1、L o g oL o g o骨科术后静脉血栓的预防与护理骨科术后静脉血栓的预防与护理 L o g oL o g o几个需要明确的概念几个需要明确的概念v 血栓是由纤维蛋白和网罗其中的红细胞组成，可以像塞子一血栓是由纤维蛋白和网罗其中的红细胞组成，可以像塞子一样阻塞血管。因此被称为样阻塞血管。因此被称为“血栓栓塞血栓栓塞”。v 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）血栓栓塞有不同类型，根据不同部位命）血栓栓塞有不同类型，根据不同部位命名。骨科大手术我们关注的是在静脉中形成的血栓。名。骨科大手术我们关注的是在静脉中形成的血栓。v 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）是指血液在深静脉内
2、异常凝结所致的）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。一种静脉回流障碍性疾病。v 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)是指来自是指来自静脉系统或右心静脉系统或右心的血栓阻塞肺动的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。脉或其分支所致疾病。L o g oL o g oDVT、PTE和VTE的关系vPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）v PTE常为常为DVT的并发症的并发症vDVT和和PTE被视为同一疾病在不同部位和不同被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式阶段的两种临床表现形式vPTEPTE与与DVTDVT统称为静脉血栓栓
3、塞症（统称为静脉血栓栓塞症（VTEVTE）L o g oL o g o栓塞物栓塞物 DVT和和PTE之间联系紧密之间联系紧密转移转移血栓血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.L o g oL o g oVTE病例认识现状在所有的致命在所有的致命PE病例中病例中有小于一半的病例是在有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的濒临死亡前检查出来的1大约有大约有80%的的DVT患者无临床症状患者无临床症状2,31. Gold
4、haber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.45%55%L o g oL o g oVTE的发病率、患病率和死亡率 v 美国美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压和高血压v 西方国家
5、人群总西方国家人群总DVT和和PTE患病率约患病率约1和和0.5v 美国每年约新发美国每年约新发DVT2020万例，其中万例，其中 PTE 9.4万例万例肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达1010，占全部疾病死因中的第三位，占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6-64-64不等不等v 约有约有23以上病人以上病人漏诊漏诊L o g oL o g o住院患者住院患者VTEVTE发病率极高发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE PTE致死性致死性PTEVTE发病率（）发病率（）Lindblad B, et al. BM
6、J 1991; 302: 709-711.L o g oL o g o普外普外25%妇产科妇产科16-25%ICU29-33%髋关节置换髋关节置换50-60%膝关节置换膝关节置换40-84%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67-100%中风中风55%住院患者住院患者DVT风险风险Geerts, et al. Seventh ACCP conference. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S L o g oL o g oVIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢高凝状态受损 血液成份血管壁L o
7、g oL o g o骨科术后无预防措施骨科术后无预防措施VTE发生率发生率手术方法手术方法DVTDVT近端近端DVTDVTPTEPTE总发生率总发生率致命性致命性PTEPTE髋关节置换髋关节置换424257%57%181836%36%0.90.928.0%28.0%0.10.12.0%2.0%膝关节置换膝关节置换414185%85%5 522%22%1.51.510.0%10.0%0.10.11.7%1.7%髋周围骨折髋周围骨折464660%60%232330%30%3.03.011.0%11.0%0.30.37.5%7.5%Geerts, et al. Seventh ACCP confer
8、ence. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S L o g oL o g oVTE的临床表现的临床表现n DVT在无症状和体征时，常不被发现。只有在无症状和体征时，常不被发现。只有10%15%的的DVT是有明显临床症状的，称为是有明显临床症状的，称为症状性症状性DVT。n 症状性症状性DVT和非症状性和非症状性DVT都有可能血栓脱落都有可能血栓脱落发展成致命性发展成致命性PTE，死亡率高达，死亡率高达17%40%以上以上。L o g oL o g o 肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高 足动脉搏动减弱或消失
9、足动脉搏动减弱或消失 单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀 突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短 胸痛胸闷胸痛胸闷 咳血咳血 低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症-提示并发DVT-提示并发PTEVTE的临床表现的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的的三大症状三大症状L o g oL o g oVTE的预防与护理的预防与护理v防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然vDVT是源，是源，PTE是果，没有是果，没有DVT 很少发生很少发生PTEv预防预防DVT就是预防就是预防PTEL o g oL o g oVTE评分卡评分卡L
10、 o g oL o g o预防措施预防措施u基本预防措施基本预防措施u物理（机械）预防措施物理（机械）预防措施u药物预防措施药物预防措施u联合预防联合预防基本预防机械预防药物预防联合预防L o g oL o g o基本预防措施基本预防措施 手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤 规范使用止血带 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作 术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等L o g oL o g ov早期康复功能锻炼（主动活动早期康复功能锻炼（主动活动+
11、 +被动）被动）v足底静脉泵（足底静脉泵（VFPVFP）v间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPCIPC）v逐级加压弹力袜（逐级加压弹力袜（GCSGCS）机械预防措施机械预防措施L o g oL o g o1.1.压迫静脉防止静脉扩张压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏以防止血管壁损坏2. 加快血液流速加快血液流速,减轻血液淤滞，减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少已证明可以增加血流速度至少138%梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（TED）L o g oL o g o 1.加快血液流速改善血液淤滞加快血液流速改善血液淤滞 2. 2.增加纤溶活性凝血性能改善增加纤溶活性凝血性能改善L o g
12、 oL o g ou充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿u下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞uIPCIPC和和GCSGCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等畸形等机械预防禁忌症机械预防禁忌症L o g oL o g o1.1.小剂量肝素小剂量肝素(LD-UFH)(LD-UFH)2.2.低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMW
13、H)：速碧林、法安明：速碧林、法安明3.3.XaXa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班4.4.维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林5.5.阿司匹林（不建议单独应用）阿司匹林（不建议单独应用）药物预防药物预防L o g oL o g o 对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 1、普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 低分子肝素 2、 低分子肝
14、素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 L o g oL o g o绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。 相对禁忌证： 既往颅内出血；既往胃肠出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。 药物预防禁忌证药物预防禁忌证 L o g oL o g o3、维生素K拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢静脉血
15、栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized,INR）,调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。 L o g oL o g o护理人员在预防护理人员在预防DVT的角色的角色v宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防 DVT DVT的重要性并掌握预防方法。的重要性并掌握预防方法。v监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。v观察者：准确及时发现观察者：准确及时发现DVTDVT的临
16、床症状并进行的临床症状并进行 处理。处理。L o g oL o g o1、手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或者术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2、术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。 3、有高出血风险的患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。药物预防的具体方法 L o g oL
17、o g o 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 L o g oL o g oClick to edit company slogan .L o g oL o g o机械性损伤：反复穿刺静脉或与静脉内留置输液导管、骨折、手术、严重创伤化学性损伤：静脉输注大量的高渗葡萄糖液、甘露醇、静脉营养制剂、各种有刺激的抗生素、抗癌药物及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成基础疾病： 心血管疾病、充血性心力衰竭、高血压、 糖尿病、 高血脂、 恶性肿瘤、 肥胖、既往有静脉曲张、静脉血栓栓塞性疾病的患者、少见的原发性危险因素有康凝血酶缺乏症等其他： 高龄 严重感染 全身麻醉 输入库存血 脱水利尿剂的使、手术时间、脊髓损伤护理工作观察重点护理工作观察重点
