1、2016“”骨 折急诊诊断与治疗原则2016“”2骨折的成因与分类（一）成因创伤；骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力 即 发 生 骨 折 病 理 性 骨 折 ） 。1.直接暴力。2.间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3.积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。如远距离行军第2、3跖骨 及 腓 骨 下 1 3 骨 干 骨 折 疲 劳 性 骨 折 。2016“”骨折的成因与分类（二）分类1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不 与外界相通。（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折
2、端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂。2.根据骨折的程度和形态分类（1）不完全骨折：裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位颅骨、肩胛骨；青枝骨折：儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（2）完全骨折：横形骨折；斜形骨折；螺旋形骨折；粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上；压缩性骨折；嵌插骨折：干骺端骨折；凹陷性骨折：颅骨；骨骺分离。3.根据骨折端稳定程度（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝、青枝、横形、压缩性、嵌插骨折等；（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者，如：斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。2016“”骨折的急救及治疗一、骨折急救的目的及急救
3、固定的目的【简单，了解】1.骨折急救的目的，包括：（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。2.骨折急救固定的目的（1）避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等；减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；（2）便于运送。2016“”骨折的急救及治疗二、骨折的治疗原则复位、固定、康复治疗（三大原则）2016“”骨折的急救及治疗开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。清创的时间越早越好。伤后6-8 小时内清创，绝大多数能一期愈合。冬天，可适当延长。2016“”上肢骨折1.锁骨骨折2.肱骨外科颈骨折3.肱骨干骨折4.
4、肱骨髁上骨折5.前臂双骨折6.桡骨下端骨折2016“”上肢骨折-锁骨骨折一、临床表现1.局部肿胀、畸形、瘀斑和疼痛。患肩下沉，患者常用健 侧 手 托 患 肢 肘 部 ， 头 部 向 患 侧 偏 斜 。2.查体：局限性压痛和骨擦感。可合并神经、血管损伤。 二、治疗1.儿童青枝骨折及成人无移位骨折：仅用三角巾悬吊患肢36周即可。 2.有移位的中段骨折：手 法 复 位 ， 横 “ 8 ” 字 绷 带 固 定 。2016“”上肢骨折-锁骨骨折3 . 手 术 切 开 复 位 内 固 定 指 征 ： 患 者 不 能 忍 受 8 字 绷 带 固 定 的 痛 苦 ；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；
5、开放性骨折；陈旧骨折不愈合； 锁 骨 外 端 骨 折 ， 合 并 喙 锁 韧 带 断 裂 。2016“”上肢骨折肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下23cm；有臂丛神经、腋血管在内侧经过，可合并神经、血管损伤。二、分型与治疗分型 治疗1.无移位骨折 无须复位，用三角巾悬吊上肢34周。 2.外展型骨折 手法复位，外固定。 3.内收型骨折 手法复位，外固定为主；手法复位失败、 陈旧性骨折不愈合切开复位内固定。 分型 治疗 4.粉碎型骨折青壮年尺骨鹰嘴外展位骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定；年龄过大，全身状况差三角巾悬吊，任
6、其自然愈合； 手法复位难以成功切开复位内固定。2016“”上肢骨折肱骨干骨折一、临床表现及诊断上臂疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查：假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。二、并发症桡神经损伤表现：垂腕各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直“弯指”前臂旋后障碍手背桡侧（虎口）皮肤感觉减退或消失2016“”上肢骨折肱骨干骨折三、治疗1.手法复位外固定2 .切 开 复位内固定 指征：反复手法复位失败者；影响功能的畸形愈合；陈旧骨折不愈合者；合并神经、血管损伤者；同一肢体多发骨折者；骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；81 2 小 时 以 内 的 污 染 不 重 的 开 放 性 骨 折 。3
7、.康复治疗1）复位后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。2）23周后，主动腕肘屈伸活动和肩关节外展、内收活动。3）68周后，做肩关节旋转活动。2016“”上肢骨折-肱骨髁上骨折（一）解剖肱 骨 髁 上 肱 骨 干 与 肱 骨 髁 的 交 界 处 。为什么容易骨折？肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角。A . 肱 骨 髁 内 、 前 方 ： 肱 动 脉 、 正 中 神 经 ；B.肱骨髁内侧：尺神经； 神经血管容易受到损伤。C.肱骨髁外侧：桡神经。儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板影响骨骺发育肘内翻或外翻畸形。2016“”上肢骨折-肱骨髁上骨折（二）分型及临床表现10岁以下儿童。手着地受
8、伤史，肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑。 表 现 扪 到 断 端 的 部 位 移 位 伸 直 型肘部向后突出并处于半屈位。 注意！不是伸直位，只是屈的不厉害半屈而已！ 查体：假关节活动，肘后三角关系正常。 肘前方 近折端 向 前 下 ， 远 折 端 向 上 。 屈 曲 型肘后凸起。 肘后方 近折端向后下，远折端向前。 骨折线：由前上斜向后下。2016“”上肢骨折-肱骨髁上骨折并发症伸直型多见：1.血管损伤损伤肱动脉，导致骨筋膜室综合征可导致缺血性肌挛缩。2 . 神 经 损 伤 桡 、 尺 、 正 中 神 经 。治疗1.手法复位外固定 适用于：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者。注意！伤后时间较长
9、，局部组织损伤严重，出现骨折部严 重 肿 胀 时 ， 不 能 立 即 进 行 手 法 复 位 ！应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后复位。2016“”上肢骨折-肱骨髁上骨折2.手术治疗指征（1）手法复位失败；（ 2 ） 小 的 开 放 伤 口 ， 污 染 不 重 ；（3）有神经血管损伤。3.康复治疗严 密 观 察 肢 体 血 循 环 及 手 的 感 觉 、 运 动 功 能 。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动减轻水肿。4 6 周 后 可 进 行 肘 关 节 屈 伸 活 动 。2016“”上肢骨折-前臂双骨折一、临床表现及诊断骨摩擦音及假关节活动，骨传导
10、音减弱或消失。X线确诊，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨干上13骨折合并桡骨小头脱位孟氏（Monteggia）骨折。桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位盖氏（Galeazzi）骨折。2016“”上肢骨折-前臂双骨折二、治疗 1.手法复位外固定 。治疗的目标：除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。小夹板或石膏夹板固定，待肿胀消退后改为上肢管型石膏 固 定 ， 8 1 2 周 可 达 到 骨 性 愈 合 。2.手术指征同锁骨骨折（1）手法复位失败。（2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。（ 3 ） 合 并 神 经 、 血 管 、 肌 腱 损 伤 。（ 4 ） 同 侧 肢
11、体 有 多 发 性 损 伤 。（ 5 ） 陈 旧 骨 折 不 愈 合 或 畸 形 愈 合 。3.康复治疗抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血 循 环 情 况 ， 警 惕 骨 筋 膜 室 综 合 征 。术 后 2 周 手 指 屈 伸 活 动 和 腕 关 节 活 动 。4周肘、肩关节活动。810周拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。2016“”上肢骨折-桡骨下端骨折一、分型 典型体征 伸直型 Colles骨折 腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。 “枪刺样”畸形：远折端向桡侧移位，且有缩短移位时，桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，正面看呈“枪刺样”
12、。“银叉”畸形：远折端向背侧移位，侧面看呈“银叉”。 屈曲型 Smith骨折 腕关节屈曲、手背着地受伤引起。也可由腕背部受到直接暴力打击发生。远折端向掌侧、桡侧移位，近折端向背侧移位。2016“”上肢骨折-桡骨下端骨折二、治疗手法复位外固定为主。手术指征：严重粉碎骨折，移位明显，桡骨下端关节面破坏；手法复位失败，或复位成功、但外固定不能维持复位。2016“”下肢骨折1.股骨颈2.股骨转子间3.股骨干4.胫骨平台5.胫腓骨2016“”下肢骨折-股骨颈骨折二、分类1.按骨折线部位分类2.按X线表现分类（1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）50。由于骨折面接触较少，容
13、易再移位，属于不稳定性骨折。Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。 （2）外展骨折：Pauwels角30。由于骨折面接触多，剪力 小 ， 不 容 易 再 移 位 ， 属 于 稳 定 性 骨 折 。但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重，也会移位变为不稳定骨折。2016“”下肢骨折-股骨颈骨折三、临床表现1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。2 . 患 肢 出 现 外 旋 畸 形 ， 一 般 4 5 6
14、 0 之 间 。 3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。 4.患肢缩短（1）Bryant三角：在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。股骨颈骨折时Bryant三角底边较健侧缩短；（2）Nlaton线：在平卧位，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nlaton线。正常：大转子在此线上；股骨颈骨折时股骨大转子上移在Nlaton线之上。2016“”下肢骨折-股骨颈骨折四、治疗1.非手术疗法特点：不进一步加重血供的破坏，股骨 头 缺 血 坏 死 发 生 率 较 手 术 疗 法 低 。（1）适应征：稳定性骨折：无明显移位的外展型或嵌入型骨折；年龄过大、全身状况差
15、者；合 并 有 严 重 心 、 肺 、 肾 、 肝 等 功 能 障 碍 者 。（2）方法：穿防旋鞋，卧床6-8周。3 个 月 后 ， 可 逐 渐 扶 双 拐 下 地 。2016“”下肢骨折-股骨颈骨折2.手术疗法（1）手术指征：青少年； 6 5 岁 以 上 老 人 股 骨 头 下 型 骨 折 ；有移位的和内收型（不怕外展怕内收）骨折；陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。2016“”下肢骨折-股骨转子间骨折一、分型型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；型：型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，
16、常伴有转子间后部骨折；型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。股骨距股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方2016“”下肢骨折-股骨转子间骨折二、临床表现转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90，有轴 向 叩 击 痛 。 测 量 可 发 现 下 肢 短 缩 。X线确诊。三、治疗1.非手术需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。2 .手 术 切开复位内固定。2016“”下肢骨折-股骨干骨折一 、 并 发 症 多 见 于 股 骨 干 下 1 / 3
17、 骨 折 。1.短缩畸形：远折端向后方移位；近折端向前上移位股前、外、内的肌肉牵拉的合力。2.损伤血管及神经：由于远折端向后移位，可能损伤腘动 脉 、 腘 静 脉 和 胫 神 经 、 腓 总 神 经 。 二、治疗1.非手术方法适用于比较稳定的股骨干骨折。（1） 儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。3 岁 以 下 儿 童 ： 垂 直 悬 吊 皮 肤 牵 引 。（2） 成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引810周。2016“”下肢骨折-股骨干骨折2.手术疗法（1）手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人骨折
18、不宜长期卧床者；陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； 无 污 染 或 污 染 很 轻 的 开 放 性 骨 折 。（2）手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。2016“”下肢骨折胫骨平台骨折的分型与治疗什么是胫骨平台？胫骨上端与股骨下端接触的面。 胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎或关节不稳。 1.单纯胫骨外髁劈裂骨折2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折4.内侧平台骨折5.胫骨内外髁骨折6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折2016“”下肢骨折胫骨平台骨折的分型与治疗分型与治疗分型 治疗 1.单纯胫骨外髁劈裂骨折 A.无明显移位下肢石膏托固定46周
19、。B.明显移位切开复位内固定。 2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折 切开复位，同时植骨，内固定 3.单纯平台中央塌陷骨折 A . 塌 陷 1 c m 石 膏 固 定 4 - 6 周 。B.1cm或有膝关节不稳定者手术切开复位，植骨。 4.内 侧 平 台 骨 折 A . 无 移 位 石 膏 固 定 4 6 周 。B.伴有骨折塌陷及合并交叉韧带损伤切开复位，植骨。 5.胫骨内外髁骨折 不稳定骨折 切开复位内固定 6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折2016“”下肢骨折-胫腓骨骨折一、解剖概要及并发症胫骨中上段横切面是三棱形，而中下1/3交界处变成四方 形 ， 二 者 移 行 交 界 处 是 骨
20、 折 的 好 发 部 位 。由于胫骨前内侧位于皮下，又有棱角，故极易形成开放性骨折。2016“”下肢骨折-胫腓骨骨折解剖 骨折并发症（特别重要！） 胫骨 上1/3：腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定。 小腿下段严重缺血或坏死 （胫后动脉损伤）。 中1/3：小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。 骨筋膜室综合征肌肉缺血坏死，后期成纤维化，严重影响下肢功能 下1/3：供应下1/3的血循环明显减少。同时该处几乎无肌肉附着，由远 端 获 得 的 血 液 供 应 很 少 。 延 迟 愈 合 或 不 愈 合胫骨 胫骨上端与下端关节面相互平行 若对位对线不良创伤性
21、关节炎。 腓骨 腓骨颈有腓总神经经过 腓骨颈有移位的骨折腓总神经损2016“”下肢骨折-胫腓骨骨折二、治疗1 . 无 移 位 小 夹 板 或 石 膏 固 定 。2.有移位的横形或短斜形骨折手法复位，小夹板或石膏固定。3. 不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引（目的：克 服 短 缩 畸 形 ） , 然 后 手 法 复 位 , 小 夹 板 固 定 。4 .切 开 复 位内固定 指征：手法复位失败者； 严 重 粉 碎 性 骨 折 或 双 段 骨 折 ； 污 染 不 重 ， 受 伤 时 间 较 短 的 开 放 性 骨 折 。2016“”脊柱骨折一、临床表现1.有严重外伤史，如高空坠落，重物撞击，被泥土、
22、矿石掩埋等。2.胸腰椎损伤：局部疼痛，站立及翻身困难。腹痛、腹胀甚至肠麻痹症状（腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢）。3.查体：中线部位局部肿胀和明显压痛提示后柱已有损伤；可摸到后凸畸形。4.合并脊髓或马尾神经损伤者：感觉或运动障碍。5.多发伤：可合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤2016“”脊柱骨折二、影像学检查（注意：与其他骨折不完全一样，因为有脊髓）1.X线：首选。2.CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。3 . M R I ： 疑 有 脊 髓 损 伤 者 应 做 。 三、诊断外伤病史，结合查体局部肿胀、压痛、叩痛、神经损伤体征及相关影像学。2016“”脊柱骨折四、治疗以挽救伤员生命为主
23、，优先治疗其他损伤而非脊柱骨折。1.有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。手术指征：颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；截瘫平面不断上升；手法复位不满意。2 . 有 骨 折 脱 位 的 尽 快 复 位 固 定 。3.积极防治并发症。2016“”脊柱骨折禁 用 ： 搂 抱 或 一 人 抬 头 、 一 人 抬 足 。会增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤2016“”骨盆骨折一、临床表现与诊断1.强大外伤史：如车祸、高空坠落等（骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折除外）。2 . 血 压 低 、 休 克 （ 有 严 重 多 发 伤 ） 。3.若出现血尿：考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。4.体征：骨盆挤压和分离试验阳性； 肢体长度不对称；会阴部瘀斑耻骨和坐骨骨折的特有体征。5 . 影 像 学 ： X 线 、 C T （ 常 规 ） 。2016“”骨盆骨折二、常见并发症【简单】1.腹膜后血肿。2.腹腔内脏损伤。3.膀胱或后尿道损伤。4.直肠损伤。5.神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。
