1、股骨颈髓腔内药物注射治疗股骨头股骨颈髓腔内药物注射治疗股骨头缺血性坏死缺血性坏死 第一部分第一部分 概述概述 股骨头坏死的定义 股骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis of Femoral Head，ANFH）是骨科一种常见且难治性疾病。可由多种疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供应，进而造成股骨头的坏死。 美国骨科医师协会（American Academy of Orthpaedic Surgeous,AAOS）的定义是：一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变引起股骨头塌陷和功能障碍的疾患。 正常股骨头的解剖特点正常股骨头的解剖特点 股骨头是一封闭的骨间隔，内含丰富的脂
2、肪组织、静脉窦和造血细胞，正常股骨头内可见大量的无弯矩或小弯矩的拱结构及与胶原纤维排列基本相同的不同层次排列的矿柱;根据力学原理，股骨头的结构特点，可以使其承载高负荷而不发生塌陷。股骨头的血供 股骨头的血液供应主要依靠关节囊由旋股内侧、外侧动脉组成的动脉环上发出的颈升动脉。按颈升动脉与股骨颈位置的关系，将其分为前、后、内侧、外侧四群，前群由旋股外侧动脉发出，其余三群由旋股内侧动脉发出。 外侧颈升动脉分出25支股骨头髓外侧动脉，紧贴股骨颈外侧于滑膜被盖下至股骨头颈交界处穿入股骨头，供应股骨头外上血运的65%80%，是营养股骨头最重要的血管。1、关节囊的小动脉、关节囊的小动脉 2、圆韧带的小动脉、
3、圆韧带的小动脉 3、股骨干滋养动脉升、股骨干滋养动脉升支支第二部分第二部分 病因病理病因病理中医对本病的认识中医对本病的认识 祖国医学典籍中无股骨头缺血性坏死这一病名的直接记载 。但在素问萎论篇 中有“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”的记载。灵枢.刺节真邪曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内箸，寒胜其势，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”病因病机：（一）气滞血瘀（二）肝肾亏虚（三）湿热痰火（四）肝火留筋西医对股骨头缺血性坏死的认识骨内压增高学说骨内压增高学说脂类代谢紊乱学说脂类代谢紊乱学说血流变学异常，血管内凝血学说血流变学异常，血管内凝血学说骨
4、质疏松及累积性应力学说骨质疏松及累积性应力学说二次碰撞学说二次碰撞学说 骨内压增高学说骨内压增高学说 骨内血管外压力增加骨内血管外压力增加, , 压闭骨内薄壁小静脉压闭骨内薄壁小静脉、窦状隙及毛细血管、窦状隙及毛细血管, ,导致外周阻力增加导致外周阻力增加, ,骨内静骨内静脉瘀滞脉瘀滞, ,股骨头内血流量减少股骨头内血流量减少. .当压力达到一定水当压力达到一定水平平, ,即超过平均动脉压时即超过平均动脉压时, ,将引起股骨头进行性缺将引起股骨头进行性缺血坏死。血坏死。 脂类代谢紊乱学说脂类代谢紊乱学说 脂类代谢异常脂类代谢异常( (高脂血症、骨髓基质细胞成脂高脂血症、骨髓基质细胞成脂分化分化
5、) )等因素等因素, ,导致股骨头微循环血栓或脂肪栓子导致股骨头微循环血栓或脂肪栓子栓塞栓塞, ,骨髓基质细胞成脂分化、脂肪细胞增殖肥大骨髓基质细胞成脂分化、脂肪细胞增殖肥大, ,同时由于微循环受阻可引起股骨头内高压同时由于微循环受阻可引起股骨头内高压, ,两者两者相互作用进一步影响股骨头血供相互作用进一步影响股骨头血供, ,最终发生缺血性最终发生缺血性坏死。坏死。 血流变学异常，血管内凝血学说血流变学异常，血管内凝血学说 微血管中的血流量与血液黏度成反比微血管中的血流量与血液黏度成反比, ,当血当血液黏度升高时微循环灌注量将下降液黏度升高时微循环灌注量将下降. .骨血流量与血骨血流量与血液黏
6、度有密切关系。黏度增高的血液易于滞缓液黏度有密切关系。黏度增高的血液易于滞缓, ,引引起微血栓和局部凝血、缺血起微血栓和局部凝血、缺血, ,形成恶性循环形成恶性循环, ,最终最终导致股骨头缺血坏死。导致股骨头缺血坏死。 骨质疏松及累积性应力学说骨质疏松及累积性应力学说 累积性细胞应力学说认为激素导致骨质疏松累积性细胞应力学说认为激素导致骨质疏松, ,易因轻微压力而发生细微骨折易因轻微压力而发生细微骨折, ,受累骨由于细微受累骨由于细微损伤的累积损伤的累积, ,对机械抗力下降对机械抗力下降, ,从而出现塌陷从而出现塌陷. .在压在压缩区出现骨髓细胞和毛细血管被压缩缩区出现骨髓细胞和毛细血管被压缩
7、, ,引起血供减引起血供减少少, ,最终导致股骨头缺血性坏死。最终导致股骨头缺血性坏死。 二次碰撞学说二次碰撞学说 股骨头缺血性坏死是遗传易感因素和危险因股骨头缺血性坏死是遗传易感因素和危险因素综合作用的结果，其机制可能是长期一个或多素综合作用的结果，其机制可能是长期一个或多个危险因素作用引起机体相关基因突变，血液处个危险因素作用引起机体相关基因突变，血液处于高凝状态，此时若受到一外界因素的作用后，于高凝状态，此时若受到一外界因素的作用后，很容易发生血管内凝血阻断股骨头血供而发生股很容易发生血管内凝血阻断股骨头血供而发生股骨头缺血坏死骨头缺血坏死 。 第三部分第三部分 股骨头缺血性坏死的诊断股
8、骨头缺血性坏死的诊断诊断标准l髋关节疼痛，可呈现持续性或间歇性，疼痛可向膝关节放射。多有髋部外伤史、激素使用史或酗酒史。l行走及登楼梯困难，呈跛行，多为进行性加重。l髋关节功能障碍，以内旋、外旋及外展受限为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛。患肢“4”字试验阳性。lX线片可见股骨头部分密度改变，中后期可见股骨头塌陷，CT和MRI可明确病变范围和早期发现软骨下骨折。国家中医药管理局国家中医药管理局19941994年发布的年发布的中医病症诊断疗效标准中医病症诊断疗效标准 诊断标准 日本厚生省骨坏死研究会日本厚生省骨坏死研究会(JIC) (JIC) 和和MontMont提出的诊断标准，制定的诊断
9、标准提出的诊断标准，制定的诊断标准: :1 1临床症状、体征和病史以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴临床症状、体征和病史以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。史、酗酒史以及潜水员等职业史。2. MRI2. MRI的的T1WI T1WI 显示带状低信号或显示带状低信号或T2WI T2WI 显示双线征。显示双线征。3. X3. X线片改变常见硬化、囊变及新月征等表象。线片改变常见硬化、囊变及新月征等表象。4 4CTCT扫描改变
10、硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。扫描改变硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。5. 5. 核素骨扫描初期呈灌注缺损核素骨扫描初期呈灌注缺损( (冷区冷区) )；坏死修复期示热区中有冷区即；坏死修复期示热区中有冷区即“面包面包圈样圈样”改变。改变。6 6骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,50%,且累及邻近多根骨小梁，骨髓且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。坏死。 专家建议专家建议: : 符合两条或两条以上标准即可确诊。除符合两条或两条以上标准即可确诊。除1 1外，外，2 2、3 3、4 4、6 6 中符中符合一条即可诊断。合一条即可诊断。 一、
11、改良的Ficat分级法影像学分期 分级 表 现 X 线征象 A B 无尚未发现头变平或死骨过渡期塌陷骨关节病尚无X线表现弥散性疏松、硬化或囊性变头变平，新月征头变形，死骨，关节间隙正常头扁平，塌陷，关节间隙变窄影像学分期国际骨循环协会（Association Research Circulation Osseus,ARCO）分期标准： 0期期 骨活检结果显示有缺血坏死，其他检查正常。 期期 骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 -A 病变范围小于股骨头的15%。 -B 病变范围占股骨头的15-30%。 -C 病变范围大于股骨头的30%。 期期 X线片异常：股
12、骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀疏。X线检查及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 -A 病变范围小于股骨头的15%。 -B 病变范围占股骨头的15-30%。 -C 病变范围大于股骨头的30%。 期期 X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。 -A 病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2。 -B 病变范围占股骨头的15-30%或股骨头塌陷2-4。 -C 病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4。 期期 X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边缘骨赘形成。 股骨头坏死目前尚无一种彻底有
13、效的根治手段，因此必须重视各种可能引起股骨头坏死的高危因素，积极预防，一旦发病应早期诊断，并采取相应措施延缓或阻碍病变的进一步发展。治疗方案的选择 非手术治疗 一期、二期、三期A型 手术治疗 三期B型、C型、四期非手术治疗的原则 早期诊断、早期治疗 因病施治、局部治疗 戒除病源、避免劳损 减少负重、适当锻炼股骨头坏死的治疗共识：塌陷前期积极共识：塌陷前期积极的的“保髋保髋”治疗是治疗是非常必要的！非常必要的！保守治疗保守治疗微创介入治疗微创介入治疗手术治疗手术治疗髓腔内注射髓腔内注射药物髓腔内注射 根据中医理论及股骨头缺血性坏死的特点，根据中医理论及股骨头缺血性坏死的特点，将中西药制剂缓慢注入
14、骨髓腔内，药物的有效将中西药制剂缓慢注入骨髓腔内，药物的有效成分通过腔内脉管系统直接作用于坏死区域，成分通过腔内脉管系统直接作用于坏死区域，起到改善股骨头微循环，促进新骨再生以及降起到改善股骨头微循环，促进新骨再生以及降低骨内压力而达到修复坏死骨组织及镇痛的目低骨内压力而达到修复坏死骨组织及镇痛的目的。的。髓腔内注射 患者仰卧位，选取患髋大转子周围为进针点，局部常规消毒，2%利多卡因局部麻醉。髓腔内注射 局麻满意后，用18号带针芯穿刺针于选好的进针点进针，待有落空感后，针尖到达股骨颈基底部髓腔，再进针约0.5cm，确保穿刺针进入髓腔内。髓腔内注射 抽出针芯，回抽出髓腔血液520ml,然后经穿刺
15、针将丹参酮A磺酸钠注射液2ml和骨肽注射液4ml注入髓腔，注射完毕拔出穿刺针，消毒进针点并纱布覆盖。髓腔内注射 髓内注射每周一次，4周为一个疗程。休息2个月后再行下一疗程，共治疗三个疗程（共9个月）。药理作用 丹参酮A磺酸钠注射液药理作用 丹参丹参丹参酮丹参酮A 丹参酮丹参酮A磺酸钠磺酸钠磺化磺化 改善血管平滑肌的功能和状态改善血管平滑肌的功能和状态 ，抗血栓，抑制凝血过程，促进抗血栓，抑制凝血过程，促进纤维蛋白溶解，改善微循环，纤维蛋白溶解，改善微循环，使外周血流加速，促进侧支循使外周血流加速，促进侧支循环的建立的作用。环的建立的作用。祛瘀止痛祛瘀止痛活血通经活血通经药理作用 骨肽注射液的药理作用 生生物物多多肽肽调节骨代谢，刺激成调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进骨细胞增殖，促进新骨形成。新骨形成。 调节钙磷代谢，调节钙磷代谢，增加骨钙沉积。增加骨钙沉积。作用机制 髓腔内注射的作用机制 髓腔内穿刺髓腔内穿刺回抽出髓腔血液回抽出髓腔血液双重减压双重减压髓腔内用药髓腔内用药局部血药浓度高局部血药浓度高药物作用靶点更集中药物作用靶点更集中不易引起全身不良反应不易引起全身不良反应功能锻炼
