1、软骨肉瘤 l软骨肉瘤是发生于软骨细胞或间胚叶组织之恶性骨肿瘤。按其发生过程分为原发性和继发性。原发性病程短，发展快，预后差。而继发性来自良性的肿瘤或其他疾病，如软骨瘤、骨软骨瘤、畸形性骨炎等之恶变，病程长、发展较慢，预后较好。 按肿瘤发生之部位，可分为中央型软骨肉瘤和外周型软骨肉瘤。前者发生于骨髓腔内，后者发生于骨皮质表面。 1l 临床表现 l 中心性软骨肉瘤是起源于骨内的软骨肉瘤，在原发性恶生骨肿瘤中排在第4位，列在浆细胞瘤、骨肉瘤和尤文氏肉瘤之后。好发于男性，男女之比为1.52 1。好发于3070岁之间，主要见于成人期，20岁以前少见，青春期前罕见。 l 有明显的好发部位，依次为股骨（尤其
2、是近端）、骨盆、肱骨近端、肩胛骨、胫骨近端。软少发生的部位有躯干的其它骨、桡骨、尺骨、足和手（软骨瘤常见于手，少见于躯干骨）。 l 在长骨的中心性软骨肉瘤通常起源于骨干的一端或干骺端，由于患者一般是生长软骨已消失的成人，肿瘤常侵犯骺端，有时可侵及关节；起源于骨干中段的中心性软骨肉瘤很少见，在诊断时，肿瘤可已侵犯整个长骨的1/3、1/2或更多；骨盆的中心性软骨肉瘤好发于髋臼周围区域（髂骨，坐骨或耻骨）；肩胛骨的中心性软骨肉瘤好发于喙突关节盂区域。骨盆和肩胛骨的中心性软骨肉瘤同样可以侵犯骨的大部分。 中心性软骨肉瘤2l 症状轻且发展缓慢。病史较长，有时表现为一个局部手术后复发的“软骨瘤样”肿瘤。主
3、要症状是深部疼痛，不剧烈，非持续性。由于肿瘤尚未膨胀到软组织中，常不能触及骨外团块，而仅有轻微的骨增大；在肿瘤的进展期，可形成大的球形骨外团块。 l 如中心性软骨肉瘤位于脊椎、骶骨、肋骨或骨盆部位，可压迫神经干，引起剧烈的疼痛，有时有放射性疼痛。 l 部分病例生长迅速，侵袭性强，早期即可破坏皮质骨，侵入软组织中，形成较大的软组织肿块。 l 部分病例可从骨骺侵犯关节，引起关节症状。病理性骨折少见。 l 有时，术后复发中心性软骨肉瘤比原来的肿瘤更具侵袭性。 3l 1.肉眼所见 l 低度恶性的中心性软骨肉瘤中（级），皮质骨可正常或轻度膨胀，无肿瘤浸润，外观与软骨瘤没有多少不同。但在存在时间长的病例中
4、，级中心怀软骨肉瘤也可以穿越皮质骨而长到很大。 l 在级中心性软骨肉瘤中，皮质骨几乎总是被肿瘤浸润而中断，在软骨分化好的地方，肿瘤组织仍为软骨外观，倾向于形成聚集在一起的多面体小叶。这些软骨比正常软骨和软骨瘤中的软骨颜色更灰，质地更软，有更多的液汗以及更透明。在粘液区域（在级中心性软骨肉瘤中特别多且弥漫），组织多少有些凝胶状，呈灰白色，有时有粘液液化区和出血区。 l 中心性软骨肉瘤中，挤压在骨内部、从血少的新生肿瘤组织常产生变性和坏死，可见到软骨退化的区域，表现为白色且不透光的区域（象煮熟的米饭），微黄而干燥的坏死区，囊性或血性液化区。钙沉积可以很清楚地看到，它们有白恶样浅黄白色外观，其坚固性
5、很硬象砂砾一样，以小颗粒或小片的形式存大，孤立或融合，有时环形于软骨小叶的周围。 l 与骨肉瘤迅速侵犯穿过皮质骨不同，中心性软骨肉瘤常向阻力低的地方浸润，如骨干髓腔，因此，放射影像和解剖之间可有相当大的差异，放射影像上局限于骺干骺端、未越过皮质的中心性软骨肉瘤，可在骨干的髓腔内浸润了很长的距离。 l 在一些病例可见到肿瘤侵犯关节，一般见于肿瘤体积相当大的病例。病理改变4l 2.镜下所见 l （1）级中心性软骨肉瘤 大约占20%。软骨分化良好，极少含有粘液区。区别于软骨瘤的细胞学征象有以下几点：较大的核；核大小不同，一般为圆形；常见双核细胞，从未见到有丝分裂相（细胞以直接分裂方式增殖）；细胞较软
6、骨瘤多。 l （2）级中心性软骨肉瘤 是最常见的形式，约占60%。软骨组织显示出明显的异型性，细胞核大，特征性的染色过深，双核细胞常见，三核细胞少见，一些细胞核45倍于正常核和/或外形怪异。 l （3）级中心性软骨肉瘤 约占20%。软骨的分化良好，软骨小叶周围为一厚的细胞晕，由密集深染的成软骨细胞的、未分化的间充质组成。软骨细胞异型性明显，数目丰富，以细胞核多形性明显、染色过深为特征。细胞体积常巨大，510倍于正常细胞，有3个或更多核、或有怪异核的细胞很多。 56辅助检查l X线所见 为骨内的溶骨性病变，可有钙盐沉积，大部分肿瘤生长缓慢，少数生长迅速。在骺干骺端，肿瘤为偏心性；在骨干，则位于骨
7、干的中心。 l 中心性软骨肉瘤可表现为边界模糊的溶骨，有或无皮质骨中断，由于软骨倾向于钙化和骨化，肿瘤内可出现不透X线区，钙化经常发生在软骨小叶的周围，无一定结构，其特征为不规则的雾状颗粒、结节或不透X线的环。 l 由于瘤壁骨嵴，肿瘤可产生泡状或面包屑样外观。如钙化致密，肿瘤可呈不透X线的金属样。如肿瘤浸润到松质骨的髓腔而未破坏骨小梁时，钙沉积和反应性骨增生可呈不透X线均匀一致的海绵骨样。如肿瘤浸润松质骨未破坏骨小梁且无钙化时，骨内的肿瘤部分可不显影，在这种情况下，如果不借助骨扫描、CT和MRI，中心性软骨肉瘤的诊断困难且晚。 l 分化良好的中心性软骨肉瘤钙化多，而级中心性软骨肉瘤及反分化中心
8、性软骨肉瘤钙化少且粘液区多。 7l 皮质骨可以很薄，内部呈扇贝状，在一些区域可有中断。有时由于肿瘤膨胀缓慢，皮质骨发生增生，可显得增厚。这种增厚的皮质骨表现相当典型，表明其已被肿瘤所浸润。l 中心性软骨肉瘤倾向于向阻力较小的地方扩张，如骨干的髓腔。在几乎一半的病例中，放射影像显示肿瘤侵犯整个长骨的1/3、1/2或更多，但在肿瘤早期，影像上可能无显示。这个特点很重要，否则手术方案可能不恰当，切除缘可能不够，于骨干切除或截肢术后残肢处肿瘤可复发，为避免发生，须在术前通过骨扫描、CT和MRI来确定肿瘤在髓腔内的范围。 l 在侵袭性较强的病例中，中心性软骨肉瘤早期即可有广泛的皮质中断，较大的软组织肿块
9、，侵入软组织中的瘤块钙化不明显。受浸润被顶起的骨膜可以反应性地产生薄的、稍不透X线的带，垂直于皮质，但从不见在骨肉瘤中典型的“牙刷”影像以及Codman三角。 89101112131415治疗措施l 中心性软骨肉瘤的治疗是手术治疗。在初诊时，大多数中心性软骨肉瘤还没有肺转移，所以手术切除有相当高的治愈率，并且经常采用保肢治疗。 无论中心性软骨肉瘤的组织学分级如何，刮除术都是不适宜的。病变内切除只适于软骨瘤与级中心性软骨肉瘤之间的边界性病例，有治愈的可能，但这种病变内切除须广泛，并使用局部辅助剂，如石炭酸、骨水泥和液氮。 l 中心性软骨肉瘤的切除缘必须达到广泛性或根治性切除。边缘性切除后，肿瘤复
10、发的危险性高，随组织学恶性度的增加而增加。在多数病例中，使用广泛性切除可达到保肢目的。 16l 截肢适用于有巨大软组织肿瘤的中心性软骨肉瘤，特别是在级中心性软骨肉瘤和反分化软骨肉瘤中。 l 在制定手术方案时，须精确确定肿瘤在骨髓腔内或松质骨内的侵袭范围，可借助于骨扫描、CT和MRI。 l 当中心性软骨肉瘤在切除后于软组织内复发时，常没有一定界限（不象一些周围性软骨肉瘤中的那样），一般不能整块切除，需要行截断手术。 l 位于躯干骨的中心性软骨肉瘤，手术切除非常困难。 l 中心性软骨肉瘤是抗放射性肿瘤，放疗的疗效非常低，甚至缓解疼痛的效果也差。化疗的疗效同样不佳，仅在一些反分化软骨肉瘤中使用。 l
11、 如肺转移瘤局限，应行肺转移瘤切除。 17预后l 级中心性软骨肉瘤一般不发生转移，如手术切除不够广泛，肿瘤可局部复发。如级中心性软骨肉瘤侵犯内脏腔室或椎管可导致死亡。尽管病程缓慢，组织学表现可无明显的恶性特点，级中心性软骨肉瘤能早期发生转移，术后局部复发的可能性大。如手术治疗及时且充分，治愈的比例大约为60%。 l 级中心性软骨肉瘤的预后较差，生存率约为40%。 l 中心性软骨肉瘤的预后基本上依赖于两个因素：组织学的恶性度和正确的手术方案（广泛性或根治性切除，不能有污染）。 18周围性软骨肉瘤周围性软骨肉瘤l 临床表现 l 发病率较中心性软骨肉瘤少。好发于男性，男女之比为2 1。成人期发病，一
12、般见于20岁以后，青春期前无发病。 l 好发于骨盆，其次为股骨近端、脊柱、骶骨、肱骨近端、肋骨、锁骨、股骨远端和胫骨近端，与中心性软骨肉瘤相比，周围性软骨肉瘤更好发于骨盆和躯干骨，并且几乎不见于膝关节和肘关节的远端。 l 在脊柱和骶骨，周围性软骨肉瘤起源于椎体后弓：在骨盆，起源于髂骨翼或前弓；在锁骨，起源于锁骨体部；在长骨，起源于长骨的干骺端的近骺端（同骨疣的位置）。 l 周围性软骨肉瘤在内外膨胀性生长，侵犯原已存在的骨软骨瘤，如进一步发展，周围性软骨肉瘤可种植于骨上。 l 19l 主要症状是位于骨面上的肿块，其生长缓慢。肿块被软组织包绕，但其与软组织无粘连。肿块常为圆或球形，质地硬，如同骨质
13、。 l 一些病人可有多发性遗传性骨软骨瘤或单发性骨软骨瘤的病史，但大多数患者无类似病史。肿物行多次手术且反复复发的病史不少见，在这种情况下，可摸到一个或多个与骨完全分离的软组织内肿块或结节。 l 肿物可无疼痛，但多一半的患者有疼痛，这种疼痛轻微，可继发于肿胀之后出现。如周围性软骨肉瘤位于骨盆，可出现腰骶神经丛及末梢神经的压迫症状；如位于椎体，可引起截瘫。 l 由于周围性软骨肉瘤生长缓慢，所引起的症状至少在一段时间内不严重，并且由于患者已患骨软骨瘤多年，认为骨软骨瘤是无害，所以在初诊时，周围性软骨肉瘤的体积常很大，且形状怪异。 20病理改变 l 1.肉眼所见 手术切除时的周围性软骨肉瘤一般较大，
14、表面为典型的像花椰菜样的凹凸不平，常有一层薄的纤维性假包膜包裹。 l 在骨软骨瘤转为周围性软骨肉瘤的初期，可见原来薄且不连续的软骨帽变厚（在儿童期，软骨帽的正常厚度可达2cm），所以，在成人期，如果软骨帽的厚度超过12cm时，应疑为恶变。进一步，表面和深层的软骨都趋于圆凸状生长，并呈分叶状，侵入骨软骨瘤的松质骨。最后，这种软骨失去正常透明软骨的特点，成为质软、多液、灰色和半透明的肿瘤软骨。 l 如周围性软骨肉瘤进一步发展，其表面膨胀象花椰菜或蘑菇状，肿瘤软骨向骨软骨瘤基底和宿主骨发展，肿瘤软骨小叶侵入骨软骨瘤的松质骨，最后可达到宿主骨。肿瘤软骨有较强的钙化、骨化倾向，越是深层，这种倾向越强。钙
15、化表现为黄-白色的颗粒状、环状或不规则状的点，质地坚硬，象白垩或砂砾样；骨化表现为增生样的松质骨，或是白色象牙状的骨。 21镜下所见l 周围性软骨肉瘤的恶性度分为三级。 l 级：最常见，约占2/3。有时，在早期可见骨软骨瘤的恶性变过程，但在大多数病例中，肿瘤体积较大，看不到原来的骨软骨瘤。肿瘤有明显且弥漫钙化骨化，并由于坏死，软骨细胞少见，在这些区域，细胞常无恶性特点。在肿瘤的表层和非钙化区域，软骨内有大量的细胞，这些细胞较大，有中度的多形性，常有双核细胞。 l 级：较常见，约占1/3。其钙化骨化的强度和范围较级周围性软骨肉瘤小，在影像学上表现为侵袭性的肿瘤。细胞有一大的核，染色深，大小不一，
16、多形性明显，常见双核。 l 级：较少见。影像学上表现为侵袭性或强侵袭性肿瘤，钙化极少。肿瘤由分化良好的软骨构成，细胞核的多形性明显，染色深，有时有巨大核或怪异核，常见三核或多核。 22辅助检查l X线所见影像典型，一般不会误诊，甚至可在组织学诊断之前作出诊断。 l 基本影像是密度增高不透X线的影像，是由于肿瘤内软骨的钙化、骨化所引起。与中心性软骨肉瘤相比，周围性软骨肉瘤的钙化更常见且更广泛，在许多病例中，这种密度增高的影像几乎遍布整个肿物。因此，在周围性软骨肉瘤中，可看到一骨外肿物，呈模糊分叶状，表面凹凸不平像花椰菜样，密度很高。在肿瘤较厚的区域不引起象牙状的高密度影像，可以看到钙化无一定的结
17、构，呈典型的结节状、点状和环形（相应于软骨样的分叶和周边形成）。肿物表面的钙化较少，至使肿瘤与软组织的界限模糊。 l 在很少见的极早期病例中，周围性软骨肉瘤在影像上仍表现为骨软骨瘤的影像，其恶性演变可通过CT、MRI、大体病理和组织病理而确定，其骨扫描不是在成人期应当的阴性，而是强阳性。 l 当周围性软骨肉瘤位于躯干骨时，很少能观察到原存在的骨软骨瘤痕迹，可能原因是骨软骨瘤较小或不认识。 23治疗措施l 采用广泛性切除。在级周围性软骨肉瘤或交界性肿瘤中，因为其复发率低，且复发的肿瘤仍能治愈，所以在某些区域可采用边缘性切除，常采用保肢手术。禁忌经病变内切除，如打开假包膜、从软骨上撕开假包膜及肿瘤
18、碎裂。 l 在周围性软骨肉瘤的早期，当肿瘤不太大时，可于肿瘤在宿主骨上的基底部进行切除；但在多数情况下，周围性软骨肉瘤的体积较大，包绕其在宿主骨上的起源处，须行肿瘤瘤段切除，瘤段切除适用于四肢、肩胛骨、肋骨及大部分骨盆的周围性软骨肉瘤，极少用于脊柱部位的周围性软骨肉瘤。 l 截肢适用于肿瘤巨大，无法行其它手术的周围性软骨肉瘤，需广泛性切除缘。由于周围性软骨肉瘤常位于肢带处，故常采用髂腹间或肩胛胸廓间离断。 l 放疗或化疗无效，甚至在姑息性治疗中也不采用。 l 在少数的反分化周围性软骨肉瘤中，手术采用广泛性或根治性切除缘，常为离断性手术，可联合应用化疗。 24预后 l 预后取决于周围性软骨肉瘤的
19、恶性分级和广泛性切除的可能性。级周围性软骨肉瘤几乎不转移；级周围性软骨肉瘤可以转移，但在出现症状5年内发生者少见；级周围性软骨肉瘤常发生转移，但早期发生者也少。 l 周围性软骨肉瘤的恶性度较中心性软骨肉瘤低，不仅是因为级周围性软骨肉瘤多，而级周围性软骨肉瘤极少，还因为在相同的组织学等级下，周围性软骨肉瘤的恶性度也较中心性软骨肉瘤低。 l 位于躯干的周围性软骨肉瘤（约占全部病例的多一半），不论其恶性度如何，都可导致死亡，位于肋骨、骨盆、肩胛骨的周围性软骨肉瘤可通过手术切除而治愈，脊椎和骶骨的周围性软骨肉瘤极少能治愈。25软骨来源肿瘤鉴别单发骨软骨瘤多发骨软骨瘤孤立性内生软骨瘤 多发性内生软骨瘤病
20、中心性软骨肉瘤周围性软骨肉瘤分度良性 良性良性 良性恶性 人群大都发生于儿童期、多见于10-20岁、男女 男性多见、有家族遗传性任何年龄无性别区别 多见于男性无遗传现象 成人期 20岁以前少见好发于男性 3070岁之间 男性多，成人期发病，一般见于20岁以后，青春期前无发病。 症状肿块、疼痛、关节交锁骨折 早期肿瘤小常无症状，骨赘 引起疼痛，关节神经功能障碍、肢体畸形局部有疼痛肿胀，症状主要发生于损伤之后 疼痛、肿胀严重畸形、生长障碍、 功能障碍 深部疼痛，不剧烈，非持续性 ，由于侵袭部位不同产生不同症状骨面上的肿块，生长缓慢。肿块被软组织包绕，与软组织无粘连。肿块常为圆或球形，质地硬，如同骨
21、质。 部位多见股骨下端、胫骨上端和肱骨上端 、少见与其他骨和骨骺四肢长管骨的干骺端最多见，对称性发生，下肢多于上肢，下肢以膝关节周围骨骼最多 肢体上的长管状骨和短管状骨指骨、掌骨 多见 类似前者依次为股骨骨盆、肱骨近端、肩胛骨、胫骨近端。余部为少见 与前相似，更好发于骨盆和躯干骨，并且几乎不见于膝关节和肘关节的远端。 26单发骨软骨瘤多发骨软骨瘤孤立性内生软骨瘤多发性内生软骨瘤病中心性软骨肉瘤周围性软骨肉瘤X级指向骨干，远离骨骺 ，与肌肉牵拉方向一致 多骨上有不同大小的骨软骨瘤，与单发骨软骨瘤相似骨干内有一个椭圆形骨疏松阴影，有钙化和骨化病灶 圆形或卵圆形、不规则、结节样低密度阴影 溶骨性病变
22、，边界模糊，偏心性或中心 性生长，泡状或面包屑样外观 ，有或无皮质骨中断 密度增高不透X线的影像，钙化更常见且更广泛 ，呈结节状、点状和环形， CT 无钙化的软骨帽低密度透亮带 ，临近软组织 显影与单发骨软骨瘤相似用于肿瘤内部无明显钙化、骨皮质的完整性不明确或不规则的进一步估价 清楚的显示“扇贝”征、“拱架”征、皮质的穿透、骨膜反应以及钙化点等 恶变体征早期诊断的必备手段、术前确定肿瘤在髓腔内的范围 MRI 能直接显示软骨帽及肿瘤周边的滑囊改变 与单发骨软骨瘤相似显示肿瘤内部的非钙化软骨、病灶范围、骨皮质有无穿破和肿瘤对软组织的侵犯。 显示病变在髓腔内的范围 早期诊断的必备手段、术前确定肿瘤在
23、髓腔内的范围 ECT 恶变部位代谢明显活跃。 活跃期内生软骨瘤同位素摄取量增多 早期诊断的必备手段、术前确定肿瘤在髓腔内的范围 27单发骨软骨瘤多发骨软骨瘤孤立性内生软骨瘤多发性内生软骨瘤病中心性软骨肉瘤周围性软骨肉瘤大体观察宽基型与带蒂型 。三层结构：纤维 层、软骨层、骨质层，继发性滑囊形成 袋状骨皮质， 三层结构：软骨皮质骨、松质骨，有骨膜覆盖肿瘤组织呈蓝白色、坚实或略呈粘液样的透明软骨，可见钙化和骨化软骨 蚕豆大小的玻璃样灰白色、分离或融合的软骨团块，有骨性间隔。骨的外形有明显畸形， 级与软骨瘤 相似，级皮质骨被肿瘤浸润而中断，形成多面体小叶产生变性和坏死 ，有钙沉积现象向阻力低的地方浸
24、润 较大花椰菜样的凹凸不平，常有一层薄的纤维性假包膜包裹。肿瘤软骨质软、多液、灰色和半透明。显微镜检查软骨细胞排列与正常骺软骨相似 软骨细胞分化较好，软骨下有成熟骨小梁 可见软骨属透明软骨，软骨生长活跃、局灶性软骨化生，可见砂粒状钙化物质 软骨的分叶性倾向明显，软骨细胞总是小的，细胞浆色淡，并常呈空泡样，细胞轮廓模糊。细胞核小，呈圆形，着色深。 与孤立性内生软骨瘤基本相似，软骨基质的钙盐浸渗较孤立性内生软骨瘤为少，但软骨细胞较为丰富， 细胞异型性强较大的核；核大小不同，圆形，双核或多核，无有丝分裂相，细胞多，依据细胞分化程度可分为级、级、级28单发骨软骨瘤多发骨软骨瘤孤立性内生软骨瘤多发性内生软骨瘤病中心性软骨肉瘤周围性软骨肉瘤治疗单发不需手术切除，预防软骨肉瘤变，切除整个骨软骨瘤及其包膜 产生症状时切除，视有否症状而定，影响功能 手术切除植骨 无症状，可定期复查观察 ，有症状，可行刮除术 未转移，保肢治疗 。刮除术不适宜。必须达到广泛性或根治性切除。躯干骨手术困难，放疗化疗的疗效非常低。级复发率低可治愈，根据肿瘤生长程度及分化程度进行相应的保肢、截肢、根治术。放疗或化疗无效 。转归软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤，多见于长管状骨内的软骨瘤，短管状骨少见软骨肉瘤成年恶性变的可能性为50%原发性来源于骨内，继发性来源于良性肿瘤或其他骨病。易发生肺转移。预后好好好好不良29
