1、胫腓骨骨折查房目标每位护士：1.了解胫腓骨的应用解剖2.熟悉胫腓骨骨折的病因和受伤机制3.掌握胫腓骨骨折的临床表现4.熟悉胫腓骨骨折的治疗方法5.掌握胫腓骨骨折术后的功能锻炼查房流程病例介绍 病人存在的护理问题 知识链接 查房小结病史介绍姓名：李勇飞性别：男性年龄：29岁入院时间： 2016-06-12收住骨科民族：汉族婚姻：未婚职业：农民文化程度：高中费用类别：管理 病例介绍病情概要病例介绍病情概要入院诊断：中医诊断：骨折血淤气滞西医诊断：1、左胫骨中下段开放性骨折 2、左内踝骨折 3、软组织擦伤主诉：外伤致左小腿出血、疼痛主诉：外伤致左小腿出血、疼痛2 2小时余小时余病例资料入院查体： T
2、 36.，R 19次/分，BP 130/70mmHg，P 90次/分。神志清，平车推入病房， 双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,左小腿中下段稍有肿胀，局部压痛，无明显畸形，左胫前中下段偏内侧见一约4厘米创口，已经清创缝合，少许渗血，内踝部无明显肿胀，轻压痛，足背动脉可触及,足趾感觉,血供,活动正常.辅助检查:DX片检查提示:左侧胫骨中下段骨折、左侧内踝骨折.病例资料因“外伤致左小腿出血、疼痛外伤致左小腿出血、疼痛2 2小时小时”入院中医护理评估生命体征：生命体征：T 36.，R 19次/分，BP 130/70mmHg，P 90次/分 ，疼痛评分，疼痛评分5 5分。分。BradenBraden评分
3、评分1 17 7分，跌倒评分分，跌倒评分5 5分。分。1 1、望诊：痛苦面容，舌质红，苔薄白。、望诊：痛苦面容，舌质红，苔薄白。2 2、闻诊：无殊、闻诊：无殊3 3、问诊：寒热：无、问诊：寒热：无 汗：正常汗：正常 头：无殊头：无殊 身：无活动不利身：无活动不利 二便：小便色清，大便日行二便：小便色清，大便日行1-21-2次。次。 饮食：平素胃纳一般，无恶心呕吐饮食：平素胃纳一般，无恶心呕吐 听力视力：无殊听力视力：无殊 旧病：无旧病：无 中医护理评估此次病因：无诱因，为单纯外伤病史此次病因：无诱因，为单纯外伤病史 睡眠：夜寐尚安睡眠：夜寐尚安 嗜好：无殊嗜好：无殊4 4、切诊：脉沉涩。腹平软
4、，无压痛、切诊：脉沉涩。腹平软，无压痛中医护理评估 心理社会评估：心理社会评估： 1、神志：清 2、对疾病的了解：有部分了解 3、经济情况：城边农民,有农保支付 4、自理能力：进食、如厕需协助 5、生活起居照顾：家人陪伴照顾 辅助检查治疗经过 入院后治疗予氯诺昔康止痛、卡络磺钠止血、头孢氨苄胶囊抗感染、骨瓜注射液促进骨折愈合等对症支持治疗,左下肢予以高分子夹板外固定.现状现患者左下肢稍肿胀,左下肢高分子夹板外固定，NRS3分，肢端感觉,运动,血供正常。Sub title病人存在的护理问题1、疼痛与骨折有关、疼痛与骨折有关2、焦虑、恐惧与意外受伤、担心预后、焦虑、恐惧与意外受伤、担心预后有关有关
5、 3、躯体移动障碍与肢体疼痛、活动、躯体移动障碍与肢体疼痛、活动受限有关受限有关4、生活自理能力下降、生活自理能力下降5、潜在并发症可能：、潜在并发症可能：小腿骨筋膜室综合小腿骨筋膜室综合症、关节僵硬、神经损伤、感染症、关节僵硬、神经损伤、感染 1、正确评估疼痛的性质 2、卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔。 3、给予心理护理，安慰患者，分散注意力 4、遵医嘱应用止痛药：氯诺昔康疼痛与骨折有关疼痛与骨折有关二、焦虑的护理1、安慰患者，稳定情绪，给予心理护理2、积极配合做好各项治疗护理，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技术取得并病人的信任3、给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心躯
6、体移动障碍与患肢疼痛肢体固定有关1、加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要2、定期协助病人翻身3、指导病人进行患肢股四头肌的功能锻炼潜在并发症：骨筋膜室综合症潜在并发症：骨筋膜室综合症 1、监测生命体征2、观察患肢末梢血运情况、如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被动伸趾时，立即通知主管医生，放低患肢Sub titleSub titleSub titleSub titleSub title病因病因及分病因及分类类1、直接暴力：多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折n2、间接暴力：多见为高处跌下，
7、跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。临床表现表现：胫腓骨骨折时，局部肿胀、疼痛、胫腓骨骨折时，局部肿胀、疼痛、功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵轴叩击痛。易触及常活动、骨擦音、纵轴叩击痛。易触及骨折端，骨折端， 治疗原则是恢复小腿长度、对线和持重功能，优先满足胫骨的复位，1、稳定性骨折 可考虑保守治疗，a无移位的胫腓骨干骨折：可采用石膏或小夹板固定。b 有移位的横形或短斜行骨折：手法复位，石膏或小夹板固定，固定期间均应注意石膏和夹板的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行调整，或重新石膏固定
8、，6-8周可扶拐部分负重行走c 单纯胫骨干骨折：由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6-8周后可扶拐部分负重行走单纯腓骨干骨折：若不伴有上、下胫腓联合损伤，亦不需要特殊治疗。为减少下活动时疼痛，用石膏固定3-4周，治疗2、不稳定性骨折 建议手术治疗，主要方法有a钢板螺钉内固定术：不适合开放性骨折b 髓内钉固定：不适合髓腔太过狭窄的患者。儿童胫骨骨折可使用弹性髓内钉，如Enders针。c 外固定架固定：适合开放性骨折的临时或长期固定。d关于以上3种手术固定方式的优劣尚有争论，建议根据病情及医生经验选择最合适的手术方式。非手术治疗手术治疗术前护理1)心理护理心理护理 大多患者由于对疾
9、病知识的缺乏，担心手大多患者由于对疾病知识的缺乏，担心手术安全，容易出现焦虑，恐惧感，要耐心讲解有关疾病和相关专术安全，容易出现焦虑，恐惧感，要耐心讲解有关疾病和相关专科知识，介绍各种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对科知识，介绍各种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术认识和信心，同时寻求社会支持系统的帮助，让家属多陪伴手术认识和信心，同时寻求社会支持系统的帮助，让家属多陪伴患者，避免情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。患者，避免情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。2)训练患者深呼吸、有效咳嗽、床上大小便的方法，预防坠积性训练患者深呼吸、有效咳嗽、床上大小便的方法，预防坠积性
10、肺炎、尿潴留、便秘等发生。肺炎、尿潴留、便秘等发生。3)制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括股四头肌肌力训练、髌骨的被动活动和足部各关节的活动及拐杖股四头肌肌力训练、髌骨的被动活动和足部各关节的活动及拐杖或助行器的使用方法。或助行器的使用方法。4)根据患者的情况，术前做好各项常规检查，同时做好常规术前根据患者的情况，术前做好各项常规检查，同时做好常规术前准备：备皮、备血、做好皮试。根据医嘱术前半小时使用抗生素。准备：备皮、备血、做好皮试。根据医嘱术前半小时使用抗生素。术后护理1、严密观察病情、严密观察病情 给予心电监护，对患者
11、给予心电监护，对患者T、P、R、SPO2实施严密监测，持续吸氧，术后实施严密监测，持续吸氧，术后24小时内应小时内应严密观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，严密观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。并详细记录，若有异常及时对症处理。2、术后体位、术后体位 术后给予去枕平卧位术后给予去枕平卧位6小时，小时，6小时后小时后予平卧位。抬高患肢予平卧位。抬高患肢2030，保持中立位，垫软，保持中立位，垫软枕，翻身时，避免压迫患肢影响血运。枕，翻身时，避免压迫患肢影响血运。3、患肢观察、患肢观察 患肢绷带包扎，注意观察患肢血运，患肢绷带包扎，注意观察患肢血运，
12、感觉、皮温，足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出感觉、皮温，足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出现异常及时处理。现异常及时处理。 术后护理4、疼痛护理、疼痛护理 一般来讲，术后疼痛较剧一般持续一般来讲，术后疼痛较剧一般持续12天，术后天，术后24小时之后病人就会感觉疼痛明显减小时之后病人就会感觉疼痛明显减轻，在疼痛之前就给予镇痛药止疼效果会更好，但轻，在疼痛之前就给予镇痛药止疼效果会更好，但镇痛药的剂量不可过大，尽管肌注或皮下注射止痛镇痛药的剂量不可过大，尽管肌注或皮下注射止痛药是优点是花费低、使用方便，但副作用多，现比药是优点是花费低、使用方便，但副作用多，现比较常用的是静脉镇痛泵，它副作用相对
13、少，偶见恶较常用的是静脉镇痛泵，它副作用相对少，偶见恶心、呕吐，出现症状后予暂时关闭，缓解后可重新心、呕吐，出现症状后予暂时关闭，缓解后可重新使用。术后使用。术后3天仍疼痛较剧者，注意保持正确、舒适天仍疼痛较剧者，注意保持正确、舒适的体位，避免久卧不适或患肢肿胀而致的胀痛。的体位，避免久卧不适或患肢肿胀而致的胀痛。 饮食护理饮食护理骨折早期（骨折早期（1-21-2周）周）：骨折早期应多喝水、多食用蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤等。由于骨折早期，患部关节仍处於血水肿期，应忌食酸辣、油腻、燥热、骨头汤、肥鸡、的等太过滋补的食物以免引起淤血积滞。 骨折早期因忧思少动，气机郁滞，无力推动，患者常有大便
14、秘结的症状，卧床病人更多见，宜多食含纤维多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。也可适当进食米仁等调理脾胃。骨折中期（骨折中期（2-42-4周）周）：骨折中期可适当的使用高营养价值的食物，适当地补钙、可适当的食用骨头汤、鸡汤、动物肝脏等食物，满足骨痂的生在需要。这个时期如果伤口还有剧痛或者明显红肿，宜局部涂抹药酒消炎、促进微循环和损伤组织的修复骨折后期骨折后期：5 5周以上，周以上，对于后期骨折患者，饮食的建议是因为已经开始骨痂的生长，患者只要继续使用营养价值高的食物即可。这个阶段如果患处还有隐痛，宜每日用中药草进行局部药浴，以消除内部淤积，避免落下类风湿。术后并发症的护理1.警惕小腿骨筋膜
15、室综合症警惕小腿骨筋膜室综合症2、神经损伤、神经损伤3、关节僵硬、关节僵硬警惕小腿骨筋膜室综合症警惕小腿骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。多见前臂掌侧和小腿早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。 1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。 2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指
16、或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高 4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。警惕小腿骨筋膜室综合症警惕小腿骨筋膜室综合症缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”，字： （1）由疼痛（pain）转为无痛。 2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。一旦确诊或怀疑综合症的发生，
17、立即松开所有的外固定物，把一旦确诊或怀疑综合症的发生，立即松开所有的外固定物，把肢体放平，禁止抬高患肢，严禁按摩和热敷，做好手术准备，肢体放平，禁止抬高患肢，严禁按摩和热敷，做好手术准备，行手术切开减压后，保持创面的无菌，防止继发感染，观察创行手术切开减压后，保持创面的无菌，防止继发感染，观察创面的渗液情况保持足够的输液量，注意电解质的变化，加强营面的渗液情况保持足够的输液量，注意电解质的变化，加强营养。养。功能锻炼的原则：早锻炼、晚负重伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习股四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，
18、防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。功能锻炼功能锻炼 伤后36周 指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90度，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后68周 不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能功能锻炼功能锻炼出院指导发现患肢血液循环、感觉、运动异常请及时就医。继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固扶拐下床活动患侧肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节强硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等n4.加强营养，多食动物内脏如心、肝、肾、排骨汤以及新鲜瓜果蔬菜，以促进骨折愈合。Thanks!
