1、慢性肾脏病矿物及骨病慢性肾脏病矿物及骨病(Chronic kidney disease-mineral and bone disorders, CKD-MBD)-继发性甲状旁腺功能亢进概述和特点继发性甲状旁腺功能亢进概述和特点CKD-MBD的概念的概念-慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症：慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症： 矿物（矿物（CaCa、P P）、）、VitDVitD和甲状旁腺激素（和甲状旁腺激素（PTHPTH）代谢紊乱代谢紊乱 骨代谢异常（肾性骨病或骨营养不良）骨代谢异常（肾性骨病或骨营养不良） 骨骼外（血管或软组织）钙化。骨骼外（血管或软组织）钙化。肾性骨营养不良的分类肾
2、性骨营养不良的分类 高运转骨病高运转骨病（high turnover bone disease） 纤维性骨炎纤维性骨炎（osteitis fibrosa） 低运转骨病低运转骨病（low turnover bone disease） 骨软化骨软化（osteomalacia） 无力性骨病无力性骨病（adynamic bone disease，ABD） 铝相关骨病铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病混合性骨病（mixed bone disease）SHPT的概念的概念 PTHPTH的合成和分泌异常增加的合成和分泌异常增加 可伴有甲状旁腺的增生可伴有甲
3、状旁腺的增生 其所致的骨病称为纤维性骨炎。其所致的骨病称为纤维性骨炎。SHPT的发病率的发病率 GFR80ml/min GFR80ml/min 12%12% GFR60ml/min 32%GFR150-200pg/mlPTH150-200pg/ml，诊断纤维性骨炎时，敏感性为诊断纤维性骨炎时，敏感性为93%93%，特异性为特异性为77%77% PTH60pg/mlPTH200pg/ml，同时同时Ca10.0mg/dl时，诊断高运转骨病，时，诊断高运转骨病， 敏感性为敏感性为85%85%，特异性可达，特异性可达100%100%； PTH200pg/ml，诊断无力性骨病时，诊断无力性骨病时， 敏感
4、性为敏感性为100%100%，特异性为，特异性为79%79%； PTH预测骨组织形态改变在未暴露于铝环境人群中较好预测骨组织形态改变在未暴露于铝环境人群中较好SHPTSHPT的治疗措施的治疗措施 纠正高磷血症纠正高磷血症 纠正低钙血症纠正低钙血症 活性维生素活性维生素D D的应用的应用 拟钙剂的使用拟钙剂的使用 手术治疗手术治疗SHPTSHPT治疗的目标治疗的目标 维持较理想的维持较理想的PTHPTH水平水平-PTH-PTH水平达标水平达标 维持较理想的维持较理想的CaCa、P P 、VitDVitD水平水平 治疗骨病治疗骨病 减少骨骼外钙化的发生减少骨骼外钙化的发生 降低心血管发病率和死亡率
5、降低心血管发病率和死亡率PTHPTH目标值设置的依据目标值设置的依据 PTHPTH过高，可引起纤维囊性骨炎；过高，可引起纤维囊性骨炎； 可发生三发性甲旁亢；可发生三发性甲旁亢； 增加心血管及全因死亡的风险增加心血管及全因死亡的风险 PTHPTH过低，可引起无力性骨病或骨软化；过低，可引起无力性骨病或骨软化； 更易发生高钙血症及血管钙化；更易发生高钙血症及血管钙化； 增加心血管及全因死亡的风险增加心血管及全因死亡的风险2003 K/DOQI指南关于指南关于iPTHiPTH、CaCa、P P和和CaCaP P的目标值的目标值CKD GFR CKD GFR iPTH iPTH Ca P Ca Ca
6、P CaP PStage (ml/min) (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mgStage (ml/min) (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2 2/dl/dl2 2) ) 3 30-59 35-70 3 30-59 35-70 正常正常 2.7-4.6 55 2.7-4.6 55 4 15-29 70-110 4 15-29 70-110 正常正常 2.7-4.6 55 2.7-4.6 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 or dialysis or di
7、alysis 2009 KDIGO指南关于指南关于CaCa、P P和和iPTHiPTH的目标值的目标值CKDCKD分期分期 3-5 5D 3-5 5D Ca Ca 参考值范围参考值范围 参考值范围参考值范围 P P 参考值范围参考值范围 接近参考值接近参考值 PTHPTH 如超过正常值高限，如超过正常值高限， 正常值高限的正常值高限的2-92-9倍倍 评估评估CaCa、P P 、VitDVitD状况状况 Conversion Factors of Metric Units to SI Units Test Metric Unit Conversion Factor SI Units Ca mg
8、/dl 0.25 mmol/l P mg/dl 0.3229 mmol/l CaP mg2/dl2 0.0807 mmol2/l2 PTH pg/ml 0.106 pmol/l 1,25(HO)2D pg/ml 2.6 pmol/l 25-(HO)D ng/ml 2.496 nmol/lNOTE: Metric Units x Conversion Factor = SI Units K/DOQI K/DOQI与与KDIGOKDIGO相关指标目标值的比较相关指标目标值的比较 2003 K/DOQI 2009 KDIGO 2003 K/DOQI 2009 KDIGO Ca Ca （mmol/Lm
9、mol/L） 2.10-2.37 2.10-2.37 参考值范围参考值范围 P P （mmol/Lmmol/L） 1.10-1.80 1.10-1.80 接近参考值接近参考值 PTHPTH（pg/mLpg/mL） 150-300 150-300 正常值高限的正常值高限的2-92-9倍倍 25HOD25HOD （ng/mL) ng/mL) 未提及未提及 30100 30100 PTHPTH目标值变迁的理由（目标值变迁的理由（） 2003 K/DOQI PTH2003 K/DOQI PTH目标值的确立，是于目标值的确立，是于1980s1980s后期后期-1990s-1990s早早期用期用Alleg
10、ro Intact PTH assayAllegro Intact PTH assay（第二代）测定（第二代）测定PTHPTH浓度，浓度，并比较并比较PTHPTH水平与透析患者骨活检资料所得水平与透析患者骨活检资料所得 但是此后发现，当但是此后发现，当PTHPTH值在值在100500 pg/mL100500 pg/mL时，各种类型时，各种类型的骨运转都可出现，通过干预改变的骨运转都可出现，通过干预改变PTHPTH水平，并未使患者水平，并未使患者受益受益 而且有研究发现，当而且有研究发现，当PTHPTH水平高于水平高于400600 pg/mL400600 pg/mL时，才时，才与死亡率相关与死亡
11、率相关PTHPTH目标值变迁的理由（目标值变迁的理由（） 因此，若参照因此，若参照Allegro Intact PTH assayAllegro Intact PTH assay商家所提供的正商家所提供的正常值高限常值高限65pg/mL65pg/mL， KDIGO KDIGO将将K/DOQI PTH K/DOQI PTH 目标范围目标范围 (150300 pg/mL)(150300 pg/mL)扩展至扩展至130585 pg/mL130585 pg/mL 但是，由于考虑到不同单位测定但是，由于考虑到不同单位测定PTHPTH的变异性大，的变异性大，KDIGOKDIGO没没有象有象K/DOQIK/
12、DOQI那样将所测定的绝对值作为那样将所测定的绝对值作为PTHPTH的目标范围，的目标范围，而是使用了正常值高限的倍数而是使用了正常值高限的倍数 PTHPTH的动态变化比其单次测定值更为重要的动态变化比其单次测定值更为重要PTHPTH目标值变迁的理由（目标值变迁的理由（）- -影响影响PTHPTH参考值测定的因素参考值测定的因素 不同方法不同方法 不同商家提供的试剂盒不同商家提供的试剂盒 参考人群参考人群Vit DVit D状况差异状况差异 参考人群的其他情况：年龄、种族、参考人群的其他情况：年龄、种族、GFRGFR水平、水平、CaCa的摄入、的摄入、BMIBMI等等PTH的测定方法的演变PT
13、H的测定方法PTH水平与死亡率的关系(n=40538)PTH水平与死亡率的关系(n=58058)减少磷潴留减少磷潴留 限制饮食中磷的摄入（限制饮食中磷的摄入（800-9800-900 00 mg/dmg/d） - -时机：时机：GFR30-40 ml/min GFR7.0 mg/dl P7.0 mg/dl 时使用时使用 使用一般不超过使用一般不超过4-64-6周。周。磷结合剂的应用（磷结合剂的应用（） 1980-90s1980-90s 钙盐：碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙钙盐：碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙 剂量剂量( (元素钙元素钙): 1.5g, ): 9.5mg/dlCa9.5mg/dl时时 3
14、.6g, Ca9.5mg/dl3.6g, Ca11.0mg/dlCa11.0mg/dl）发生率高，）发生率高，22%-50%22%-50%。磷结合剂的应用（磷结合剂的应用（） 阳离子聚合物：阳离子聚合物：RenaGelRenaGel（Sevelamer Sevelamer ） 非含钙和铝的肠道磷结合剂非含钙和铝的肠道磷结合剂 高钙血症发生率低，约高钙血症发生率低，约5% 5% 降低降低LDL-CLDL-C，升高，升高HDL-CHDL-C 其它：碳酸镧、碳酸镁其它：碳酸镧、碳酸镁司维拉姆司维拉姆 ( () ) 盐酸司维拉姆（盐酸司维拉姆（sevelamer hydrochloridesevela
15、mer hydrochloride），），碳酸司维拉姆碳酸司维拉姆（sevelamer carbonatesevelamer carbonate） 唯一口服后不被吸收的不含钙不含铝的磷结合剂，几乎唯一口服后不被吸收的不含钙不含铝的磷结合剂，几乎100 %100 %以粪便排以粪便排泄。泄。 一种阳离子聚合物，携带多个胺基，可在小肠内质子化而带正电荷，一种阳离子聚合物，携带多个胺基，可在小肠内质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键与小肠中的磷酸根结合，然后从肠道排出。通过离子交换和氢键与小肠中的磷酸根结合，然后从肠道排出。 不仅能有效地控制血清磷水平，还可以改善血脂异常，降低冠状动脉不仅能有效地控制
16、血清磷水平，还可以改善血脂异常，降低冠状动脉和主动脉钙化的发生率。和主动脉钙化的发生率。 司维拉姆司维拉姆 ( () ) 司维拉姆的初始剂量：司维拉姆的初始剂量： 血磷血磷5.5-7.5mg/dl时，时，800mg 3次次/日；日； 血磷血磷7.5-9.0mg/dl时，时，1200-1600mg 3次次/日；日； 血磷血磷9.0mg/dl时，时，1600mg 3次次/日。日。司维拉姆司维拉姆 ( () ) 可围绕血磷目标值（如可围绕血磷目标值（如3.5-5.5 3.5-5.5 mg/dlmg/dl）调整该药剂量：调整该药剂量： 血磷血磷5.5 mg/dl，增加剂量增加剂量400-800mg/次
17、；次； 血磷血磷3.5-5.5 3.5-5.5 mg/dlmg/dl，剂量不变；剂量不变； 血磷血磷3.5mg/dl，减少该药剂量减少该药剂量400-800mg/次。次。 有人报告，每日最大剂量盐酸司维拉姆可用至有人报告，每日最大剂量盐酸司维拉姆可用至13g，而碳而碳酸司维拉姆可用至酸司维拉姆可用至14g。司维拉姆司维拉姆 ( () ) 不良反应：不良反应：胃肠道反应，如恶心、腹泻、胃肠胀气和消胃肠道反应，如恶心、腹泻、胃肠胀气和消 化不良等，发生率明显高于钙盐。化不良等，发生率明显高于钙盐。 碳酸司维拉姆明显少于盐酸司维拉姆。碳酸司维拉姆明显少于盐酸司维拉姆。 盐酸司维拉姆酸可能轻度降低血碳
18、酸氢盐浓度，加重盐酸司维拉姆酸可能轻度降低血碳酸氢盐浓度，加重 CKD患者酸中毒，导致骨骼中的钙磷释放。患者酸中毒，导致骨骼中的钙磷释放。 而碳酸司维拉姆则既可降磷，又不会加重酸中毒，且无而碳酸司维拉姆则既可降磷，又不会加重酸中毒，且无 需监测血清氯和碳酸氢根水平。需监测血清氯和碳酸氢根水平。透析模式的调整透析模式的调整 常规血液透析（小时次，次周，常规血液透析（小时次，次周，Qb 200-300ml/min，Qd 500ml/min） 清除约清除约900mg/次；次； 常规血液透析滤过常规血液透析滤过 清除约清除约1030-1700mg/次；次； 短时每日透析（短时每日透析（1.5-2.5小
19、时次，小时次，6-7次周，次周，Qb 450ml/min，Qd 500ml/min ） 缓慢夜间透析缓慢夜间透析（6-8小时次，小时次，6-7次周，次周，Qb 150-300ml/min，Qd 300ml/min ）可以更有效的清除磷酸盐，治疗可以更有效的清除磷酸盐，治疗5个月后可以停用磷结个月后可以停用磷结合剂合剂活性维生素活性维生素D D制剂的应用制剂的应用 最常用者：最常用者：1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3 、1(OH)D1(OH)D3 3 -1(OH)D-1(OH)D3 3主要经肝脏主要经肝脏25-25-羟化酶的作用转化为羟化酶的作用转化为 1,25( 1,25(O
20、H)OH)2 2D D3 3而起作用而起作用 作用：作用： 增加肠道增加肠道CaCa、P P的吸收；的吸收； 抑制抑制PTHPTH的合成与分泌；的合成与分泌； 抑制骨的吸收和促进骨的矿化。抑制骨的吸收和促进骨的矿化。 用于：用于：CKDCKD高运转骨病和顽固性低钙血症高运转骨病和顽固性低钙血症小剂量活性维生素小剂量活性维生素D D 1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3 0.25-1.0g qd0.25-1.0g qd；1(OH)D1(OH)D3 3 0.25-1.5g qd0.25-1.5g qd； 此法用于治疗继发性甲旁亢（此法用于治疗继发性甲旁亢（SHPTSHPT）及肾性骨病
21、已有数十年及肾性骨病已有数十年 对轻中度对轻中度SHPTSHPT有一定疗效有一定疗效, ,并可增加骨质及骨密度而治疗肾性并可增加骨质及骨密度而治疗肾性骨病骨病 但对某些严重但对某些严重SHPTSHPT及严重纤维性骨炎或骨软化来说及严重纤维性骨炎或骨软化来说, ,长期服用长期服用1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3, , 常由于发生高钙血症而不得不减量或停用常由于发生高钙血症而不得不减量或停用, ,因因而难以获得满意的疗效。而难以获得满意的疗效。大剂量大剂量1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3冲击疗法冲击疗法1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3 2.0-
22、4.0 2.0-4.0 g 2-3g 2-3次次/ /周周 popo1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 2.0-4.0 2.0-4.0 g 2-3g 2-3次次/ /周周 iviv优点：迅速达到血优点：迅速达到血1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3峰值浓度峰值浓度; ;疗效更快、更好；疗效更快、更好；高钙、高磷血症发生率更低；高钙、高磷血症发生率更低； 对部分严重或顽固性对部分严重或顽固性SHPTSHPT仍然有效仍然有效K/DOQIK/DOQI慢性肾病临床实践指南推荐的慢性肾病临床实践指南推荐的1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3用法用法 1,25(
23、 1,25(OH)OH)2 2D D3 3 iPTH Ca P Ca iPTH Ca P CaP P 静脉静脉 口服口服 ( (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mgpg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2 2/dl/dl2 2) ) (g/ (g/次次,3/,3/w) (g/w) (g/次次,3/,3/w w) )0.5-1.5 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 550.5-1.5 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 551.0-3.0 1.0-4.0 600-1000 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1.0-4.0 600-100
24、0 9.5 5.5 1000 10.0 5.5 1000 10.0 5.5 300 pg/mlPTH 300 pg/ml时开始应用。时开始应用。甲状旁腺局部注射甲状旁腺局部注射1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3 适应症适应症腺体直径腺体直径11cm cm 或体积或体积0.50.5cmcm3 3，PTHPTH水平难以控制，水平难以控制，1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3冲击治疗常有抵抗冲击治疗常有抵抗 方法方法超声引导下超声引导下局部局部1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3溶液溶液(1(1g/ml)g/ml)，3 3次次/ /周周( (非透析日非透析
25、日) )；注射的溶液量为增注射的溶液量为增 生腺体容积的生腺体容积的7070% %-90%-90%2 2周后继以周后继以1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3口服冲击治疗。口服冲击治疗。甲状旁腺局部注射甲状旁腺局部注射1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3 优点优点抑制抑制PTHPTH合成和分泌的作用更强合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低高钙高磷血症的发生率更低 不足不足有一定创伤性有一定创伤性局部注射局部注射1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3的剂量及疗程的剂量及疗程 ? ?甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术 指征指征合并顽固性高钙血症；合
26、并顽固性高钙血症； PTHPTH水平严重升高伴难以控制的瘙痒；水平严重升高伴难以控制的瘙痒； 明显的软组织钙化明显的软组织钙化( (尤其是心血管钙尤其是心血管钙化、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者化、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者) )； 缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者。缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者。甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术 术后宜注意术后宜注意低钙血症低钙血症, ,宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活性维生素性维生素D D3 3治疗；治疗； 低磷血症低磷血症(3.0(3.0mg/dl),mg/dl),宜停用磷结剂；宜停用磷结剂；甲状旁腺功能减低甲状旁腺功能减低, ,可能与手术切除甲状旁腺组织可能与手术切除甲状旁腺组织过多或甲状旁腺全切除有关过多或甲状旁腺全切除有关, ,较少见；较少见；甲旁亢复发甲旁亢复发, ,较多见较多见, ,可能与手术余留的甲状旁腺可能与手术余留的甲状旁腺组织增生有关组织增生有关, ,需予活性需予活性D D3 3治疗或再次手术治疗治疗或再次手术治疗
