1、骨质疏松诊断和治疗新进展同德医院 风湿科 1调节骨代谢的激素o 人体参与骨代谢的激素有甲状旁腺素、降钙素、维生素D。2维生素Do 维生素D的主要生理功能： 1.提高机体对钙、磷的吸收，使血浆钙、磷的水平达到饱和。 2.促进生长和骨骼钙化，促进牙齿健全； 3.通过肠壁增加磷的吸收，并通过肾小管增加磷的再吸收。3降钙素o 降钙素是一种单链肽激素，其由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）合成和分泌。主要拮抗甲状旁腺素。 1.抑制小肠吸收钙离子。 2.抑制破骨细胞，减少骨骼中钙流失到血液。 3.抑制肾小管对磷酸根的重吸收。 4.抑制肾小管对钙的重吸收，增加钙从尿中排泄。4甲状旁腺素o 甲状旁腺激素（PTH），是
2、甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素 。在血浆中半衰期只有20分钟，主要经肾灭活。 1.甲状旁腺激素：通过活化维生素D间接促进肠道吸收钙。 2.促进破骨细胞活性，使骨分解增加。 3.促进肾小管重吸收钙。促进磷排泄。5骨质疏松症不容被忽视的公众健康问题骨质疏松症不容被忽视的公众健康问题6正常正常Courtesy Dr. A. Boyde骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 千里之体，溃于蚁穴千里之体，溃于蚁穴78内容o 概述及流行病学情况概述及流行病学情况o 定义与分类定义与分类o 病因和发病机理病因和发病机理o 临床表现临床表现o 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估o 预防及治疗
3、预防及治疗9中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3 2025年年中国中国60岁以上岁以上人口人口2.74亿亿 目前美国目前美国的总人口的总人口目前目前中国中国60岁以上岁以上人口人口1.73亿亿 世界老年人世界老年人口最多国家口最多国家=10美国骨质疏松症的费用美国骨质疏松症的费用疾病疾病患病人数患病人数费用（美元）费用（美元）哮喘哮喘15,000,00075亿亿骨质疏松症骨质疏松症10,000,000138亿亿慢性心力衰竭慢性心力衰竭4,600,000203亿亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，国立卫生研究院，国家心
4、、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，19991999：1 14 4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，20032003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，19961996。11老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上总人口12.69 亿亿60岁以上1.32亿亿中国老龄人口占世界老人人口的四分之一2000年人口普查:人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高12骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学国内：
5、国内： 骨质疏松症患病率骨质疏松症患病率（DXA，2006年全国性大规模流行病学调查）年全国性大规模流行病学调查）年龄（岁）年龄（岁）男性（男性（%）女性（女性（%）5014.420.76944万人患骨质疏松万人患骨质疏松2亿亿1千万人低骨量千万人低骨量中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3 13（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（，（，1197人，人， DXA ）年龄（岁）年龄（岁）男性男性女性女性L24WardsL24Wards40494.87.14.72.350598.816.624.816.7606
6、911.121.663.050.9707917.851.567.077.78020.072.570.790.2合计合计11.126.442.639.3中国骨质疏松杂志 2003；9（3）：257-25814对于我们的眼睛来说，对于我们的眼睛来说，缺少的不是骨质疏松病人，缺少的不是骨质疏松病人，而是发现！而是发现！15 北京北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15% 相当于每相当于每7名名50岁以上妇女就有岁以上妇女就有1名发生名发生 随年龄增长而上升：随年龄增长而上升：4.9% (50-59岁岁)36.6% (80岁以上岁以上)50岁以上妇女脊椎骨折患病率岁以上妇女
7、脊椎骨折患病率中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3 16在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢体部位肢体部位椎椎 体体髋髋 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-17
8、85; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常见疾病发生率常见疾病发生率(年年)骨质疏松性骨质疏松性 骨折骨折a a心脏病发作心脏病发作b b中风中风c c乳腺癌乳腺癌d da.美国每年估计(所有年龄)c.美国每年估计(女性，30岁)b.美国每年估计(女性，29岁)d.1996年美国估计(新病
9、例，所有年龄的女性）17骨质疏松性骨折危害o 髋部骨折 30%康复 19%致死 50%致残 18 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在 同 样 重 要 位 置19内容o 概述及流行病学情况概述及流行病学情况o 定义与分类定义与分类o 病因和发病机理病因和发病机理o 临床表现临床表现o 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估o 预防及治疗预防及治疗20oNIH (2001) 骨质疏松症是骨强骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危度下降导致骨折危险性升高的一种骨险性升高的一种骨骼疾病。骨强
10、度主骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质要由骨密度和骨质量来体现量来体现 。骨质疏松症: 定义oWHO (1994) 骨质疏松症是一种骨质疏松症是一种以骨量低下以骨量低下，骨微，骨微结构破坏，导致骨结构破坏，导致骨脆性增加，易发生脆性增加，易发生骨折为特征的全身骨折为特征的全身性骨病。性骨病。 中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3 21骨质疏松症诊断 脆性骨折脆性骨折 骨密度测定骨密度测定非暴力、轻微外力非暴力、轻微外力发生骨折发生骨折世界卫生组织世界卫生组织推荐标准推荐标准22骨骨折折The NIH Consensus Development Pane
11、l on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度23正正常常骨骨质质减减少少骨质骨质疏松疏松严重严重骨质骨质疏松疏松骨质疏松患者骨皮质的改变骨质疏松患者骨皮质的改变24骨质疏松患者骨小梁的改变骨质疏松患者骨小梁的改变正正常常骨骨质质疏疏松松严重严重骨质骨质疏松疏松骨质骨质减少减少25人人体体骨骨架架 骨骼为机体提供支持和骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人对器官的保护作用，人的骨
12、骼一生都要经过以的骨骼一生都要经过以下三个时期：下三个时期：骨的生长建造期骨的生长建造期骨重建平衡期骨重建平衡期骨量丢失骨量丢失骨重建偶骨重建偶联失衡期联失衡期2627骨骼的生长、发育和衰老规律骨骼的生长、发育和衰老规律28骨质疏松骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失29Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303Bone in osteoporosisImbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual lo
13、ss of trabecular connectivity(right)30骨质疏松的分类骨质疏松症骨质疏松症原发性原发性继发性继发性特发性特发性绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松(I(I型型) )老年性骨质疏松老年性骨质疏松(II(II型型) )31I I型和型和IIII型骨质疏松症的主要特征型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）年龄（岁） 50-70 7050-70 70I I型（绝经后）型（绝经后） IIII型（老年型）型（老年型） 性别（男：女）性别（男：女） 1 1：2 2骨量丢失骨量丢失 主要是松质骨主要是松质骨 松质骨或皮质骨松质骨或皮质骨 骨折常见部位骨折常见部位 椎体和桡骨远端椎体和桡骨
14、远端 椎体、桡骨远端和髋骨椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素甲状旁腺素 正常或降低正常或降低 轻度增高轻度增高小肠钙吸收小肠钙吸收 降低降低 降低降低1 1，2525双羟维生素双羟维生素D D 继发性降低继发性降低 原发性降低原发性降低主要发病因素主要发病因素 绝经绝经 老龄老龄32继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱内分泌紊乱: :库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退慢性疾病慢性疾病: :胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒
15、、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症生症先天性疾病：先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、成骨不全、高半光氨酸血症、FanconiFanconi综合症、综合症、马凡氏综合症马凡氏综合症营养障碍：营养障碍：蛋白质缺乏、维生素蛋白质缺乏、维生素C C缺乏、肝豆状核变性缺乏、肝豆状核变性药物：药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、免疫抑制剂、GnRHGnRH激动剂、芳香化酶抑制剂激动剂、
16、芳香化酶抑制剂其他：其他：制动、废用、失重制动、废用、失重33特发性骨质疏松o 特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。患者的症状在青春期后可自行缓解。34内容o 概述及流行病学情况概述及流行病学情况o 定义与分类定义与分类o 病因和发病机理病因和发病机理o 临床表现临床表现o 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估o 预防及治疗预防及治疗35病因与发病机理o激素激素: :性激素
17、不足性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、降钙素、甲状旁腺素、1 1，2525双羟维生素双羟维生素D D、皮质类固醇、甲状腺皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。素、胰岛素、生长激素等。o细胞因子细胞因子-IL-1、IL-2、TNF增高，护骨素减少o遗传因素：遗传因素：雌激素受体基因、雌激素受体基因、VitDVitD受体受体基因、基因、I I型胶原基因、型胶原基因、IL-1IL-1基因、基因、IL-6IL-6基因、基因、IGFIGF基因等。基因等。o其它：其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。年龄、体型、药物、峰值骨量等。36绝经骨峰
18、值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 199637内容o 概述及流行病学情况概述及流行病学情况o 定义与分类定义与分类o 病因和发病机理病因和发病机理o 临床表现临床表现o 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估o 预防及治疗预防及治疗38临床表现o 骨骼及关节疼痛：骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。动
19、受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。o 身高变矮、脊柱畸形：身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折，可单发或多发，有或无诱因。o 骨折：骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。负重、挤压或摔倒后发生骨折。 39骨质疏松临床表现骨质疏松临床表现o身高变矮身高变矮l骨折l 疼痛l 驼背40内容o 概述及流行病学情况概述及流行病学情况o 定义与分类定义与分类o 病因和发病机理病因和发病机理o 临床表现临床表现o 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估o 预防及治疗预防及治疗41诊断思路诊断思
20、路o 临床危险因素评估临床危险因素评估o 骨密度检查骨密度检查o 骨代谢生化指标的检查骨代谢生化指标的检查42骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素o 老龄老龄o 女性女性o 亚洲或白人亚洲或白人o 低低BMDo 高骨转换高骨转换o 骨折家族史骨折家族史o 前次骨折史前次骨折史 绝经早绝经早 性腺功能低下性腺功能低下 长期糖皮质激素长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病 低体重低体重 视力受限视力受限 神经肌肉障碍神经肌肉障碍 吸烟吸烟 过量饮酒过量饮酒 饮料、咖啡饮料、咖啡 长期缺乏运动长期缺乏运动 低钙摄入低钙摄入 维生素维生素D缺乏缺乏43诊断（一）脆性骨折一）脆性骨
21、折 是骨强度下降的最终体现，是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松症。44诊断 （二）骨密度测定：（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。等可作为诊断参考。 4546（三）其它评估筛查方法三）其它评估筛查方法QUS ： 在预测骨折的风险性时有类在预测骨折的风险性时有类似于似于DXA的效果，且经济、方便、更的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准
22、确性低，只线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降有当骨量下降30%才可显现出来，故对才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断意义不大。诊断47骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准o WHO建议标准：白人女性、建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折骨折48骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准女性女性: : 绝经后绝经后; ; 男性男性: : 50岁岁
23、测定值测定值 - - 同种族、同性别健康成人骨峰值同种族、同性别健康成人骨峰值 标准差标准差T = =WHO 推荐标准也适用中国人推荐标准也适用中国人49骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准女性女性: : 绝经前绝经前; ; 男性男性: : 50岁岁测定值测定值 - - 同种族、同性别、同龄人骨密度同种族、同性别、同龄人骨密度标准差标准差Z Z = =50骨转换生化标记物o 骨转换生化标记物(biochemical markers of bone turnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bone markers）。分为骨形成标志物和骨吸收标志物 51骨转换生
24、化指标骨转换生化指标骨形成指标骨形成指标o血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP) )o骨钙素骨钙素(OC)o骨源性碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶(BALP)oI型前胶原型前胶原C端肽端肽 (PICP) oI型前胶原型前胶原N端肽端肽(PINP)骨吸收指标骨吸收指标o尿钙尿钙/肌酐比值（肌酐比值（Ca/Cr）o血浆抗酒石酸酸性磷酸酶血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）o血血I型胶原型胶原C端肽（端肽（S-CTX）o尿尿I型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX）o尿尿I型胶原型胶原N端肽（端肽（U-NTX）o尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）o脱氧尿吡啶啉（脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）52骨转换生化指标骨转换
25、生化指标o 在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会骨质疏松基金会（IOF）推荐）推荐I型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(CINP) 和血清和血清型胶原末端肽（型胶原末端肽（S-CTX）是敏）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。感性相对较好的骨转换生化标志物。 53骨转换生化指标骨转换生化指标o 治疗后骨转化生化标志物变化快于骨密度o 骨吸收指标治疗后2-4周快速降低，3-6个月达到平台。o 骨形成指标变化较晚，6-12个月达到平台。o 在绝经后妇女低骨密度加骨高转换，预示骨折风险增加。o 在骨转换指标中，骨吸收指标预测未来骨折价值更大。54正常骨转换过程正常骨转换过程55骨密度预测骨折风险的局限
26、性骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险骨密度预测骨折风险o不代表全部骨强度不代表全部骨强度o受人群、测定部位、技术影响受人群、测定部位、技术影响o不是人人都有条件测骨密度不是人人都有条件测骨密度o除骨密度，存在其它独立危险因除骨密度，存在其它独立危险因素素骨密度骨密度 可测量可测量 诊断标准诊断标准56骨密度预测骨折风险骨密度预测骨折风险o 骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映度约反映70%的骨强度，若骨密度低同时的骨强度，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加
27、骨折的危险性。因伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。佳定量标准。 57内容o 概述及流行病学情况概述及流行病学情况o 定义与分类定义与分类o 病因和发病机理病因和发病机理o 临床表现临床表现o 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估o 预防及治疗预防及治疗58定期检查骨密度定期检查骨密
28、度积极的生活方式积极的生活方式适度的户外活动适度的户外活动均衡合理的饮食均衡合理的饮食预防与治疗预防与治疗+药物治疗药物治疗59骨质疏松症的防治目标骨质疏松症的防治目标 改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 药物治疗药物治疗o 缓解疼痛缓解疼痛o 增加骨密度增加骨密度o 减少骨折发生率减少骨折发生率60预 防l初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 50岁男性岁男性 10年髋部骨折概率年髋部骨折概率3%或或任何重要的骨质疏松性骨折发生率任何重要的骨质疏松性骨折发生率20%NOFNOF美国国家骨质疏松症基金会美国国家骨质疏松症基金会62 戒烟戒烟少饮酒少饮酒 少
29、喝咖啡和碳酸饮料少喝咖啡和碳酸饮料 体力活动体力活动营养适当营养适当改变生活方式改变生活方式63 基础补充剂基础补充剂 抑制骨吸收药抑制骨吸收药 促进骨形成药促进骨形成药 钙、维生素钙、维生素D 双膦酸盐双膦酸盐 钙钙:500 - 600 mg /d SERMS PTHvitD: 400-800IU /d 降钙素降钙素 10-20g/d 雌激素雌激素 64o钙是骨骼中的一种主要矿物质基础钙是骨骼中的一种主要矿物质基础o钙剂和维生素钙剂和维生素D D及其衍生物是骨质疏松的基础治疗药物，及其衍生物是骨质疏松的基础治疗药物，单用单用效果不够理想，应配合其他药物使用效果不够理想，应配合其他药物使用o碳
30、酸钙、葡萄糖酸钙碳酸钙、葡萄糖酸钙o罗盖全罗盖全钙剂和维生素D及其衍生物65 中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg） 年龄 每日钙实际摄入量 每日推荐量 1-6月 322 400 7-12月 322 600 1-10岁 322 800 13-18岁 518 1200 25-50岁 350 800 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200 66维生素维生素 D与骨质疏松与骨质疏松 对对BMD有益有益 活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险降低
31、跌到风险，进而降低骨折风险67VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-羟化酶68成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素维生素D使用剂量使用剂量 应用时注意个体差异和安全性，应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。69假如只服用钙和维生素假如只服用钙和维生素DCa+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量70 但不是全部，也不是唯一但不是全部，也不是唯一 对有危险因素的骨质疏松患者对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治
32、疗措需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质疏松到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。药物与钙剂有配伍禁忌。71主要作用为抑制骨吸收的药物 二膦酸盐二膦酸盐 降钙素（降钙素（CT） 激素替代治疗（激素替代治疗（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERM）72抑制骨吸收的药物：双膦酸盐 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换 增加增加BMD 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折73双膦酸盐双膦酸盐74双磷酸盐制剂双磷酸盐制剂 特点：特点：不仅能抑制骨吸收不仅能抑制骨吸收
33、, ,还能增加骨量还能增加骨量, ,使丧使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建小梁骨的再建, ,也能减小骨吸收陷窝深度。短期也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药用药, ,长期起效。主要是影响矿化长期起效。主要是影响矿化, ,因此应采取因此应采取间歇性、周期性用药方案。间歇性、周期性用药方案。 依磷：依磷：每次每次200mg,200mg,一日一日2 2次次, ,两餐间服用。连续两餐间服用。连续服药服药 2 2周后停药周后停药,11,11周为一治疗周期。停药期间周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素需补充钙剂及维生素D3,D3,以促进骨基质
34、的矿化以促进骨基质的矿化 , ,避免引起骨软化症。避免引起骨软化症。75阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠临床研究证据临床研究证据o FOSIT（1年）年）o FIT（3 - 4年）年）o 福善美的福善美的10年研究年研究o FLEX（ FIT研究延伸）研究延伸）o 荟萃分析荟萃分析大样本研究表明阿仑膦酸盐大样本研究表明阿仑膦酸盐(福善美或固邦福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。中华医学会骨质疏松诊治指南中华医学会骨质疏松诊治指南76服用方法服用方法o 目前临床上应用的阿仑磷酸钠有目前临床上应用
35、的阿仑磷酸钠有10mg/片片(每日一次每日一次)和和70mg/片片(每周每周1次次)两种，后者服用更方便，对消两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。 o 推荐剂量推荐剂量70 mg,每周每周1次次; o 应在每周固定的一天应在每周固定的一天,晨起空腹时或应用其他药物治疗之晨起空腹时或应用其他药物治疗之前至少半小时前至少半小时,用用200 ml白水送服白水送服;服药后至少半小时服药后至少半小时避免躺卧和进食避免躺卧和进食中华医学会骨质疏松诊治指南中华医学会骨质疏松诊治指南77 食管狭窄或排空迟缓者食管狭窄或排空迟缓者
36、; 不能站立或保持坐姿至少不能站立或保持坐姿至少30分钟者分钟者; 对本品任何成分过敏者对本品任何成分过敏者; 低钙血症者低钙血症者; 严重肾功能障碍者严重肾功能障碍者; 其他特殊情况。其他特殊情况。 中华医学会骨质疏松诊治指南中华医学会骨质疏松诊治指南阿仑膦酸钠的禁忌证阿仑膦酸钠的禁忌证:78抑制骨吸收的药物：雌激素治疗抑制骨转换，阻止骨丢失抑制骨转换，阻止骨丢失低剂量、短期、个体化原则，绝经早期效果更好低剂量、短期、个体化原则，绝经早期效果更好o弊端： 长期、大剂量使用雌激素 乳腺癌的发病率提高26% 脑卒中发病率分别提高40% 心脏病的发病率29% 肺栓塞的风险性增加了1倍oHRT可作为
37、短期疗法以缓解更年期症状，之后应继以双膦酸盐药物治疗，如患者骨折风险较高，而更年期症状并不突出可直接选用双膦酸盐药物。79拮抗作用拮抗作用 乳腺乳腺子宫子宫骨骨心血管系统心血管系统雌激素激动剂雌激素激动剂抑制骨吸收的药物抑制骨吸收的药物：选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂 SERMSERMv 雷洛昔芬雷洛昔芬(raloxifene) ：多重预后评价临床研究结果显示：非椎体：多重预后评价临床研究结果显示：非椎体骨折风险没有明显降低，骨折风险没有明显降低，长期使用深静脉血栓风险。长期使用深静脉血栓风险。8081抑制骨吸收的药物：降钙素与骨降钙素与骨质疏松质疏松 抑制破骨细胞活性，减少破骨
38、细胞抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量丢失，增加骨量预防骨量丢失，增加骨量 能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛有效缓解骨痛82o1255例绝经后骨质疏松妇女， 其中975例有1个椎体骨折。 分组：密盖息鼻喷 100IU/日，200IU/日，400IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日。 疗程5年o结果：仅200IU组第一年腰椎BMD增加显著（1.2%），第二年不再继续增加。 200IU组新椎体骨折发生的危险性下降36%，400IU组未出现下降。 对降低非椎体骨折风险无影响。Am J Med,2000; 109: 267-276
39、抑制骨吸收的药物：抑制骨吸收的药物：降钙素密钙息降钙素密钙息密钙息：鲑鱼或鳗鱼基因合成蛋白，有密钙息：鲑鱼或鳗鱼基因合成蛋白，有过敏不良反应和脱逸过敏不良反应和脱逸现象，作用不及双膦酸盐现象，作用不及双膦酸盐，用于伴具有严重疼痛骨质疏松患，用于伴具有严重疼痛骨质疏松患者，短暂间隔应用者，短暂间隔应用83促进骨形成的药物：甲状旁腺素 PTHo 促进骨形成，增加骨密度o 适用于严重的骨质疏松患者。患者骨丢失症状一旦缓解，临床医师通常建议换用双膦酸盐继续治疗。o 一般剂量20ug/d，皮下注射。治疗时间不宜超过2年。o 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。o 有研究提示甲状旁腺素与大鼠成骨肉瘤的发生存在一定关联。84衷心感谢大家！85
