1、多发性骨髓瘤继发肾损害多发性骨髓瘤继发肾损害引发的思考引发的思考 .交流交流 内容内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？血液科医生还想为肾科医生交流什么？多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 定义 是一种骨髓中克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。 特征 为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或本周蛋白质(游离的单克隆性或轻链)过度表达。 流行病学特点 多发性骨髓瘤是血液系统第2位常见恶性肿瘤。占血液肿瘤10%。占恶性肿瘤1%。中国发病率1/106 。 4浆细胞浸润浆细胞浸润骨骼疼痛、骨骼疼痛、病理骨折、病理骨折、贫血、贫血、高钙
2、血症高钙血症、肾功能损伤、肾功能损伤、反复感染、反复感染、高粘滞综合征高粘滞综合征出血出血MM临床表现临床表现M蛋白及免蛋白及免疫缺陷疫缺陷多发性骨髓瘤临床表现/并发症n 临床特征p缺乏特异性临床表现缺乏特异性临床表现n骨痛、病理性骨折：最常见最常见n肾功能受损、肾衰n贫血n血钙水平异常n免疫功能失调，感染n心、脑脏器微循环障碍，心脑血管病变p多学科n 骨科、感染科、呼吸科、内分泌n肾内科、泌尿科、心内科、神经科、消化科多发性骨髓瘤临床表现/并发症MM诊断标准Am J Hematol, 2013, 88(3)：226235.正常血清蛋白电泳图谱白蛋白GammaBetaAlpha-2Alpha-
3、1-+多克隆 Igs单克隆Ig-“蛋白正常异常什么是M蛋白 单克隆浆细胞增殖产生的均一蛋白 “M” M Multiple M Myeloma 多发性骨髓瘤 M Macroglobulinemia 巨球蛋白血症 M Malignant lymphoma恶性淋巴瘤 M Monoclonal Gammapathies 单克隆丙种球蛋白病 电泳曲线：确认确认IgM IgM 型型M M蛋白蛋白血清蛋白免疫固定电泳应用举例 （1）IF在在 区区 发现疑似发现疑似M M蛋白蛋白 结构 多发性骨髓瘤现状晚晚骨折骨折预后差预后差增加负担增加负担感染发生率高感染发生率高肾脏病变不可逆肾脏病变不可逆就诊晚就诊晚2/
4、3 确诊时已达中晚期误诊率高误诊率高1/3 非血液科首诊60%1557例多发性骨髓瘤分析系列系列1, 肾内科肾内科, 244, 15%系列系列1, 心内科心内科, 56, 3%系列系列1, 消化科消化科, 29, 2%系列系列1, 内分泌内分泌, 12, 1%系列系列1, 神经内神经内科科, 23, 1%系列系列1, 其它其它, 309, 19%骨科肾内科血液科感染科心内科消化科内分泌神经内科其它误诊率：误诊率：65.17%重视实验诊断重视实验诊断39.8%15.6%19.8%7.6%15.6%华西医科大学华西医科大学2003-2012年年127例例MM分析分析首发表现主要为骨痛(3859)、
5、乏力(1417)、肾损害(1339)、贫血(630)等首诊科室依次为骨科(2992)、肾科(1654)、血液科(1417)、心血管科(118l)等。全组共误诊114例，误诊率8976，仅13例首诊血液内科者确诊。 - 临床误诊误治杂志，2013年4月，P25多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因 MM缺乏特异性,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病; 发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病; 因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血; 高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导
6、致淀粉样变性,常被误诊为心脑血管疾病;多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因 MM虽是血液科的常见病、多发病,但总体发病率在我国仅有约1/10万,对非血液科医师来说仍为少见病,临床医师对其警惕性不高,认识不够。 接诊医生问诊、体格检查不够详细,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征,易误诊漏诊。 接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。如M蛋白的出现对诊断有意义,但并非所有骨髓瘤患者均出现M蛋白,如IgD、IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M蛋白;MM常有典型的骨骼X线表现,但少数患者无骨骼X线异常;部分患者需要多部位骨穿才
7、能发现异常浆细胞增多,甚至需要骨髓活检才能确诊。肾功能不全50%细胞遗传学异常80%高龄，年龄大于65岁骨质破坏80%多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤 多发性骨髓瘤（MM）的肾功能损伤（RI）1 40%左右肾脏受累 12% - 20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF） 约10%的患者需要血液透析（HD） 定义2：根据Durie-Salmon（DS）分期体系， 肾功能正常血清肌酐水平2分，Hb90g/L及血肌苷5mg/dL,自体干细胞移植也是可行的。 移植后有40%以上的患者肾功能得以逆转，但移植相关死亡率可高达30% MM患者发生患者发生RI的风险因
8、素的风险因素恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ATN）的主要危险因素（1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病（2）消耗（例如，脱水等）（3）高钙血症（4）高尿酸血症（5）反复碘化造影剂（6）非甾体类抗炎药（7）利尿剂（8）氨基糖苷类（9）高粘滞综合征Biomed Res Int. 2014;2014:167125.交流交流 内容内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？血液科医生还想为肾科医生交流什么？血液科医生可与肾科医生血液科医生可与肾科医生进一步交流什么？进一步交流什么？ 贫血的管理 免疫调节治疗 临床成分
9、输血 出凝血状态的管理 细胞治疗技术的应用肾病患者合并出血原因肾病患者合并出血原因血管损伤血小板数量及功能异常凝血机制异常药物的影响血小板异常原因血小板异常原因 原发病直接影响-数量 （HUS、TTP、SLE、DIC、MM） 血液毒素的影响-数量和功能 药物的影响-功能和数量 肝素（HIT）、替洛非斑、氯吡格雷、阿斯匹林纠正血小板异常纠正血小板异常功能异常： 尽可能停药、血小板输注、咖啡酸、酚磺乙胺等数量减少： 血小板输注（HIT、TTP禁忌） 白介素11 重组血小板生成素 咖啡酸片凝血异常纠正凝血异常纠正 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血因子 凝血酶原复合物 抗纤溶（必要时） 临床出血情况的发生常
10、常是多发因素，可能是相互矛盾的，给后续治疗带来极大的困惑。 该如何鉴别？40常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程血液凝固过程- TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复TEG是什么？TEG 5000 血栓弹力图仪原理l 杯体震荡旋转，周期为10秒钟l 杯盖和悬垂丝附着在一起l 血块使杯子和盖耦合在一起l 杯盖的运动就是反应血块的强度l 系统将检测到信息进行分析TEG 反映凝血-纤溶全过程 时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)TEG能够
11、反映除血管内皮因素之外能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程从凝血到纤溶的整个凝血过程.TEG图形甄别凝血功能障碍43正常凝血正常凝血正常凝血正常凝血出血性的（低凝状态）出血性的（低凝状态） 血栓形成性的（高凝状态）血栓形成性的（高凝状态）低凝血因子活性低凝血因子活性 高凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能低血小板功能高血小板功能高血小板功能低凝状态低凝状态（低凝因血子活性（低凝因血子活性和低血小板功能）和低血小板功能）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平高凝状态高凝状态（高凝血因子活性和（高凝血因子活性和高血小板功能）高血小板功能）继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进血栓弹力图能帮我们什么？血栓弹力图能帮我们什么？判断异常环节，指导用药及成分输血判断是否肝素过量判断是否抗血小板药过量指导抗血小板药物的调整干细胞干细胞梦想与现实、基础与临床梦想与现实、基础与临床我们永远是朋友我们的明天更美好我们的病人更满意
