1、1 骨与关节结核（bone and joint tuberculosis）一度是非常多见的感染性疾病 骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80。这是一种继发性结核病。原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已静止，甚至痊愈多年以后 在原发病灶活动期，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立即发病。它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素，多可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状。如果机体的抵抗力加强，潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭 骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50，其次
2、是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是负重大，活动多，易于发生创伤的部位2病理 骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的。如果在早期阶段，结核病被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶就会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度地损害，称为全关节结核。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生窦道或瘘管，此时关节已完全毁损34临床表现1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者2.病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年
3、患者起病前往往有关节外伤史3.病变部位有疼痛，起初不甚严重，每于活动后加剧4.浅表关节可以查出有肿胀和积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀55.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量的脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死性物质。因为缺乏红、热等急性炎症反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表溃破成窦道。窦道经久不愈，经窦道口流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样物质流出。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出、大便排除或尿出脓液6.冷脓肿溃破后
4、必然会有混和感染。引流不畅时会有高热7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪8.病理性脱位与病理性骨折不少见69.病变静止后可有各种后遗症：关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍关节挛缩于非功能位最常见的畸形为屈曲挛缩与脊柱后凸畸形（驼背）儿童骨骼破坏产生肢体长度不等7实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常8影象学检查 X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后有X线片改变。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与
5、病骨都可以清晰地显露。 MRI可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断价值。 超声波检查可以探查深部冷脓肿地位置和大小 关节腔镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值9治疗（一）全身治疗1. 支持疗法 注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给予补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血，混合感染的急性期可给予抗生素治疗102. 抗结核药物疗法 常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和阿米卡星（丁胺卡那霉素）。经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。用药满2年后能否撤药？治愈的标准为
6、： 全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 .X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 .3次血沉都正常 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查11（二）局部治疗1. 局部制动:有石膏固定和牵引两种2. 局部注射:局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会引起混合性感染和穿刺针孔处形成窦道123. 手术治疗 切开排脓 病灶清除：病灶清除的指征：a. 骨与关节结核有明显的死骨积大脓肿形成b. 窦
7、道经久不愈者c. 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者d. 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者e. 脊柱结核有脊髓受压表现者禁忌症a. 病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期b. 有混合性感染，体温高中毒症状明显者c. 病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性133. 其他手术治疗 关节融合术：用于关节不稳定者 截骨术：用于矫正畸形 关节成形术：用于改善关节功能14 脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以骨松质为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。
8、腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，骶尾结核更为罕见。以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降15病理1.中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体2.边缘型椎体结核 多见于成人，腰椎为好发部位，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及邻近椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄16椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现椎旁脓肿流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病变部位出现脓肿成为髂窩脓肿、腰三角脓肿、腹股沟深部脓肿17临床表现 起病缓慢
9、。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童有夜啼。疼痛是最先出现的症状，常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后症状加重；病程长者夜间也会疼痛。 颈椎结核除了颈部有疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。疼痛明显时病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短姿势十分典型。有咽后壁脓肿者防碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部包块 胸椎结核有背部痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后突十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊 腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰
10、部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性18影象学检查X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽边缘型的骨质破坏集中在椎体的上、下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。边缘型骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故脊柱后突不重 寒性脓肿表现：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽，气管前移胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称。在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现
11、为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起19 CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值 MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性20鉴别诊断1. 强直性脊柱炎 本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现足资鉴别2. 化脓性脊柱炎 发病急，有高热和明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别3. 腰椎间盘突出 无全身症状，有下肢神经根受压症状，
12、血沉不快。X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核4. 脊柱肿瘤 多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影5. 嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状6. 退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状21治疗 全身治疗：局部固定用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏围裙带一腿（下腰椎结核），固定期为3个月，固定期应多卧床休息。全身情况不好不能耐受石膏固定的，可以睡特制的石膏床3个月 手术治疗有3种
13、类型1.切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现了继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可切开排脓挽救生命2.病灶清除术：有前路和后路手术两种。清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨3.矫形手术：纠正脊柱后凸畸形22 儿童多见，单侧性的居多病理 早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿23临床表现有结核全身临床表现症状。儿童患者常诉髋部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧，
14、出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见24检查试验1.“4”字试验：本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性252.托马斯（Thomas）征阳性：用来检查髋关节有无屈曲畸形。病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于
15、床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少26治疗全身治疗和局部治疗同样重要 抗结核药物治疗一般维持2年以上 屈曲畸形者应作皮肤牵引，畸形矫正后上髋人形石膏3个月 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物 如髋关节内积液较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。一般手术中的发现远重于x线表现即临床估计，可同时作骨性病灶彻底刮除 寒性脓肿形成时宜作彻底病灶清除术。术后髋人形石膏固定3周，然后进行功能锻炼27 有慢性窦道形成者亦需手术，术后还需加用抗生素。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合术 部分病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，此类病例适宜做髋关节融合术，亦可在抗结核药物的控制下作全髋关节置换术。关节置换术后会诱发结核病灶活动，成功率大约在80%左右 髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术2829
