1、骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折骨伤科副主任医师：陈方庆骨伤科副主任医师：陈方庆关注骨质疏松症 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在 同 样 重 要 位 置 骨质疏松症的流行病学 全球约有全球约有2 2亿女性患有骨质疏松症亿女性患有骨质疏松症- 60-70- 60-70岁之间的女性约岁之间的女性约1/31/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 - 80- 80岁或以上的女性约岁或以上的女性约2/32/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 约有约有30%30%的的5050岁以上的妇女伴有一处或多处椎
2、岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折体骨折 约约1/51/5的的5050岁以上的男性会在余生发生骨质疏岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折松性骨折什么是骨质疏松症？什么是骨质疏松症？什么是骨质疏松（osteoporosis,OP）？骨量减少骨量减少骨组织微结构退化破坏骨组织微结构退化破坏骨骼脆性增加骨骼脆性增加是一种全身代谢性骨病是一种全身代谢性骨病骨折危险骨折危险正常的骨重建过程正常的骨重建过程n骨质疏松分类骨质疏松分类n原发性骨质疏松原发性骨质疏松 绝绝经后骨质疏松症经后骨质疏松症 老年性老年性骨质疏松症骨质疏松症 特特发性骨质疏松症发性骨质疏松症（如孕妇（如孕妇）n继发性骨质疏松继发性骨
3、质疏松, ,继发于其他疾患、药物、失重、制动、废用占占10占占90骨质疏松症主要的危险因素骨质疏松症有哪些临床骨质疏松症有哪些临床表现？表现？骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现l疼痛疼痛: : 腰背疼痛或周身疼痛腰背疼痛或周身疼痛l脊柱变形脊柱变形: : 严重者身高缩短和驼背严重者身高缩短和驼背l脆性骨折脆性骨折: : 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可发生发生Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.1.早期多数无明显的症
4、状n沉默的杀手隐蔽性潜伏性难治性2.骨痛n腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛n夜间痛n与体位关系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某种体位的静息痛骨质疏松症患者发生骨痛的情况58.4%早期无痛，41.6%骨痛3.脊柱变形：身高缩短（3cm），驼背椎体骨折椎体骨折男性：男性：5%女性：女性：16%腕部骨折腕部骨折男性：男性：2.5%女性：女性：16%髋部骨折髋部骨折男性：男性：6%女性：女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）骨质疏松的诊断：骨密度，骨转换，骨折率n临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折 和/或骨密度低下骨密度测量方法骨密度测量方法定量超声法（定量超声法（QUSQU
5、S）n不能直接测量骨矿的含量n不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测n准确性低,误差大骨密度测量方法双能双能X X线骨密度测量（线骨密度测量（DXADXA）n辐射剂量小n精确度高、误差小n骨质疏松诊断的金标准n能够用于早期诊断和治疗监测骨质疏松诊断标准中国人的BMD诊断分类：n骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。n 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SDn 骨量减少：BMD=（-1SD-2.0SD)n骨质疏松：BMD骨峰值-2.0SDn 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.0SD同时,伴有一处或多处脆性骨折nT值用于绝经后妇女
6、和50岁以上的男性的骨密度水平。n对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。骨质疏松症的诊断是根据测量部骨质疏松症的诊断是根据测量部位（腰椎、股骨颈、全髋）骨密位（腰椎、股骨颈、全髋）骨密度度最低最低部位而确立！部位而确立！实验室检查：骨转换指标实验室检查：骨转换指标n骨形成标志物（PINP） PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。n骨吸收的标记物（-CTX） CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。n与骨转化有关的激素：甲状旁腺激素(PTH)、25-羟基维生素D骨标记物测定的意义骨标记物
7、测定的意义n一、监测疗效： 1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然） 2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者n二、可作为提高患者依从性的重要措施之一脆性骨折脆性骨折骨质疏松的最终结局骨质疏松的最终结局和严重后果和严重后果n骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折跌倒）即可发生的骨折n常见骨折部位：常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端脊椎、髋部、前臂远端n世界范围内，女性每世界范围内，女性每3人中，
8、男性每人中，男性每5人中有人中有1人会在人会在50岁岁后发生骨质疏松性骨折后发生骨质疏松性骨折IOF：Osteoporosis in the European Union in 2008:Ten years of progress and ongoing challengesRiggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S骨质疏松性骨折的机制11. National Osteoporosi
9、s Foundation. . Accessed 1 July 2010. 年龄年龄性腺机能减退和性腺机能减退和绝经绝经临床风险因子临床风险因子高骨转换高骨转换峰值骨量不足峰值骨量不足骨丢骨丢失失增加增加跌倒倾向跌倒倾向跌倒跌倒力学力学骨密度骨密度 降低降低骨质量受损骨质量受损跌倒跌倒特殊活动特殊活动骨骼脆性增高骨骼脆性增高过度的骨负载过度的骨负载骨折骨折OSTE-1065521-0000骨质疏松性骨折流行病学椎体骨折椎体骨折最常见的脆性骨折最常见的脆性骨折n中国大陆椎体骨折患病人数：中国大陆椎体骨折患病人数：20062006年：年： 2600 2600万万 （新发椎体骨折（新发椎体骨折180
10、180万）万） 2020 2020年预计将达到年预计将达到36703670万；万；n北京地区基于影像学的流行病北京地区基于影像学的流行病学调查显示椎体骨折患病率：学调查显示椎体骨折患病率： 50 50岁以上妇女为岁以上妇女为15%15% 80 80岁以上妇女岁以上妇女为37%Xu L et.al Vertebral Fractures in Beijing,China: The Beijin Osteoporosis Project. J Bone Miner Res,2000,15:2019-2025IOF，The Asian Audit Epidemiology, costs and bu
11、rden of osteoporosis in Asia 2009中国的脆性骨折发病率将快速增长n预计到2050年，全球50%的髋部骨折将出现在亚洲，且大部分来自于中国。n2002-2006年，年龄调整的髋部骨折发生率在50岁以上女性中上升了58%，而在50岁以上男性中上升了49%。骨质疏松性骨折历程n死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等 25恢复到伤前生活质量 55残留不同程度的功能障碍骨质疏松性骨折后再次骨折风险高 既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增
12、加75倍 Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23. 徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环经皮椎体成形术骨质疏松性骨折治疗原则n单纯做手术是远远不够的！单纯做手术是远远不够的！n同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折！同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折！!抗骨质疏松抗骨质疏松治疗治疗骨质疏松的防治策略骨质疏松的防治策略基础措施钙钙, 维生素维生素 D的充足补充的充足补充调整生活方式调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除烟营养，运动，日晒，戒除烟酒不良嗜好，注意药
13、物使用等酒不良嗜好，注意药物使用等)预防跌倒预防跌倒避免骨折后长期制动避免骨折后长期制动药物干预康复治疗Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.抗骨质疏抗骨质疏松治疗松治疗基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗n高钙饮食n纠正不良生活习惯n运动，n阳光52基础措施基础措施CaCa与与维生素维生素D D的摄入的摄入我国营养学会推荐我国营养学会推荐-元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：n成人200IU/天n老年人400-800IU/天n活性维生素D：不仅能增进肠钙吸收，促进
14、骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性。1 1，2525（OH)OH)2 2D D3 3是维生素是维生素D D代谢产物中对骨和钙代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用，故称为代谢最具有生物学作用，故称为 D D激素激素1,25(OH)2D3（如，盖三淳） 普通维生素D活性维生素D3 1,25(OH)2D31(OH)D3（如，法能）活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1羟化酶25羟化酶1，25（OH)2D3无须肝、肾羟化激活，无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素是活性最高的维生素D D3 3活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物分类及特性分类及特
15、性：n包括1,25双羟D3（骨化三醇）和1羟基D3（-骨化醇）。前者不需肝、肾羟化就有活性效应，故得名活性维生素D。而1羟基D3需经肝脏25羟化酶羟化为1,25双羟D3后再具活性效应。n活性维生素D及其类似物无法改善维生素D缺乏情况，更适合老年肾功能不健全及1羟化酶缺乏的患者。nNOF、NOGG并未推荐活性维生素D作为抗骨质疏松药物安全性关注：安全性关注：长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.55n钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可
16、以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”n“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南基础治疗基础治疗重要但不足够重要但不足够抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗57破骨细胞破骨细胞抑制骨吸收抑制骨吸收成骨细胞成骨细胞促进骨形成促进骨形成药物治疗药物治疗的机理：的机理：58骨质疏松的治疗药物骨质疏松的治疗药物 雌激素（雌激素（HRT） 选择性雌激素受体选择性雌激素受体调节剂（调节剂（SERM） 降钙素降钙素 双膦酸盐（双膦酸盐（BP） 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠利塞膦酸钠 唑来膦酸唑来膦酸 甲状旁腺素甲状旁腺素 (PTH
17、)骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂骨形成促进剂骨质疏松症的药物治疗骨质疏松症的药物治疗药物选择需要考虑的因素适应证适应证疗效（骨折风险降低、疗效（骨折风险降低、BMD提高、提高、BTM稳定）稳定）安全性安全性药物经济学药物经济学特点特点用法及注意事项用法及注意事项临床关注问题：关于联合、序贯用药关于联合、序贯用药关于疗效监测关于疗效监测Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.双膦酸盐（双膦酸盐（BisphosphonatesBisphosphonates）作用机制及特点：作用机制及特点：n焦膦酸盐的稳定类似物
18、，结构特征为含有P-C-P基团n与骨骼的羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面n口服生物利用度低，骨骼半衰期长n广泛用于骨质疏松的预防和治疗安全性关注：安全性关注：1.少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按服药说明书服用，有活 动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反 应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解 热镇痛药对症治疗；3.用药前检查肾功能，肾功能异常的患者，应慎用或酌情减少药物剂量，尤 其是静脉输注的双膦酸盐，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率 35ml/min患者不
19、适用此类药物；Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.4.关于下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，关于下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物；术的患者不建议使用该类药物；5.关于心房颤及非典
20、型性骨折，目前没有大样本的临床关于心房颤及非典型性骨折，目前没有大样本的临床研究表明其发生与双膦酸盐治疗有直接相关性；为了提研究表明其发生与双膦酸盐治疗有直接相关性；为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.双膦酸盐（双膦酸盐（BisphosphonatesBisphosphonates）抗骨质疏松药物疗效证据抗骨质疏松药物疗效证据不同药物降低绝经后骨质疏松骨折风险的证据强度不同药物降低绝经后骨质疏松骨折风险的证据强度药物
21、名称骨折部位椎体非椎体髋部腕部阿仑膦酸伊班膦酸利塞膦酸唑来膦酸证据强度的符号说明：=证据强度不足；=证据强度低；=证据强度中等；=证据强度高Adapt fromCrandall CC, Newberry SJ, Gellad WG et al. Comparative effectiveness of treatment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis - update of a 2007 report. AHRQ comparative effectiveness revi
22、ew no. 53. March 2012降钙素（降钙素（CalcitoninCalcitonin）作用机制：作用机制：n钙调节激素，抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量n可用于缓解疼痛安全性关注：安全性关注：少数患者可由面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.n降钙素的使用应限制在可能的最短时间和最小有效剂量降钙素的使用应限制在可能的最短时间和最小有效剂量n 1 降钙素治疗骨质疏松的获益没有超过肿瘤的风险。鼻喷剂型降钙素唯一的适应症就是治疗骨质疏松，建议降钙素鼻喷剂撤市
23、。 n 2 长期接受降钙素治疗的患者较安慰剂组发生各种类型的肿瘤的比例更高。肿瘤风险增高的程度从0.7%（口服降钙素）到2.4%（鼻喷剂型降钙素）。n 3 任何剂型的降钙素都不用于骨质疏松的治疗，其他适应证和疗程包括：预防突发骨折导致的急性骨量丢失疗程不应超过4周；治疗Pagets病不应超过3个月。EMA并没有为治疗肿瘤所致高钙血症设定短期治疗的时间窗。降钙素的安全性降钙素的安全性增加肿瘤风险增加肿瘤风险雌激素（雌激素（EstrogenEstrogen）作用机制：作用机制：n能抑制骨转换，阻止骨丢失n临床研究表明可以降低骨质疏松性椎体、非n椎体骨折的风险安全性关注：安全性关注：1.有增加子宫内
24、膜癌和乳腺癌的风险2.激素治疗轻度增加血栓风险3.大剂量时会有水钠潴留4.乳腺癌、血栓为使用禁忌症Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.雌激素补充治疗原则雌激素补充治疗原则(1)明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）(2)绝经早期开始用（60岁），收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾
25、病杂志，2011,4（1）：2-17.选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂类类（SERMs）作用机制作用机制：选择性地作用雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发挥不同生物效应。国内上市的雷洛昔芬与骨骼上雌激素受体结合，表现出类雌激素活性，抑制骨吸收，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，不刺激乳腺和子宫。安全性关注安全性关注：总体安全性良好，国外研究轻度增加静脉血栓风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁用。Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.锶盐锶盐（StrontiumStro
26、ntium）作用机制：作用机制：锶的化学结构与钙和镁相似，是人体必需的微量元素之一。雷奈酸锶（Strontium Ranelate）是人工合成的锶盐抗骨质疏松药物。安全性关注：安全性关注：n常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹。n偶有超敏反应的报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。n有高静脉血栓（VTE）风险者，包括既往有VTE病史者，应慎用。Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.锶盐（锶盐（StrontiumStrontium）安全性官方警示）安全性
27、官方警示20122012年年3 3月，月，EMAEMA在发现关于静脉血栓和严重过敏性皮肤反应后，在发现关于静脉血栓和严重过敏性皮肤反应后，对于雷奈酸锶的获益对于雷奈酸锶的获益/ /风险进行了回顾性分析，建议药物禁用风险进行了回顾性分析，建议药物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或长期制动患者；于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或长期制动患者；20132013年年4 4月，月，EMAEMA发布消息，因为严重的心脏风险增加，限制雷奈酸锶发布消息，因为严重的心脏风险增加，限制雷奈酸锶的使用，仅用于治疗骨折高危的绝经后女性严重骨质疏松症以的使用，仅用于治疗骨折高危的绝经后女性严重骨质疏松症以及高危的男
28、性骨质疏松症，限制在心脏疾病或循环疾病患者的及高危的男性骨质疏松症，限制在心脏疾病或循环疾病患者的应用；进一步的随访发现，其风险仍然大于效益，建议停用雷应用；进一步的随访发现，其风险仍然大于效益，建议停用雷奈酸锶。奈酸锶。甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）作用机制：作用机制：是促骨形成药物的代表，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用安全性关注：安全性关注：患者对rhPTH(1-34)治疗总体耐受较好，部分出现头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤风险，因此合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使用。Ad
29、apted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.联合及序贯用药联合及序贯用药l 联合用药 钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用； 不建议同时应用相同作用机制的药物；两种抗吸收药物联合使用指征很少，但是可以考虑对正在使用低剂量雌激素治疗绝经症状或使用雷洛昔芬预防乳腺癌的女性考虑短期应用(1) 同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效 l 序贯用药 尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌 有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.2013 NOF指南总 结n骨质疏松症应明确诊断，寻找继发性骨质疏松因素。n骨质疏松并不可怕，需早期预防，及时治疗、联合用药、缓解症状、提高骨量、预防脆性骨折。n骨质疏松合并骨折，有手术指证者，建议尽早手术治疗，以改善生活质量，预防并发症的发生。n对于骨质疏松的预防，再早也不为早n对于骨质疏松性骨折的治疗，再晚也不为晚生活不只是苟且的活着，还有诗和远方！n陈方庆副主任医师：周三下午，周六上午 门诊四楼骨伤科，（短信）
