症 坠积性肺炎坠积性肺炎 褥疮褥疮 深静脉血栓骨化性肌炎（异位骨化）深静脉血栓骨化性肌炎（异位骨化） 创伤性关节炎创伤性关节炎 关节僵硬关节僵硬 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 急
12、性骨萎缩急性骨萎缩 缺血性骨坏死：股骨头坏死等缺血性骨坏死：股骨头坏死等34 损伤性骨化损伤性骨化 (骨化性肌炎骨化性肌炎) 创伤性关节炎创伤性关节炎 关节僵硬关节僵硬 缺血性骨坏死缺血性骨坏死 (股骨头、距骨、舟状骨）股骨头、距骨、舟状骨） 急性骨萎缩急性骨萎缩 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 35第四节第四节 骨折愈合过程骨折愈合过程 一、血肿形成演进期一、血肿形成演进期纤维愈合期纤维愈合期 1.骨折后血肿形成骨折后血肿形成 2.血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织 二、原发始骨痂形成期：临床愈合期二、原发始骨痂形成期：临床愈合期 1.膜内化骨膜内化骨
13、内外骨痂内外骨痂 2.血肿，纤维化软骨内化骨血肿，纤维化软骨内化骨环状骨痂，腔内骨痂环状骨痂，腔内骨痂 3.若骨折断端紧密接触：折端直接成骨若骨折断端紧密接触：折端直接成骨骨折一期愈合骨折一期愈合 三、骨痂改造塑形期三、骨痂改造塑形期骨性愈合期骨性愈合期 1.应力轴线上骨痂：加强并改造应力轴线上骨痂：加强并改造 2.非应力轴线上骨痂：清除非应力轴线上骨痂：清除 3.骨髓腔再通骨髓腔再通36 37骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准 1. 局部无压痛及纵行叩击痛局部无压痛及纵行叩击痛 2. 局部无反常活动局部无反常活动 3. X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂 通过骨
14、折线通过骨折线 4. 外固定解除后伤肢能满足以下要求：外固定解除后伤肢能满足以下要求： (1)上肢能向前平举上肢能向前平举1kg重量达重量达1分钟分钟 (2)下肢能不扶拐在平地连续步行下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，分钟， 并不少于并不少于30步步 5. 连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形38临床愈合所需时间临床愈合所需时间 观察开始之日倒算到最后一次复位的日期观察开始之日倒算到最后一次复位的日期所经历的时间所经历的时间3940第五节第五节 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 一、全身因素一、全身因素 （一）年龄：儿童（一）年龄：儿童成人成人 （二）健康情况：营养不良，糖尿病
15、等延迟愈合多（二）健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多 二、局部因素二、局部因素 （一）骨折的类型和数量，断端间接触面积（一）骨折的类型和数量，断端间接触面积 （二）骨折部的血液供应（正比）（二）骨折部的血液供应（正比） （三）损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合（三）损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合 （四）有软组织嵌入者不愈合（四）有软组织嵌入者不愈合 （五）感染（五）感染41 （三）治疗不当（三）治疗不当 1.手法复位：反复多次手法复位：反复多次 2.切开复位切开复位 3.持续骨牵引：牵引过度持续骨牵引：牵引过度 4.固定不确定固定不确定 5.功能锻炼：过早不恰当功能锻炼：过
16、早不恰当 6.清创不当清创不当42第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 目的目的 抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再 损伤与污染，迅速转送，以便治疗损伤与污染，迅速转送，以便治疗 一、一般处理一、一般处理 初步检查，抢救生命，抗休克，通气初步检查，抢救生命，抗休克，通气 二、创口包扎（止血）二、创口包扎（止血） 三、妥善固定三、妥善固定 四、迅速而平稳地运送四、迅速而平稳地运送43直接加压止血法 最快速、有效及最快速、有效及简单之简单之止血方法止血方法 使用使用无无菌紗布或菌紗布或干净干净敷料敷料( (如手帕、毛巾、如手帕、毛巾、清洁清洁餐巾或床餐巾或床单单等等
17、) )直接覆直接覆盖后盖后，再以手掌根、三角巾、，再以手掌根、三角巾、纱纱布布绷绷帶、帶、弹弹性性绷绷帶或帶或任何現場可取得之任何現場可取得之宽宽度度适当适当之之长条长条形包形包扎扎布布条条( (领领帶、帶、长长袖子、袖子、裤裤管、撕下之布管、撕下之布条条等等) ) 施予均勻施予均勻压压力力将伤将伤口口缠绕缠绕 其包其包扎扎之前之前后须评后须评估患肢末梢之感估患肢末梢之感觉觉、肤肤色、溫度、色、溫度、运动运动等，等，以免包以免包扎压扎压迫止血迫止血过紧过紧阻阻断断血液循血液循环环，而使患肢末梢肢端受，而使患肢末梢肢端受到到伤伤害害 覆盖覆盖在在伤伤口上的敷料如有血液口上的敷料如有血液渗渗出不要
18、除去敷料，可再加敷出不要除去敷料，可再加敷料再料再继续施压继续施压；同；同时时一旦用上繃帶，不要去除一旦用上繃帶，不要去除绷绷帶或敷料帶或敷料( (除除非有非有专业专业之指示之指示) )，如果，如果绷绷帶被拉扯，可能帶被拉扯，可能会会再度出血再度出血4445 使患使患者者平躺或半坐臥平躺或半坐臥 將將伤伤肢或受肢或受伤伤部位高部位高举举，使其超過心，使其超過心脏脏高度高度2525公分以上公分以上 可減可減缓缓血流和加速凝血血流和加速凝血 是一是一种辅种辅助的止血法，不可助的止血法，不可单独单独使用使用 与与直接加直接加压压止血法合止血法合并并使用效果更好使用效果更好 但但怀怀疑有骨折、脫臼或脊
19、椎受疑有骨折、脫臼或脊椎受损伤损伤時，時，不可抬高不可抬高伤伤肢肢抬高患肢止血法 4647 是一是一种种直接施直接施压压於於伤伤口近端口近端动脉动脉上的止血法上的止血法 运运用施用施压压於四肢於四肢较较表表浅浅出血之控制，將流出血之控制，將流经伤经伤口口处处的主要的主要动脉暂动脉暂時時压压住，以減少出血量住，以減少出血量 但位置須但位置須准确准确，同時，同時与与直接加直接加压压及抬高患肢止血法及抬高患肢止血法合合并并使用效果更佳使用效果更佳 常用的止血常用的止血点点之血管之血管压压迫部位包括：迫部位包括：肱肱动脉动脉位位于于上臂近肘內上臂近肘內侧侧，可以控制此，可以控制此点远点远心端之前臂心端
20、之前臂伤伤口出血。口出血。股股动脉动脉位位于于骨盆骨盆腹股沟腹股沟部，可用以控制下肢部，可用以控制下肢伤伤口之出血口之出血止血点止血法 484950 当当四肢大四肢大动脉动脉脈受脈受伤严伤严重大量出血，其他止重大量出血，其他止血法血法无无法控制出血，且即將危及生命法控制出血，且即將危及生命时时，才，才可使用最可使用最后后一道防一道防线线的止血法的止血法 在使用之前在使用之前应彻底了结应彻底了结其危其危险险及限制，未及限制，未经经训练训练的不的不当当使用可能使用可能导导致致严严重的重的组织损伤组织损伤 止血帶可以完全阻止血帶可以完全阻断断患肢之血液供患肢之血液供应应，引起，引起末梢神末梢神经经麻
21、麻弊弊，导导致肢致肢体组织体组织、肌肉、神、肌肉、神经经的永久的永久损伤损伤止血帶止血法 51选择适当宽选择适当宽度之止血帶度之止血帶使用止血帶使用止血帶于于患肢出血部位之近心端，並將厚患肢出血部位之近心端，並將厚敷料敷料垫于垫于其上，以其上，以达达到止血效果，但到止血效果，但须须避避开关开关节节將止血帶將止血帶绕绕肢肢体体兩圈兩圈后后先打半先打半结结再將一硬木棒、或硬再將一硬木棒、或硬笔杆笔杆、或、或汤汤匙、或任何匙、或任何类类似物置似物置于于平平结结上再打二個上再打二個结结慢慢旋慢慢旋转转此木棒以此木棒以绞紧绞紧止血帶，直到出血停止止血帶，直到出血停止以止血帶之二端以止血帶之二端绑绑住止血
22、棒再固定在肢住止血棒再固定在肢体体上上不可不可盖盖住止血帶，住止血帶，并并需明需明确记录绑确记录绑上之止血帶上之止血帶之時之時间间、部位、部位于于患患者者的的资资料上料上52用來充用來充当当止血帶之止血帶之宽宽度度应适当应适当，至少，至少5 5公分以上公分以上勿使用止血帶勿使用止血帶于于患肢患肢关节处关节处应应慢慢將止血棒以反方向旋慢慢將止血棒以反方向旋转转將止血帶放將止血帶放松松，不可，不可贸贸然然解解开开止血帶，否止血帶，否则则會使血液會使血液冲冲向向伤伤口，造成內口，造成內脏脏迅速失迅速失血而休克血而休克使用時使用時间间不宜不宜过过久，久，于于兩個小時內兩個小時內尽尽速送速送医处理医处理
23、，以免，以免末端肢末端肢体体缺血缺血坏坏死死须须注意使用時注意使用時间与间与按時放按時放松松，減少，減少伤伤及神及神经与经与血管而造血管而造成成组织坏组织坏死死5312345654 可使血管收可使血管收缩缩減少微血管出血，宜在受減少微血管出血，宜在受伤后伤后十二小十二小时时內使用，除可以減少出血，內使用，除可以減少出血，还还可減可減轻肿胀轻肿胀及疼痛及疼痛 当当使用冰敷時不可將冰使用冰敷時不可將冰块块直接接直接接触触皮皮肤肤，须须加一加一层纱层纱布或毛巾等物布或毛巾等物质质，以免使皮，以免使皮肤肤或或伤伤口口产产生生冻伤冻伤 一般冰敷時一般冰敷時间长间长度以度以2020分分钟为钟为一一间间隔，
24、隔，即冰敷即冰敷2020分分钟钟休息休息2020分分钟钟，在受，在受伤伤48487272小小时时內使用內使用冰敷 5556夹板固定夹板固定 减轻疼痛减轻疼痛 方便运输方便运输 减少后续损伤减少后续损伤 减少出血减少出血57全身制动全身制动58 怀疑骨折怀疑骨折: 夹板夹板!59 坚硬夹板 快速夹板快速夹板 纸板纸板 梯形板梯形板 SAM 夹板夹板60 软夹板软夹板 充气夹板充气夹板 真空夹板真空夹板 悬吊带悬吊带 毯卷毯卷61牵引夹板牵引夹板62如果没有现成的夹板如果没有现成的夹板, 即兴发挥即兴发挥 强过什么都不做强过什么都不做!63 上肢上肢将上肢固定在胸壁将上肢固定在胸壁上可以处理所有上
25、上可以处理所有上肢骨折肢骨折!64 下肢下肢将伤肢固定在健肢上可以处理将伤肢固定在健肢上可以处理所有下肢骨折所有下肢骨折!65第七节第七节 治疗骨折的原则治疗骨折的原则 复位、固定、功能锻炼复位、固定、功能锻炼66 复位复位 (reduction) 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用重建骨骼的支架作用 固定固定 (fixation) 将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合 功能锻炼功能锻炼 (function training，rehabilitation) 在不影响固定的前提下尽快恢
26、复患肢肌肉、肌腱、在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生 肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症 中西医：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作中西医：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作67一、骨折的复位与固定一、骨折的复位与固定 （一）种类（一）种类 手法复位、切开复位、手法复位、切开复位、 牵引复位、外固定、牵引复位、外固定、 内固定内固定 （二）手法复位与外固定（二）手法复位与外固定 1. 手法复位：应用手法使骨折复位手法复位：应用手法使骨折复位
27、 解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引 手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正68可借助可借助X线监视复位效果，但不能透视下复位线监视复位效果，但不能透视下复位骨折治疗骨折治疗手法复位手法复位69 2. 复位标准复位标准 解剖复位解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖 关系，对位对线完全良好关系，对位对线完全良好 功能复位功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达 到解剖复位，但愈合后对肢体功能到解剖复位，但愈合后对肢体功能 无明显影响，其中：无
28、明显影响，其中： (1) 骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正；骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正； 下肢侧方成角完全复位，缩短移位不超过下肢侧方成角完全复位，缩短移位不超过1cm， 上肢前臂双骨折对位对线须良好。上肢前臂双骨折对位对线须良好。 (2) 长骨干横骨折对位应大于长骨干横骨折对位应大于 1/3，干骺端对位应，干骺端对位应 大于大于 3/4 (3) 儿童下肢缩短可在儿童下肢缩短可在 2cm以内以内70 3. 外固定外固定： 小夹板小夹板 石膏绷带石膏绷带 外展架外展架 持续牵引持续牵引 外固定架外固定架71 小夹板小夹板 石膏绷带石膏绷带 持续牵引持续牵引 皮肤牵引，皮肤牵引，
29、2.5-3kg 骨牵引，体重的骨牵引，体重的1/7-1/8 外固定架外固定架骨折治疗骨折治疗外固定外固定7273(三三) 切开复位与内固定切开复位与内固定 切开复位切开复位 施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨 折段，在直视下将骨折复位。折段，在直视下将骨折复位。74 优优 点点 复位效果好复位效果好 有效内固定有效内固定 利于早期功能锻炼利于早期功能锻炼 缺缺 点点 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 增加感染机会增加感染机会 外固定时间延长，关节僵硬加重外固定时间延长，关节僵硬加重 需再次手术取内固定需再次手术取内固定骨折治疗骨
30、折治疗切开复位切开复位75 内固定内固定 接骨板接骨板 螺丝钉螺丝钉 髓内钉髓内钉 加压钢板等加压钢板等76 切开复位与内固定指征切开复位与内固定指征 (1) 骨折手法复位失败，有软组织嵌入者骨折手法复位失败，有软组织嵌入者 (2) 手法复位未能达到功能复位或不能维持手法复位未能达到功能复位或不能维持 复位而严重影响功能者复位而严重影响功能者 (3) 关节内骨折移位大者关节内骨折移位大者 (4) 骨折并发主要的血管、神经损伤者骨折并发主要的血管、神经损伤者 (5) 多发骨折多发骨折77 (四四)手法复位与内固定（经皮穿针内固定）手法复位与内固定（经皮穿针内固定）78三、功能锻炼三、功能锻炼 1
31、. 连续过程（骨折复位固定后连续过程（骨折复位固定后骨折愈合）骨折愈合） 2. 根据恢复的程度而循序渐进根据恢复的程度而循序渐进 3. 必须加强必须加强“重点关节重点关节”的功能锻炼的功能锻炼 4. 以主动练习为主、被动练习为辅以主动练习为主、被动练习为辅 5. 必须注意增加有利骨折修复的活动必须注意增加有利骨折修复的活动79患肢肌肉舒缩活动原则患肢肌肉舒缩活动原则 早期（早期（1-2W） 骨折部上、下关节暂不活动骨折部上、下关节暂不活动, 身体其他各部位关节均应功能身体其他各部位关节均应功能 锻炼以促进患肢血液循环，利于消锻炼以促进患肢血液循环，利于消 肿，防肌肉萎缩，避免关节僵硬。肿，防肌
32、肉萎缩，避免关节僵硬。 中期（中期（2-6W） 逐步活动上下关节逐步活动上下关节 后期（后期（6-8W）患肢关节主动活动，增加活患肢关节主动活动，增加活 动范围至正常动范围至正常80第八节第八节 开放性骨折的处理开放性骨折的处理 一、开放性骨折分型一、开放性骨折分型 按软组织损伤轻重按软组织损伤轻重 一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破 二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织 与肌肉有中等度损伤与肌肉有中等度损伤 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉 严重损伤，常合并神经血管伤严重损伤，常合并神经血管伤81Gus
33、tilo开放性骨折分类开放性骨折分类 型型：开放性骨折，伤口小于：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁，清洁 型型：开放性骨折，伤口长于：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣 A型型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处软组织覆盖骨折处 B型型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重 C型型：开放性骨折合并动脉损伤：开放性骨折合并动脉损伤82二、处理原则二、处理原
34、则 1. 早期彻底清创早期彻底清创 2. 整复及固定骨折整复及固定骨折 3. 清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折 4. 预防感染预防感染83三、处理方法三、处理方法 必须争取在必须争取在68小时内行清创缝合小时内行清创缝合 （一）急诊抗休克治疗（一）急诊抗休克治疗 （二）临床检查（二）临床检查 （三）清创术（三）清创术 术前准备、麻醉选择、术前准备、麻醉选择、 止血带的使用止血带的使用84 1. 清创清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单清洗伤肢、消毒、铺单 （2）切除创口边缘）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织
35、）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端）处理骨折端 （9）再次清洗）再次清洗852.修复修复 (1) 开放性骨折的内固定开放性骨折的内固定 (2) 修复损伤的血管修复损伤的血管 (3) 修复神经修复神经 (4) 修复肌腱修复肌腱 (5) 创口引流创口引流 (6) 创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离） (7) 术后必需的外固定术后必需的外固定 (8) 术后抗生素等应用术后抗生素等应用86第九节第九
36、节 开放性关节创伤处理原则开放性关节创伤处理原则治疗目的：防止关节感染和恢复关节功能分类一度：创口小，关节软骨和骨骼无损伤。无需打开关节，清创完创口后，注入抗生素，固定3周，功能锻炼，若发生化脓性关节炎早期处理87 二度：软组织损伤广泛，关节软骨和骨骼损伤广泛，有异物。清创完成后打开关节，反复冲洗，清除异物、复位骨折（关节面）、修复关节囊和韧带，留置引流，可望恢复部分功能。三度：软组织毁，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，有异物，合并血管神经伤。清创后敞开伤口，35天后延期缝合，若损毁严重可一期行关节融合术。88第十节第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的
37、处理 （1）骨折不愈合骨折不愈合(non-union)：骨折经治疗后，超过一般愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合 所需时间而仍未愈合，所需时间而仍未愈合，X线片显示两骨折端被浓密硬化的线片显示两骨折端被浓密硬化的 骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。 （2）骨折延迟愈合骨折延迟愈合(delayed union)：X线片显示骨痂出现较晚，线片显示骨痂出现较晚，骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。 （3）骨折畸形愈合骨折畸形愈合(mal-union)： 骨折愈合未达到功能骨折愈合未达到功能 复位要求，有成角、复位要求，有成角、 旋转或重叠畸形。旋转或重叠畸形。89祝各位同学祝各位同学 学习进步学习进步 事业有成事业有成 90
