1、发生在2004年的故事 患患 者者 男性，男性，60岁，发作性胸痛，胸闷岁，发作性胸痛，胸闷8年，再发年，再发4天入院天入院 ECG 窦性心律，窦性心律，陈旧性前壁陈旧性前壁，高侧壁心梗高侧壁心梗 冠脉造影冠脉造影 左主干左主干99%狭窄，右冠狭窄，右冠70%狭窄狭窄 心脏超声心脏超声 EF 17% 手术手术 全麻下全麻下 IABP+CABG+室壁瘤切除术室壁瘤切除术病 例 一 术后第术后第2天天 拔除气管导管，治疗措施：拔除气管导管，治疗措施：抗凝抗凝、扩冠、降压等、扩冠、降压等 术后第术后第5天天 出现意识错乱，第出现意识错乱，第7天好转天好转 术后第术后第6天天 出现出现肺部感染肺部感染
2、，并出现，并出现右足背动脉右足背动脉无搏动无搏动，皮温，皮温低低，足趾，足趾紫绀紫绀 建议建议 急诊行急诊行右下肢动脉取栓术右下肢动脉取栓术病 例 一 该手术采用何种麻醉方法 ?病 例 一 神经阻滞椎管内麻醉全麻局部麻醉入室时神清入室时神清HR117，BP106/55，SPO2 99%局部局部麻醉麻醉患者疼痛难忍患者疼痛难忍咪达唑仑：咪达唑仑：1mg+1mg芬太尼：芬太尼： 0.05mg+0.05mg突发突发室速、室颤室速、室颤经抢救后恢复神清经抢救后恢复神清病 例 一 发生在今天的故事 患者：女性，患者：女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术髓内钉固定术 右下
3、肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网 胸部胸部CT：轻度肺挫伤：轻度肺挫伤 血气分析：血气分析：PaO2 56mmHg 头颅头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节区多发腔梗：两侧额顶叶、侧脑室、基底节区多发腔梗 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体。液体。EF：42病 例 二 ?麻醉医生的选择神经阻滞椎管内麻醉全麻 高龄髋部骨折患者手术麻醉 -腰丛、骶丛阻滞上海交通大学附属第六人民医院麻
4、醉科W. Jiang高龄患者髋部骨折内固定手术棘手问题！心肺功心肺功能不全能不全合并症合并症抗凝抗凝治疗治疗各器官各器官功能功能 内内 容容1髋部神经分布2髋部骨折类型3髋部骨折发生率4髋部骨折死亡率及影响因素5麻醉技术可否降低死亡率？6各种神经阻滞麻醉方案7本科室麻醉方案髋部皮肤神经分布髋关节神经分布 腰 丛 骶丛解剖髋部骨折类型及手术方式股骨颈骨折股骨颈骨折股骨粗隆间股骨粗隆间骨折骨折股骨粗隆下股骨粗隆下骨折骨折手术方式手术方式空心钉内固定空心钉内固定髓内钉内固定髓内钉内固定钢板内固定钢板内固定外固定支架外固定支架全髋关节置换全髋关节置换双极头置换双极头置换股骨头骨折股骨头骨折髋部骨折发生
5、率-美国 髋部骨折发生率-意大利 髋部骨折发生率-中国髋部骨折死亡率-瑞典 髋部骨折死亡率英国髋部骨折死亡率及影响因素麻醉技术可否降低死亡率？ 神经阻滞麻醉方法-髋部骨折 神经阻滞麻醉方法-髋部骨折 神经阻滞麻醉方法-髋部骨折 神经阻滞麻醉方法-髋部骨折 上海六院麻醉科-髋部骨折麻醉处理缓解病人紧张焦虑产生遗忘减少麻醉药用量和强化麻醉效果较少影响血流动力学及呼吸 最少的干扰患者循环、呼吸 尽量降低患者的应激水平 良好的术后镇痛，早期活动TCI&CPNB麻醉方案CPNB术前30分钟行超声/神经刺激引导下腰骶丛神经阻滞（0.5% 罗哌卡因罗哌卡因: 40ml） 术前5分钟， 给予PROP TCI靶
6、控输注（1.5g/ml） 心电、血压、PETCO2、BIS 根据BIS值和血压、心率，调节TCI输注速度，维持BIS值在6570之间TCI监测调控髋部骨折患者髋部骨折患者-超声下腰丛阻滞髋部骨折患者-超声下骶丛阻滞髋部骨折患者-术中 丙泊酚 TCI病 例 三 患者：男，患者：男，92岁，右股骨粗隆间骨折岁，右股骨粗隆间骨折 EKG：ST-T改变；心超：改变；心超：EF 64% 血气分析：血气分析：pH 7.38；PaO2 88.5 mmHg；PaCO2 40mmHg 胸片：慢支、肺气肿胸片：慢支、肺气肿 入院第二天：慢支急性发作，咳嗽、咳痰较多入院第二天：慢支急性发作，咳嗽、咳痰较多 要求要求
7、尽早尽早手术手术 麻醉方案麻醉方案 采用超声引导下采用超声引导下腰丛腰丛+骶丛阻滞骶丛阻滞 麻醉效果满意，术后痊愈出院麻醉效果满意，术后痊愈出院病 例 四患者：男性，患者：男性，99岁岁 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 髓内钉内固定术髓内钉内固定术麻醉方案麻醉方案 超声引导下超声引导下腰骶丛阻滞腰骶丛阻滞 + TCI 效果满意，术后痊愈出院效果满意，术后痊愈出院 病 例 五患者：女性，患者：女性，102岁岁 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 髓内钉内固定术髓内钉内固定术麻醉方案麻醉方案 超声引导下超声引导下腰骶腰骶 丛阻滞丛阻滞 + TCI 效果满意，术后效果满意，术后痊愈出院痊愈出院 病 例 六
8、患者患者:女，女，81岁，左股骨粗隆间骨折岁，左股骨粗隆间骨折 既往既往: 高血压病史高血压病史 胸片胸片: 两肺散在感染；两肺散在感染；CT:支气管炎；支气管炎；EKG : ST-T改变改变 血气分析血气分析 pH, 7.49；PaO2, 45.38 mmHg； PaCO2 , 42.3 mmHg Hb: 97g/l, Hct: 29.9%, 麻醉方案麻醉方案 超声超声/神经电刺激双引导下神经电刺激双引导下 腰骶丛阻滞腰骶丛阻滞 + TCI 麻醉效果满意，术后痊愈出院麻醉效果满意，术后痊愈出院15.40%12.50%13.50%25.60%25.00%25.20%7.10%9.40%8.70
9、%14.30%12.50%13.40%0%5%10%15%20%25%30%051015202530男女总数男女总数三个月总死亡数一年总死亡数2011年全麻死亡数2012年TCI+CPNB死亡数2011年全麻死亡率2012年TCI+CPNB死亡率人数死亡率8 80 0岁以上老人髋部骨折术采用岁以上老人髋部骨折术采用TCI+CPNBTCI+CPNB的死亡率低于全麻的死亡率低于全麻2011年数据年数据 年龄年龄:86.363.01 最小最小80岁岁 最大最大97岁岁 ASA: 2.590.402012年数据年数据 年龄年龄:87.832.08 最小最小81岁岁 最大最大102岁岁 ASA: 2.5
10、40.41 其他病例患者：男，患者：男，70岁，车祸致左胫骨平台、胫骨中段骨折，右额骨骨折，岁，车祸致左胫骨平台、胫骨中段骨折，右额骨骨折，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血既往病史：慢支、肺气肿；装有心脏永久性起搏器既往病史：慢支、肺气肿；装有心脏永久性起搏器体格检查：神志稍萎，极度消瘦体格检查：神志稍萎，极度消瘦心超：左室大、左室收缩功能减退，心超：左室大、左室收缩功能减退，EF 52% EKG: ST-T改变改变血气分析：血气分析：pH，7.42；PaO2,76.2 mmHg；PaCO2,46.02 mmHgHb ： 89 g/l； Hct ： 28.5% 麻醉方案：麻醉方案： 超声引导下超声引导下股神经股神经+坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞 麻醉效果满意，术后痊愈出院麻醉效果满意，术后痊愈出院糖尿病大血管病变-股动脉中下段闭塞 男性，男性，89岁岁 血糖：血糖：11mmol/L 股动脉中下段闭塞致足坏死股动脉中下段闭塞致足坏死 接受大腿截肢手术接受大腿截肢手术病态肥胖 体重250斤
